吴 晶 朱 玄 邱晓禹

（1天津大学药物科学与技术学院 天津 300072；2天津市社会保险基金管理中心 天津 300072）

医疗保险按病种付费的国际借鉴

吴 晶1朱 玄1邱晓禹2

（1天津大学药物科学与技术学院 天津 300072；2天津市社会保险基金管理中心 天津 300072）

目前，国际上已有许多国家和地区实施了按病种付费制度，且基本都采用DRGs付费方式。而我国目前还处在单病种付费的试行阶段，各地病种付费的制度设计都较为简单，不利于按病种付费制度的长远推行。本文系统总结美国、德国、中国台湾医疗保险按病种付费的费用测算与支付方法，深入分析这三个地区在正常/异常病例界定，以及正常/异常病例的费用测算和支付标准制定方面的实际做法，为完善我国按病种付费的制度设计，促进按病种付费制度的高效运行提供借鉴。

按病种付费；费用测算；支付标准；正常/异常病例；支付方式改革

在医疗保险支付方式中，按病种付费与传统的按项目付费相比，在缩短患者住院时间、控制医疗费用过快增长、提高医疗资源使用效率、减轻患者负担等方面作用显著[1-2]。按病种付费主要有两种形式，即单病种付费和疾病诊断相关组（Diagnosis-related-groups，DRGs）付费。其中，单病种付费是指将诊断明确、无并发症和合并症、治疗方式单一的疾病，按病种确定付费标准，向医疗机构付费的方式，属于病种付费的初级形式。而DRGs付费，则是指根据疾病的主要诊断组别和治疗方式，结合参保病人的年龄、性别、有无并发症和合并症等情况，将疾病分为若干组，并对每一组确定一个付费标准，向医疗机构付费的方式，是较为完善和科学的病种付费形式。……