朱 慧 孙春花

流程再造缩短急性心肌梗死介入治疗患者“门-球”时间的效果观察

朱 慧 孙春花

目的：探讨流程再造缩短急性心肌梗死介入治疗患者入急诊至球囊扩张(门-球)时间的效果。方法：选择我院2015年1月～2017年1月收治的急性心肌梗死行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者120例，随机等分为观察组与对照组，对照组以传统方法收治患者，术前完善各项检查后行PCI治疗；观察组通过流程再造，即通过急诊、导管室、冠心病监护室(CCU)衔接完成患者救治。比较两组患者门-球时间(D-T-B)时间、住院时间及急救效果、护理满意度。结果：观察组D-T-B时间、住院时间、急诊至CCU时间、CCU至导管室时间、入导管室至球囊扩张时间均短于对照组(P<0.05)，抢救成功率高于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)，院内再PCI率、再发心肌梗死率低于对照组(P<0.05)，患者对护理满意度高于对照组(P<0.05)。结论：流程再造可缩短急性心肌梗死患者D-T-B时间及住院时间，有利于提高抢救成功率，降低院内再PCI率及再发急性心肌梗死率，也能减少医患纠纷，提高护理满意度，值得临床推广应用。

急性心肌梗死；流程再造；急诊；经皮冠状动脉介入治疗；球囊扩张术

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.013

急性心肌梗死为冠状动脉急性闭塞致血流中断而引起心肌局部缺血性坏死的急重症，临床主要表现为持续性胸骨后疼痛、心力衰竭或心律失常等，其具有起病急、病情严重、变化快、死亡率高等特点，严重威胁患者生命安全[1]。目前，经皮冠状动脉介入(PCI)是治疗急性心肌梗死的最佳方案，可最大程度挽救濒临坏死的心肌细胞。在心肌梗死临床抢救过程中，时间就是生命，最大程度缩短抢救时间，是挽救患者生命的关键。急诊至球囊扩张(D-T-B)时间在90 min可使心肌细胞最大程度从PCI中获益，有效改善心脏功能，缩小梗死范围[2]。本研究为缩短D-T-B时间，对急性心肌梗死患者实施流程再造，取得满意效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年1月～2017年1月收治的急性心肌梗死行PCI患者120例，纳入标准：符合心肌梗死诊断标准者；18～80岁；签署知情同意书；具有PCI术指征者。排除标准：血管畸形者；严重免疫性疾病或血液系统疾病者；恶性肿瘤患者；与本研究不配合者。随机等分为观察组与对照组。观察组中男34例，女26例；年龄38～75岁，平均(55.2±6.8)岁；发病至入院时间0.5～5 h，平均(3.1±0.5)h。对照组中男38例，女22例；年龄35～74岁，平均(54.8±6.3)岁；发病至入院时间0.4～4 h，平均(2.9±0.6)h。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者入急诊后，由急诊护士根据遵医嘱给予持续心电、血压、血氧饱和度监测，快速建立静脉通路。病情评估完成后收入CCU，进行术前准备及术前谈话，确认需手术后，护士遵医嘱执行各项护理操作，完善各项检查后将患者送入导管室。

1.2.2 观察组 (1)定期由CCU对急诊科护士进行急性心肌梗死及急诊PCI知识普及，并传授相关理论知识，对PCI救治流程作规范化培训。(2)急诊收治主诉心前区疼痛、胸闷等症状的冠心病患者，护理人员需立即协助医师在接触患者10 min内获取心电图，并立即传入心内科主治医师手机。(3)心内科医师会诊确定患者有PCI指征，且无手术禁忌证后，立即给予硫酸氢氯吡格雷片600 mg，阿司匹林0.3 g一起嚼服，同时与患者及家属交流，告知及早实施PCI治疗的必要性及作用。在转运患者同时联系CCU，CCU即刻做好接诊准备。(4)患者入住CCU后立即启动急性心肌梗死PCI救治预案，由3名护士协助诊疗，护士A电话通知介入室医师护士，并开启大型血管造影机，避免医师与家属沟通时耽误球囊扩张支架植入时间。由护士初步向患者及家属介绍相关知识，并告知及时开通梗死动脉，尽快挽救濒死心肌细胞对挽救患者生命的意义。护士B给予患者心电监护、吸氧，同时取得第2份心电图，去除患者首饰，更换病号服，完成Allen实验后进行标记。护士C建立左侧肢静脉留置针，安放空置三通，并给予生理盐水静脉输注，抽取患者血液送入急诊检验；同时安慰、鼓励患者，向患者普及医疗知识，使患者配合护理操作。(5)术前签字完成后，将患者送入导管室，协助导管室护士进行各项生命体征监护。PCI具体步骤：术前使用抗凝、抗栓药，必要时可给予主动脉球囊反搏行循环支持。快速穿刺成功，迅速完成冠状动脉造影，确诊罪犯血管，行急诊PCI术，首先选择合适的指引导管、指引导丝，建立轨道。然后沿指引导丝送入球囊，对病变部位进行充分扩张，如血栓较多，可先用血栓抽吸导管抽出血栓，必要时冠脉内给予欣维宁，维持血管通路正常，促进药物进入体内，最后视病情决定是否适合当时置入支架。(6)急诊至CCU时间为30～70 min、CCU至导管室术前时间15～25 min、入导管室至球囊扩张时间30～55 min。动态评估各就诊区域是否可在规定时间内完成操作，并针对问题分别培训，不断进行流程改造。

1.3 观察指标 (1)比较两组患者急诊至CCU时间、CCU至导管室时间、入导管室至球囊扩张时间，并计算D-T-B时间；比较两组患者住院时间。(2)比较两组患者抢救成功率，并观察院内再PCI率与院内再发急性心肌梗死率。(3)出院时，向每位患者发放自制护理满意度调查问卷，分为满意、一般、不满意3个等级。

2 结 果

2.1 两组患者急救时间与住院时间比较(表1)

表1 两组患者急救时间及住院时间比较

注：1)为t值，2)为u值

2.2 两组患者急救效果比较(表2)

表2 两组患者急救效果比较 例(%)

2.3 两组患者护理满意度比较(表3)

表3 两组患者护理满意度比较(例)

3 讨 论

急性心肌梗死患者病情危急、进展快，高效快捷的急救流程是提高急救成功率的关键[3]。常规医院急救流程中，导致门-球时间延迟主要有以下原因：(1)医院布局未完善，影响转运。(2)患者就诊时间延误或与家属术前谈话、签字时延误时间[4]。(3)未第一时间准确诊断，或者术前准备不充分，导致术中穿刺、影像学等因素延误时间。针对上述原因，本研究通过流程再造，为急性心肌梗死患者建立畅通急救通道，并加强医师与护士的知识培训，普及早期评估及识别急性心肌梗死患者的相关知识，最大程度缩短转运时间。

有研究表明[5]，急性心肌梗死患者D-T-B时间与节假日就诊、门诊就诊、入院时无症状等因素相关，D-T-B时间越长，患者死亡率越高。因此，针对急性心肌梗死患者建立绿色通道，最大程度缩短D-T-B时间，对降低患者死亡率、改善患者预后具有显著价值。本研究通过流程再造，观察组患者平均D-T-B时间超过90 min，但是较对照组短，表明通过流程再造能节约转运过程中大量时间。患者入急诊后，立即进行病情评估，快速将心电图传入主治医师手机，为临床会诊节约时间[6]。患者进入CCU后，进行有序的术前准备，为介入医师穿刺节约时间，也能减少影像学因素的延误，最大程度缩短球囊预扩张时间[7]。从本研究中发现，对照组导致D-T-B时间延长的主要原因为冠状动脉造影检查结束后与家属谈话导致时间延迟。通过流程再造后，最大程度缩短院内转运及就诊时间，在与患者家属交流时，护士有序进行术前准备，可避免因家属考虑安置支架时延迟[8]。本研究显示，观察组抢救成功率略高于对照组，其院内再发急性心肌梗死率与再PCI率明显低于对照组，可能与及时恢复冠状动脉再灌注，缩小梗死面积，挽救心肌细胞等因素相关[9]。同时，观察组患者住院时间较对照组短，护理满意率也高于对照组，进一步表明实现有序、快捷的急性心肌梗死急救流程，对改善患者预后，促进医护合作，提高整体医疗水平具有积极作用。

综合上述，流程再造可缩短急性心肌梗死患者D-T-B时间，降低院内再发急性心肌梗死率与再PCI率，也能最大程度缓解医患关系，减少医患纠纷发生。

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[3] 罗望胜,向定成,张金霞，等.远程实时传输12导联心电图对急性ST段抬高性心肌梗死患者的门-球时间的影响[J].中华急诊医学杂志,2015,24(10):1155-1159.

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[5] 吴雅芳,郭拥军.优化急性心肌梗死绿色通道缩短入门-球囊时间的探讨[J].中国医药导报,2017,14(2):74-77.

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Effectofprocessreengineeringonshorteningthe“door-ball”timeinpatientswithacutemyocardialinfarctionundergoingpercutaneouscoronaryintervention

ZHUHui,SUNChun-hua

(Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022)

Objective: To explore the effect of process reengineering on shortening the time from emergency to balloon dilation (door- ball) in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. Methods: A total of 120 patients with acute myocardial infarction admitted to our hospital and treated by percutaneous coronary intervention (PCI) from January 2015 to January 2017 were selected and randomly and equally divided into observation group and control group. Patients in the control group were treated with traditional method, namely PCI treatment after perfect preoperative examinations; the observation group was treated with process reengineering, namely a series of connected treatment and curing of patients through emergency call, catheter lab and coronary care unit (CCU). The time of emergency to balloon dilation (D-T-B), length of stay, first aid effect and nursing satisfaction were compared between the two groups. Results: The D-T-B time, length of stay, emergency to CCU time, CCU to catheter lab time, catheter to balloon dilation time in the observation group was shorter than that in the control group(P<0.05). The rescue success rate was higher than that in the control group, but the difference was not statistically significant(P>0.05). Rate of re-PCI in hospital and recurrent myocardial infarction rate were lower than those in the control group(P<0.05). The nursing satisfaction of patients was higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion: Process reengineering can shorten the time of D-T-B in patients with acute myocardial infarction and length of stay, improve the success rate, reduce the hospital re-PCI rate and recurrent acute myocardial infarction rate, and can also reduce medical disputes, improve nursing satisfaction, so it is worthy of clinical application.

Acute myocardial infarction; Process reengineering; Emergency; Percutaneous coronary intervention; Balloon dilation

430022 武汉市 华中科技大学同济医学院附属协和医院心内科

朱慧：女，本科，主管护师

2017-07-22)

(本文编辑 崔兰英)