张 斌

作者单位：锦州市中心医院 麻醉科 121000

老年腹腔镜胆囊切除术中双管喉罩通气的应用分析

张 斌

作者单位：锦州市中心医院 麻醉科 121000

目的研究分析老年高血压患者腹腔镜胆囊切除术中双管喉罩通气的效果。方法纳入86例拟行腹腔镜胆囊切除术患者作为研究对象，按随机数字表法均分为对照组(n=43例)和研究组(n=43例)。对照组患者采用气管插管通气，研究组患者采用双管喉罩通气，对比观察两组患者麻醉诱导前(T1)、诱导后插管前(T2)、置入喉罩/插管后(T3)、置入喉罩/插管后3分钟(T4)、喉罩/拔管移出前(T5)、喉罩/插管移出后3分钟(T6)的呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、气道峰压(Ppeak)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)及不良反应。结果两组各时间点PETCO2和Ppeak对比无统计学差异(P>0.05)，研究组置入喉罩/插管后、喉罩/插管移出后3分钟的HR和MAP明显低于对照组，且有统计学差异(P<0.05)，对照组置入喉罩/插管后、喉罩/插管移出后3分钟的HR和MAP与麻醉诱导前对比升高明显，且有统计学差异(P<0.05)，研究组置入喉罩/插管后的HR和MAP与麻醉诱导前对比略有升高，但无统计学差异(P>0.05)，研究组拔管时间、苏醒时间均明显短于对照组，且有统计学差异(P<0.05)，对照组患者术后不良反应发生率明显高于研究组，且有统计学差异(P<0.05)。结论老年高血压患者行腹腔镜胆囊切除术时采用双管喉罩通气效果满意，血流动力学稳定，并发症少，苏醒快，是老年合并高血压患者较理想的麻醉方式。

老年 高血压 腹腔镜胆囊切除术 双管喉罩 通气效果 血流动力学

腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy , LC)作为治疗胆囊疾病的主要手术方法随着微创外科的发展，其应用越来越广泛，其具有遗留疤痕小、住院时间短、术后恢复快、腹腔局部及全身干扰小、痛苦轻、创伤小等优点[1]。老年高血压患者行腹腔镜胆囊切除术中的CO2气腹手术风险增加，剧烈影响患者的循环系统，因此麻醉成功率与选用血流动力学影响轻、应激反应小的麻醉方式至关重要[2]。本研究对拟行腹腔镜胆囊切除术的老年合并高血压患者采用双管喉罩通气法，取得满意的麻醉效果，现报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2015年2月共86例拟行腹腔镜手术胆囊切除术的患者作为研究对象。所有患者均符合《中国高血压防治指南》诊断标准[3]，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。入院后均进行胸片、B超、心电图、血型、肝肾功能、心肺功能等相关检查，确定患者对手术耐受及适合手术治疗。将其按数字表法随机分为两组，即对照组(n=43例)和研究组(n=43例)。对照组患者中女性30例，男性13例，平均年龄为69.3±6.7岁，平均体重65.9±5.6kg，其中有胆囊息肉7例，慢性胆囊炎12例，胆囊结石24例；高血压病史9.4±2.1年， ASAⅢ级3例， ASAⅡ级15例， ASAⅠ级25例；研究组患者中女性26例，男性17例，平均年龄为71.8±6.4岁，平均体重66.7±5.9kg。其中研究组患者中有胆囊息肉6例，慢性胆囊炎15例，胆囊结石22例；高血压病史9.6±1.9年， ASAⅢ级4例， ASAⅡ级17例， ASAⅠ级22例。两组患者男女比例、年龄、体重、疾病类型、高血压病史及高血压分级等对比无统计学差异(P>0.05)，具有可比性。所有患者无过度肥胖，无药物过敏史，术前均使用血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗药等抗高血压药物降压至正常范围。术前30分钟肌注东莨菪碱0.3mg，阿托品0.5mg或鲁米娜0.1g。

1.2 麻醉方法 所有患者生命体征平稳，术前了解有无乙醇过敏史，常规检查心电图、血糖、肝肾功能、凝血时间、血常规等，均签署手术知情同意书。术前30分钟肌注0.5mg阿托品，进入手术室后均建立静脉通道，连续监测呼气末二氧化碳分压(PETCO2)、脉搏血氧饱和度(SPO2)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)。均静脉注入维库溴铵0.6mg/kg,芬太尼2～4μg/kg,丙泊酚2.0mg/kg,咪达唑仑1～2mg，地塞米松10mg进行麻醉诱导。所有患者气腹时间均为15～50分钟，CO2气腹维持8～12mmHg腹内压。术毕停用麻醉药，冲洗腹腔后关腹，同时给予拮抗肌松药阿托品0.5mg和新斯的明1mg，等待患者血流动力学稳定、肌力恢复良好、恢复自主呼吸、神志清醒，清除气管、口腔内分泌物，拔出气管导管或双管喉罩，送回病房。

1.2.1 研究组：根据体型及体重选用双管喉罩3号或4号(其中3号喉罩适用于30～50kg，4号喉罩适用于50～70kg，5号喉罩适用于70～90kg)，待呼吸停止神志消失、下颌松弛后盲探至咽底部有阻力感为止置入喉罩，注10～20ml空气入气囊，接麻醉机行控制通气(IPPV)，呼吸频率设为12次/分钟，潮气量设为8～10ml/kg。观察喉罩封闭压机PetCO2波形，0.2μg/(kg·分钟)瑞芬太尼和70μg/(kg·分钟)丙泊酚持续微量泵注维持麻醉效果，根据情况追加不同量维库溴铵和芬太尼，维持肌松选用0.4mg/kg罗库溴铵。根据患者不同情况调整麻醉药量及速度。

1.2.2 对照组：根据性别选用不同型号气管导管(其中女性适用于7.0cm，男性适用于7.5cm)，待呼吸停止甚至消失后插入气管插管，接麻醉机机械通气，呼吸频率、潮气量同研究组。维持麻醉选用异氟烷吸入，维持肌松选用0.4mg/kg罗库溴铵。根据患者不同情况调整麻醉药量及速度。

1.3 观察指标 监测记录麻醉诱导前(T1)、诱导后插管前(T2)、置入喉罩/插管后(T3)、置入喉罩/插管后3分钟(T4)、喉罩/拔管移出前(T5)、喉罩/插管移出后3分钟(T6)的呼气末二氧化碳分压(PetCO2)、气道峰压(Ppeak)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)，术毕拔出喉罩或气管导管时出现的不良反应。

1.4 统计学方法 应用SPSS for windows 17.0进行统计分析，计量资料分析采用t检验，计数资料分析采用χ2检验，P<0.05视为有统计学差异。

2.结果

2.1 两组患者各时间点PETCO2与Ppeak对比

2.1.1 两组患者各时间点PETCO2对比:两组各时间点PETCO2对比无统计学差异(P>0.05)，具体见表1。

2.1.2 两组患者各时间点Ppeak对比：两组各时间点Ppeak对比无统计学差异(P>0.05)，具体见表2。

表1 两组患者各时间点PETCO2对比(cmH2O)

表2 两组患者各时间点Ppeak对比(mmHg)

2.2 两组患者各时间点HR、MAP对比

2.2.1 两组患者各时间点HR对比：研究组T3与T6时间点的HR明显低于对照组，且有统计学差异(P<0.05)，对照组T3与T6的HR与T1时间点对比升高明显，且有统计学差异(P<0.05)，研究组T3的HR与T0时间点对比略有升高，但无统计学差异(P>0.05)，具体见表3。

表3 两组患者各时间点HR对比(bpm)

2.2.2 两组患者各时间点MAP对比：研究组T3与T6时间点的MAP明显低于对照组，且有统计学差异(P<0.05)，对照组T3与T6的MAP与T1时间点对比升高明显，且有统计学差异(P<0.05)，研究组T3的MAP与T0时间点对比略有升高，但无统计学差异(P>0.05)，具体见表4。

2.3 两组患者拔管时间、苏醒时间对比 研究组拔管时间、苏醒时间均明显短于对照组，且有统计学差异(P<0.05)，具体见表5。

表4 两组患者各时间点MAP对比(mmHg)

表5 两组患者拔管时间、苏醒时间对比

2.4 两组拔管后不良反应对比 对照组患者术后咽喉不适3例，拔出后呛咳5例，苏醒期躁动3例，不良反应发生率为25.58%，研究组患者术后咽喉不适1例，苏醒期躁动1例，不良反应发生率为4.7%，两组比较差异有显著性意义(χ2=7.34，P<0.05)。

3.讨论

老年患者随着年龄的增加合并症也越来越多，如糖尿病、高血压等慢性疾病，围手术期易发生肺部感染、心血管意外等并发症，因此手术麻醉时保持良好的通气和稳定的血流动力学关系密切[4]。气管插管时气管导管、喉镜刺激呼吸道黏膜、声门，引起心律失常、心率增快、血压升高[5]。拔管时恢复自主呼吸，常出现刺激性呛咳和剧烈躁动，明显改变血流动力学[6]。老年患者剧烈波动的心率及血压，使麻醉风险增加，引发脑、肺、心功能衰竭或障碍。除了血流动力学在气管插管时变化明显外，还可造成声带损伤、咽喉痛、喉头水肿等并发症发生[7]。喉罩功能上在气管导管与面罩之间，是一种新型的有效的人工气道，支持患者自主呼吸，可机械通气，能在喉周围形成密封圈[8,9]。本研究采用的双管喉罩(proseal laryngeal mask , PLM)可有效隔离消化道和呼吸道，与人体咽喉更匹配，罩体较大，密封气道效果较好，另有一条引流通道平行于气管通道，可随时进行胃肠减压，减少误吸的发生[10]。较气管插管容易置入，有较高的成功率，避免了气管插管时喉镜对气管黏膜、舌根颈部肌肉感受器、声门、会厌的机械刺激，减少了对肾素血管紧张素系统和肾上腺系统的影响，心血管反应亦有明显减轻，且麻醉用药量少于气管插管，喉罩对于心血管疾病患者而言更适合手术麻醉[11]。双管喉罩通气时肌松药用量较少，有利于麻醉苏醒和恢复呼吸[12]。

本研究结果显示，研究组与对照组呼吸参数未见明显差异，这说明气管插管与双管喉罩通气效果类似，且通过双管喉罩可明显提高安全性，保证有效通气量，避免发生口咽部漏气。对照组拔管时间继而苏醒时间明显长于研究组(P<0.05)，这可能与气管插管需要的肌松药剂量和麻醉剂量更高有关。本研究中研究组术后咽喉不适、拔出时呛咳、反流误吸、苏醒期躁动等拔管后不良反应明显低于对照组(P<0.05)，这说明双管喉罩耐受性好，刺激性小。

本研究结果显示，患者对双管喉罩呈现较好的耐受，较小的干扰。对照组气管插管后HR与MAP升高明显，明显高于对照组，研究组心血管刺激反应明显优于对照组，且具有统计学差异(P<0.05)。对照组HR和MAP于喉罩/拔管移出前与喉罩/插管移出后3分钟时升高幅度高于研究组，这表明双管喉罩对血流动力学影响小，减少心血管恶性事件的发生。老年高血压患者手术麻醉时，其预后好坏与血压保持稳定，血压避免剧烈波动关系密切[13]。

综上所述，老年高血压患者行腹腔镜胆囊切除术时采用双管喉罩通气通气效果满意，血流动力学稳定，并发症少，苏醒快，是老年合并高血压患者较理想的麻醉方式。

1 彭俊敏，周曲，蒋耀光. Proseal喉罩在老年上肢骨科手术中的应用[J]. 中国临床研究，2013，26(9)： 941-943.

2 董如建，黄依馨. 双管型喉罩通气在老年高血压患者上肢手术中的临床应用[J]. 浙江创伤外科，2014，19(6)： 1026-1027,1028. DOI：10.3969/j.issn.1009-7147.2014.06.077.

3 赵晓春，张立民，龙波，等. 侧卧位肾切除术中应用双管喉罩辅助呼气末正压通气改善肥胖患者呼吸功能的前瞻性研究[J].中国医科大学学报，2014，43(1)： 10-13.

4 刘秋琴. 双管喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的临床应用[J].临床医药文献电子杂志，2016，3(2)： 233,236.

5 李士通. 喉罩临床应用相关问题[J].继续医学教育，2006，20(15)： 69-78. DOI：10.3969/j.issn.1004-6763.2006.15.012.

6 马长青，邓乃封. 喉罩临床应用的进展[J].医学综述，2006，12(19)： 1175-1177. DOI：10.3969/j.issn.1006-2084.2006.19.010.

7 彭电落. 双管喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用[J].黑龙江医药科学，2015，38(5)： 159,161. DOI：10.3969/j.issn.1008-0104.2015.05.080.

8 金进宇，赵文城，彭峻松. 双管喉罩在妇科腹腔镜手术中应用的临床研究[J].河北医学，2014，20(2)： 244-246. DOI：10.3969/j.issn.1006-6233.2014.02.026.

9 叶良，马连军，周金萍. 双管喉罩在妇科腹腔镜手术麻醉中的临床应用[J].浙江临床医学，2014，16(2)： 316-317,318.

10 刘宏锦，段晓霞，姚怡，等. 妇科腹腔镜麻醉手术中双管喉罩与标准喉罩比较分析[J].北方药学，2013，10(8)： 139-140.

11 周锋. 双管喉罩与标准型喉罩用于妇科腹腔镜麻醉的安全性和实用性比较[J].中国民康医学，2013，25(16)： 41,81. DOI：10.3969/j.issn.1672-0369.2013.16.030.

12 王玉群. 双管喉罩通气静脉全身麻醉在腹腔镜胆囊切除的临床研究[J].中国医药指南，2013，11(16)： 295-297. DOI：10.3969/j.issn.1671-8194.2013.16.222.

13 蔡捍东，孙剑. 双管喉罩(LMA-Supreme)在妇科腹腔镜手术麻醉中的应用[J].中国医刊，2013，48(10)： 35-36. DOI：10.3969/j.issn.1008-1070.2013.10.013.

10.3969/j.issn.1672-4860.2017.05.016

2017-9-11