胡安霞，闫娟娟

(山西中医药大学，山西 晋中 710061)

山西省医务人员对分级诊疗认知、态度及影响因素分析

胡安霞，闫娟娟

(山西中医药大学，山西 晋中 710061)

目的了解山西省医护人员对于分级诊疗的认知、态度及影响因素，为有力推进分级诊疗提供科学参考依据。方法采用问卷调查，对太原市六城区共340名医护人员(其中基层医疗机构128人，市级及以上医疗机构212人)进行问卷调查。结果对于国家及山西省分级诊疗相关制度的认知调查中，了解的医务人员占79.70%。基层医疗机构医护人员和市级及以上医疗机构医护人员对分级诊疗的支持率分别为61.31%和49.53%，logistic多因素回归结果显示：工作能力、工作环境以及工作负荷是影响医务人员对分级诊疗态度的重要因素。结论医护人员对于分级诊疗相关制度的关注及认同度需要得到进一步加强，通过宣传培训，创新机制，积极推进医联体模式，加深不同级别医疗机构之间的合作才能不断推进分级诊疗。

医务人员；分级诊疗；认知；态度；影响因素；山西

2009 年国务院公布实施的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络，引导一般诊疗下沉到基层，逐步实现社区首诊、分级诊疗和双向转诊，进一步完善医疗服务体系[1]。2015年《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》指出，分级诊疗制度是合理配置卫生资源，促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，深化我国医药卫生体制的重要内容，以强基层为重点完善分级诊疗服务体系。截至2013年底，山西省共有各级各类卫生机构12,040个(不包括村卫生室)，其中医院1219个，社区卫生服务中心(站)814个，乡镇卫生院1665个，村卫生室6664个[2]。而分级诊疗制度的构建是一个复杂的系统工程，不仅是就医流程的从低到高，更是卫生资源的整合，保障动力及机制的再造，只有在卫生服务的经济可持续、服务的平等可及性、服务的质量以及医师和病人的自主权和满意度四个互相矛盾的目标之间取得较好平衡，才可能建立一个有效的分级诊疗体系。

目前山西省通过医联体模式、家庭医生签约服务制度、城乡医院对口支援、按病种分级诊疗等方式在分级诊疗的实现路径上进行了一些有益探索，初步形成了分级诊疗的格局。2016年山西省基层医疗卫生机构诊疗量增加了12.5%，占全省总量的59.9%；而全省三级医院则呈现“两降一升”的变化趋势，即：总入院人数同比下降了0.7%、病床使用率降低了5.44%，手术人次增加了11.6%，分级诊疗制度建设的正面引导作用已经显现。医务人员是卫生服务提供系统的主体，其对分级诊疗的认知及态度对分级诊疗制度构建及推进具有重大影响。本文抽取太原市部分医院医务人员进行相关问卷调查，了解其对分级诊疗的认知及态度，以期对分级诊疗制度的进一步实施完善提供建议。

1 调查对象及方法

1.1 调查对象

采用多级随机抽样，抽取山西省太原市7家三甲医院，3家二级医院，20家社区卫生服务中心(站)共340名医护人员为调查对象，发放问卷345份，回收有效问卷340份，有效回收率为98.6%。

1.2 调查方法

采用自行设计的结构式问卷，由本校信息系统与信息管理专业20名培训合格的学生深入太原各医院及社区询问医护人员并现场填写问卷。调查内容包括：(1)医护人员基本信息情况：包含性别、年龄、工龄、学历、职称、职务、工作地点等；(2)分级诊疗模式实施情况：包含对分级诊疗模式的知晓率、支持率、影响因素，不同医疗机构之间的转诊率，双向转诊制度的建立情况等；(3)医护人员对自身执业环境(工作环境、接诊量、薪资待遇、职业发展前景)的满意程度。

1.3 分析方法

采用Epidata 3.1建立数据库，录入数据，运用Stata 14.0进行统计分析。

2 结果

分别对基层医疗机构及市级及以上医疗机构医务人员进行了问卷调查，有效调查总计340人、其中乡镇卫生院/社区卫生服务站(中心)128人、市级医疗机构212人，调查内容包括医务人员基本情况、日常诊疗情况及工作满意度情况。

2.1 基本情况

基层医疗机构共调查128人，其中男性61人(47.66%)，女性67人(52.34%)；平均年龄38.53岁，最小年龄24岁，最大年龄63岁；大专及大学学历人数最多(87.5%)，没有研究生及以上学历；初级职称人数最多(58.59%)，高级职称人数最少(3.13%)；工作年限方面，35.16%的医护人员工作年限在5～10年，平均工作年限为(11.25±4.35)年。

市级及以上医疗机构中，被调查人员的男女人数分别为99人(46.70%)、113人(53.3.%)，平均年龄33.82岁，最大年龄70岁，最小年龄23岁；学历方面，大学学历占45.75%，研究生及以上学历人数为75人(35.38%)(见表1)。

2.2 医务人员对分级诊疗的认知

340名医务人员，对于国家及山西省分级诊疗相关制度的认知调查中，了解医联体的医务人员占79.70%，三级医院、二级医院和社区卫生服务中心对于医联体不了解的占比分别是29.52%、11.21%、20.31%，三级医院不了解的占比最高，这可能与目前城市医联体开展力度有关。对医务人员认知情况进行χ2检验并以Fisher精确概率法校正，结果显示：3类层次医院的医务人员认知情况差异有统计学意义(χ2=12.72P=0.028)，见表2。

表1 医护人员基本情况

表2 不同级别医疗机构医务人员对医联体认知情况比较

在“您认为为何很多患者不愿到基层医疗机构就诊”这一问题的调查中，基层医务人员认为最重要的3个原因依次为：对医疗技术水平不放心(67.45%)、设备不够先进(35.6%)、附近有二、三级医疗机构(48%)；市级及以上医疗机构医务人员认为最重要的3个原因依次为：对医疗技术水平不放心(75.25%)、设备不够先进(28%)、基层医疗机构药品种类太少(28%)。

针对“您认为双向转诊运行状况如何”的调查显示，三级医院、二级医院和社区卫生服务中心医生中认为双向转诊运行状况很好的比例分别为15.62%、22.83%和7.54%(Plt;0.001)。

当医护人员被问及“对转诊的具体内容和标准的了解程度”，社区医生中85 名(66.40%)选择“十分清楚或比较清楚”，医院医生中只有 47 名(22.16%)选择“十分清楚”或“比较清楚”，经统计检验，社区卫生服务中心医护人员相对于医院医护人员对转诊具体内容和标准更了解(Plt;0.001)。

2.3 对加入医联体、强制基层首诊的态度及影响因素

组建医联体以来，基层医疗机构医务人员中65.52%的人认为通过上级医疗机构的培训提高了个人专业能力，74.21%的人员认为基层医疗机构增加了转诊病人量，67.52%的人员非常愿意加入医联体。而三级医疗机构调查中发现，35.23%的医务人员比较反对加入医联体，原因是增加了工作负担。

对于强制性基层首诊的态度调查中，基层医疗机构医务人员非常赞同58人(45.31%)、比较赞同16人(12.5%)、无所谓 35人(27.34%)、比较反对11人(8.60%)、非常反对 5 人(6.70%)。赞同组显著高于反对组，差异有统计学意义(χ2=55.52，Plt;0.05)。市级及以上医疗机构医务人员非常赞同 62 人(29.25%)、比较赞同43人(20.28%)、无所谓53人(25%)，比较反对36 人(16.98%)，非常反对18人(8.49%)，差异有统计学意义(χ2=18.31，Plt;0.05)。

从医务人员对分级诊疗态度的logistic回归分析结果显示，工作能力每降低一个等级，支持分级诊疗优势变为原来的0.4536倍，P值为0.0235，具有统计学意义。工作量每降低一个等级，支持分级诊疗的优势变为原来的1.8520倍。工作环境每增加一个等级，支持分级诊疗的优势变为原来的3.3785 倍(见表3)。

表3 医务人员对分级诊疗认知的影响因素logistic回归分析

3 讨论

3.1 不同级别医疗机构医护人员对分级诊疗的认知水平差异较大

调查发现基层医疗机构医务人员对分级诊疗持赞同态度比例占61.31%，而市级及以上医疗机构医务人员这一比例为49.53%。随着国家推行分级诊疗的力度不断加大，作为医疗服务提供者的医护人员对分级诊疗的意义认识有所提升，医护人员是实施分级诊疗的关键角色，但一定程度上医护人员站在自身工作量角度来考虑分级诊疗的意义，并没有从更深刻的资源优化配置角度去思考。程苏华等人在对北京某医联体医护人员调查中发现，三级医疗机构医务人员显著排斥去基层医疗机构工作，其更愿意“部分时间”前往基层医疗机构[3]。

3.2 医护人员对强制性基层首诊认同程度高

调查中发现社区及医院医护人员认同基层医疗机构首诊的比例较高，非常赞同或比较赞同的比例为52.64%。患者有良好的基层首诊依从性，前提是建立比较完善的基层医疗服务体系，更为重要的是提高基层医疗机构的医疗技术水平，这是强制性首诊的前提，如果社区医疗水平不能满足人民群众的就医需求，强制性首诊会导致卫生资源的浪费，引发群众的不满[4]。患者就诊自由与否会极大影响到患者的就医满意度，在推进分级诊疗过程中要充分考虑患者的切身利益才能保证改革的推进[5]。

调查中发现，医护人员认为分级诊疗的困难主要是患者对基层医疗技术水平不放心，基层医疗机构及市级医疗机构医务人员对此有一致的认识，可以通过加强对基层医务人员的培训，优质医疗资源下沉等方式提升医疗水平，赢得患者的信赖，引用信息技术，完善远程诊疗系统，联网电子病历，完善双向转诊的信息对接，优化转诊流程，循序渐进地实现分级诊疗。

3.3 分级诊疗的实施缺乏有效激励机制

新医改以后基层医疗服务人员的薪酬待遇较改革前有了很大提升，后期逐渐出现平均主义“大锅饭”现象，个人收入与工作量之间几乎没有关系，做与不做，做多做少差别不大造成基层医务人员工作动力不足[6]，大医院为了维持运营和发展必须依靠海量的门诊量，不得不治疗一些常见病、多发病和简单病[7]。基层医疗机构和医院都缺乏相应的激励机制，在国家医改工作的进程中需要结合分级诊疗工作完善医生的绩效考核制度、人事薪酬制度。

4 建议

4.1 加强宣传引导，不断加深医护人员对分级诊疗的认知水平

对医护人员加强国家分级诊疗相关制度政策的培训，特别是从新医改宏观政策角度进行教育和培训。医护人员是实施分级诊疗模式的关键角色，了解熟悉我国整体医疗制度是基本的职业要求。医护人员是分级诊疗模式实施过程中的关键枢纽，决定患者的转诊，加强相关培训，加深医护人员对分级诊疗的理解，使得医护人员明确具体的转诊程序、标准等，能够切实引导患者合理有序就诊。

4.2 理顺基层与医院之间的风险分担及利益分配机制

医疗机构之间缺乏明确可操作的转诊标准和流程，虽然我国各地进行了积极探索，但是目前还处于初级阶段[8]。可利用签订转诊协议，完善相关制度规范协调分诊医疗机构的利益分配问题，并继续积极组建医疗联合体，推动优质医疗资源下沉，实现各类医疗资源有效整合。

4.3 探索家庭医生首诊，改革医保支付引导分级诊疗

2017年国家卫生计生委要求，以省(区、市)为单位要在85%以上的地市实行家庭医生签约服务，将医疗卫生服务责任落实到医生个人是我国医疗卫生发展的方向。让家庭医生成为居民健康的守护人，为居民全程提供健康管理，可以试点探索部分人群实行家庭医生首诊制度。在此基础上社区实行按人头付费，激励医生无病时积极预防，小病时积极治疗，大病时及时转诊，实行总额预付制引导医院积极与社区加强合作。

4.4 进一步加强基层医疗力量

强基层仍然是实现分级诊疗的关键路径，城市基层医疗机构也同样存在缺乏人才、技术力量薄弱、必要的医疗器械短缺的问题。不断深入开展医联体相关工作，提高医务人员对医联体相关制度的了解及参与度，通过培训讲座等多种形式提高医务人员对医联体的关注与认可。医务人员对目前工作状态满意度较低，不满意原因主要为薪资待遇、职业发展前途和受尊重程度[9]。增强医务人员参与医联体的动力与积极性。捋顺利益分配格局，才能让大医院转变思想，从分派帮扶忙于应付转变为把主动帮扶作为己任，医联体内检验、影像、病理资源下沉共享，定期听取医务人员的意见，收集相关需求信息，针对性地开展培训内容，提升医务人员的满意度。真正实现了符合国情的基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗目标。目前山西省在医联体建设方面，主要采用医院托管模式，在城市与县域内建立在对口支援的基础上，将实现“多对多”的联合形式。但是医联体建设方面还存在不少问题，例如行政条块分割、医联体独立性问题，医师多点执业、医疗利益分配等问题。在医联体建设方面，要更好地促进医联体内部上下联动，避免医联体产生“虹吸现象”。

[1]中共中央国务院.中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[J].司法业务文选，2009，(15)：3-18.

[2]山西省统计局，国家统计局山西调查总队.山西统计年鉴-2014[EB/OL].(2015-09-22).http：//www.stats-sx.gov.cn/tjsj/tjnj/nj2014/html/njcx.htm.

[3]程苏华，杨 照，孙 玮.北京某医联体医患双方对分级诊疗模式认知的调查研究[J].医院管理论坛，2017，(3)：19-22.

[4]黄 岩，张 莹，柏 雪，等.东莞市社会基本医疗保险制度社区首诊SWOT 分析[J].中国初级卫生保健，2012，26(2)：11-13.

[5]杜 平.中小城市分级诊疗制度实证研究[D].上海：上海交通大学，2014.

[6]邢春利.从社区角度分析医联体模式下分级诊疗的实施现状[D].北京：北京中医药大学，2016.

[7]LING R E，LIU F，LU XQ，et al.Emerging Issues in Public Health：A Perspective on China’s Healthcare System[J].Public Health，2011，125(1)：9-14.

[8]马继龙，陆 方，陈 雯，等.医生对分级诊疗制度的认知及评价[J].中国卫生质量管理，2016，23(5)：99-101.

[9]鲁 超，姬芳勤，汪卓赟，等.安徽省医务人员对医联体建设及认知情况研究[J].中国医院管理，2016，(11)：42-45.

本文编辑：闫云丽)

Analysisoncognition，attitudeandinfluencefactorsofmedicalstaffstohierarchicaldiagnosistreatmentinShanxiprovince

HU An-xia，YAN Juan-juan

(ShanxiUniversityOfChineseTraditionalMedicine，JinzhongShanxi710061，China)

ObjectiveTo know cognition，attitude and influence factors of medical staffs to hierarchical diagnosis treatment in Shanxi province so as to provide scientific reference basis for advancing hierarchical diagnosis treatment.MethodsIt surveyed 340 medical staffs(128 staffs were from primary health care institutions，212 were from municipal or above medical institutions)by questionnaire survey in 6 districts of Taiyuan.ResultsIn the investigation of cognition of national and provincial hierarchical diagnosis treatment system，79.70% staffs understood.Approve rate of primary health care institutions’ staffs and municipal or above medical institutions’ staffs was 61.31% and 49.53% respectively.Logistic multi-factor regression result showed that competence，working condition and workload were the important influence factors of medical staffs to hierarchical diagnosis treatment.ConclusionsThe attention and attitude of medical staffs to hierarchical diagnosis treatment need to be strengthened further.Through propaganda and training，innovative mechanisms，actively promote medical conjoined mode，deepen the cooperation in different level medical institutions，so as to promote hierarchical diagnosis treatment.

Shanxi province，medical staffs，hierarchical diagnosis treatment，cognition，attitude，influence factors

2017- 08- 25

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.11.002

山西省中医药管理局课题：山西省卫生筹资公平性研究(2016ZYYC26)；山西省科技厅软科学课题：基于公益性视角的山西省县级公立医院改革绩效评价研究(2016042011-2)

胡安霞(1986-)，女，山西长治人，硕士，讲师，主要从事卫生经济与卫生政策方面的研究。

R192；R197.1

A

1003-2800(2017)11-0006-04