莫凤兴

·临床研究·

窦性心律震荡对充血性心力衰竭患者中危险分层的应用价值

莫凤兴

目的：探讨窦性心律震荡对充血性心力衰竭患者中危险分层的应用价值。方法：2015年6月～2017年6月随机选取100例充血性心力衰竭患者(CHF组)，其中轻度CHF组患者50例，中重度CHF组患者50例。另外选取100例心脏功能健康患者作为对照组。检测各组患者的动态心率震荡(TD)、震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)、室性期前收缩前心率(HRvpc)、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末径(LVEDD)、左室内径(LAD)、心率变异性时域(SDNN)以及B型脑钠肽(BNP)水平。分析各组不同参数间的变化规律以及相关性。结果：CHF组患者的LVEF、SDNN和TS水平低于对照组(P<0.05)，LVEDD、LAD、BNP、TD、TO水平高于对照组(P<0.05)，HRT2级别患者例数多于对照组(P<0.05)。此外，中重度CHF组患者相比于轻度CHF组患者，其TS水平显著降低，而TD、TO水平以及HRT2级别患者例数显著升高(P<0.05)。相关性分析结果表明，CHF组患者的TO水平与LVEF和SDNN水平呈负相关关系(P<0.05)；TS水平与患者的HRvpc和BNP水平呈负相关关系(P<0.05)，与SDNN水平呈正相关关系(P<0.05)；TD水平与患者的各项影响因素均无显著相关性(P>0.05)。结论：窦性心律震荡可以准确有效地评价充血性心力衰竭患者中危险分层情况，具有良好的应用价值。

充血性心力衰竭；窦性心率震荡；危险分层

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.003

心力衰竭是目前临床中较为常见的心血管内科疾病，严重影响患者身体健康和生活质量，严重的甚至会导致患者死亡[1-3]。心力衰竭的主要病因是由于患者的心室泵血能力减弱或不足，导致血液的排出量无法保证正常机体功能的需求，进而导致患者的器官、组织等功能出现异常，也称之为充血性心力衰竭(congestive heart failure，CHF)[4-5]。充血性心力衰竭的临床表现主要为呼吸困难、急性肺水肿、下肢水肿、乏力以及各种心脏病症状，最终加重患者心衰程度。临床中对于充血性心力衰竭的诊断手段较多，包括利纳肽(BNP)水平升高、左心室收缩末期容量增加等关键参数[6-7]。其中，窦性心律震荡(heart rate turbulence，HRT)即为窦房结对室性期前收缩的反应敏感性的评价参数，是一种新型无创检测指标，研究证明可以有效预测心肌梗死患者死亡的危险性，然而对于充血性心力衰竭患者危险分层的评价还有待确定[8-9]。因此，本研究通过探究窦性心律震荡对充血性心力衰竭患者中危险分层的预测情况，为临床预防、治疗充血性心力衰竭提供更为准确有效的检测手段。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年6月～2017年6月本院确诊并住院治疗的的充血性心力衰竭患者100例作为CHF组。根据美国纽约心脏病协会(NYHA)的心功能分级指标，100例CHF患者中轻度CHF组50例、中重度CHF组患者50例。另外选取100例心脏健康患者作为对照组。轻度CHF组中男25例，女25例；年龄(63.77±5.18)岁；心率(71.31±8.20)bpm;室性期前收缩前心率(74.11±11.60)bpm；中重度CHF组中男25例，女25例；年龄(62.04±4.87)岁；心率(70.61±9.40)bpm；室性期前收缩前心率(73.81±11.12)bpm；对照组中男50例，女50例；年龄(61.91±6.02)岁；心率(72.81±10.70)bpm；室性期前收缩前心率(74.50±12.11)bpm。CHF入组标准：(1)年龄50～75岁。(2)24 h内，患者室性期前收缩后，>20次窦性心律。(3)签署知情同意书。排除标准：(1)甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒患者。(2)人类免疫缺陷病毒感染者。(3)排除其他恶性肿瘤患者。(4)自身免疫性疾病患者。(5)急性冠脉综合征患者。(6)严重的缓慢性心律失常需要植入起搏器而未植入者、严重的快速性心律失常需要消融而未消融者、需要植入除颤器者无论是否植入。(7)肾脏疾病、内分泌疾病等引起的继发性高血压。(8)近期服用抗心律失常药物患者。(9)存在认知功能障碍、有精神异常及不愿合作者。(10)非窦性心律患者。患者失联原因及其应对措施：(1)患者中途退出本系列试验。(2)患者在试验过程中转院治疗。(3)患者因身体原因不再符合试验条件。应对措施：按照1：1比例相应补充受试患者进CHF组。伦理学考量：(1)患者及其直系家属在充分了解研究过程的基础之上签署参与该临床研究的知情同意书。(2)入选患者相关诊治和监护措施均以临床指南相关原则为依据，对患者的医疗治疗和安全有充分保障。(3)对入选患者的信息及诊疗记录予以保密，保护患者的隐私权。(4)在中国临床试验注册中心注册试验方案，试验中遵循“渥太华工作组关于临床试验注册的声明”。严格遵守双盲原则：(1)研究人员分为4组：第一组研究人员负责筛选试验对象，并随机分组；第二组负责进行窦性心率震荡相关参数采集；第三组负责采集患者心电图、冠状动脉造影等其他临床指标；第四组负责数据的整理、统计与分析，最终撰写文章。(2)试验对象的分组情况严格保密。试验对象和负责临床检测、数据采集的研究人员均不清楚试验对象的具体分组，保证检测和数据不受人为因素干扰。(3)4个研究组的研究人员对各自的操作互相保密。根据患者的充血性心力衰竭情况，将随机选取的200例受试者分为两组：CHF组100例和对照组100例。其中CHF组分为轻度CHF组50例和中重度CHF组50例。此外，根据患者的窦心心率震荡参数，将患者分为HRT0(TO、TS两个参数均正常)、HRT1(两个参数仅1个正常)和HRT2(两个参数均异常)三个亚组。

1.2 HRT参数测定 采用动态心电记录分析系统对患者24 h的HRT参数进行测定。通过计算软件计算患者的震荡初始(TO)、震荡斜率(TS)和动态心率震荡(TD)。TO表示患者室性期前收缩后窦性心律的加速现象，计算公式为：TO=[(RR1+RR2)/2-(RR-1+RR-2)/2]/[(RR-1+RR-2)/2]×100%。TO≥0%表示异常，表示患者出现窦性心律减速现象。TS表示患者窦性心律加速后的减速现象，计算方式为以RR间期值为纵坐标，RR间期的序号为横坐标，连续5次窦性心律的RR间期值做回归线，其中最大斜率即为TS值。当TS≤2.5 ms/RRI时，表示异常，即患者窦性心律加速后未出现减速。TD表示患者的TS水平随心率变化的变化程度，计算公式为：TD=TS/HRvpc。

1.3 其他临床检测指标 由经验丰富的检测人员使用心脏彩色多普勒仪(Philips HD15)，对患者的左心室射血分数(LVEF)、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心房内径(LAD)等相关参数进行检测，测量方法依据美国超声协会方法实施。使用TriagMeterplus诊断仪(Biosite，USA)检测患者静脉血内的B型脑钠肽(BNP)水平，BNP水平≥100 pg/ml表示为异常。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计学软件，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。使用Pearson相关性方法进行多因素的相关性分析。检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组受试者超声心动图指标比较(表1)

表1 两组受试者超声心动图指标比较

注：1)为t’值，2)为t值

2.2 两组受试者窦性心律震荡指标比较 CHF组患者的TD和TO水平显著高于对照组，而TS水平显著降低(P<0.05)，表明CHF患者的窦性心律震荡指标显著区别于心脏正常患者，可作为充血性心力衰竭的危险分层指标。见表2。

表2 两组受试者窦性心律震荡指标比较

2.3 两组受试者的窦性心律震荡分级比较(表3)

表3 受试者的窦性心率震荡分级比较(例)

2.4 两组心力衰竭患者的窦性心律震荡指标比较 中重度CHF患者的TD和TS水平显著低于轻度CHF组患者，而TO水平显著高于轻度CHF组患者(P<0.05)，表明患者的窦性心律震荡指标可反映患者的充血性心力衰竭的严重程度。见表4。

表4 两组心力衰竭患者的窦性心律震荡指标比较

2.5 两组心力衰竭患者的窦性心律震荡分级比较(表5)

表5 两组心力衰竭患者的窦性心律震荡分级比较(例)

2.6 CHF组的窦性心律震荡指标的相关性分析 CHF组患者的TO水平与患者的LVEF和SDNN水平呈负相关关系(P<0.05)，其他因素无显著影响(P>0.05)。CHF组患者的TS水平与患者的HRvpc和BNP水平呈负相关关系(P<0.05)，与SDNN水平呈正相关关系(P<0.05)，其他因素无显著影响(P>0.05)。CHF组患者的TD水平与患者的各项影响因素均无显著相关性(P>0.05)。见表6。

表6 CHF组的窦性心律震荡指标的相关性分析(r)

3 讨 论

心力衰竭是目前临床中较为常见的心血管内科疾病，严重影响患者身体健康和生活质量，严重的甚至会导致患者死亡[10-11]。心力衰竭的主要病因是由于患者的心室泵血能力减弱或不足，导致血液的排出量无法保证正常机体功能的需求，进而导致患者的器官、组织等功能出现异常[12-14]。充血性心力衰竭的临床表现主要为呼吸困难、急性肺水肿、下肢水肿、乏力以及各种心脏病症状，最终加重患者心力衰竭程度[15]。窦性心律震荡即为窦房结对室性期前收缩的反应敏感性的评价参数，是一种新型无创检测指标，研究证明可以有效预测心肌梗死患者死亡的危险性，然而对于充血性心力衰竭患者危险分层的评价还有待确定[16-17]。本研究通过分析100例充血性心力衰竭患者的窦性心律震荡参数与相关性，以确定窦性心律震荡对充血性心力衰竭患者中危险分层的应用价值。

首先，研究表明CHF组患者的LVEF(%)和SDNN水平显著低于对照组，而LVEDD、LAD和BNP水平显著高于对照组，特别是BNP水平更低。目前，LVEF、BNP水平均是常规的CHF预测指数，可以较为准确判断患者的心力衰竭程度。特别是BNP，敏感性强，特异性好，是CHF患者治疗和预后病情检测的关键参数。同时，CHF组患者的TD和TO水平显著高于对照组患者，而TS水平显著降低(P<0.05)，表明CHF患者的窦性心律震荡指标显著区别于心脏正常患者。相比于其他临床参数，HRT参数由自主神经调节，其信号变化直接反应患者自主神经调节功能，提示心脏病发生风险，可以很好地实现充血性心力衰竭患者的危险分层。此外，CHF患者的HRT2级例数显著多于对照组，表明TO、TS水平同时出现异常的情况增多，利用双参数预测，结果更为准确。

此外，结果表明中重度CHF患者的TD和TS水平显著低于轻度CHF组患者，而TO水平显著高于轻度CHF组患者(P<0.05)。同时，中重度CHF组患者的HRT2级例数显著多于轻度CHF组患者例数，这证明HRT不仅可以准确预测评价患者的心力衰竭相关病症，还可以准确预测评价患者的心力衰竭程度，提高患者的危险分层，并可以用于评价患者的病情发展和预后情况。

最后，相关性分析结果表明，CHF组患者的TS水平与患者的BNP水平呈负相关关系(P<0.05)。BNP是一种由心肌细胞释放的活性因子，可以调控机体交感神经活性、水钠排泄，并可以扩张血管。患者的交感神经活性越强，BNP水平越高。而TS水平与BNP水平呈负相关，即TS水平可以有效预测患者的交感神经活性，从而预测评价患者的心力衰竭程度。而TD水平与研究中各因素均不相关，说明其独立于其他危险因素，证明HRT多元素的特点可以更为有效准确地预测充血性心力衰竭患者的危险等级。

综上所述，本研究通过一系列数据表明窦性心律震荡可以准确有效地评价充血性心力衰竭患者中危险分层情况，具有良好的应用价值，为临床预防、治疗充血性心力衰竭提供了全新的检测手段，值得推广应用。

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Theapplicationvalueofheartrateturbulenceintheriskstratificationofpatientswithcongestiveheartfailure

MOFeng-xing

(Qiaotou Hospital of Dongguan,Dongguan 523523)

Objective: To explore the application value of heart rate turbulence in the risk stratification of patients with congestive heart failure.Methods: A total of 100 patients with congestive heart failure (group CHF) were randomly selected from June 2015 to June 2017, including 50 cases of mild CHF group and 50 cases of moderate and severe CHF group. Another 100 patients with cardiac function health problems were selected as the control group. The turbulence dynamics (TD), turbulence onset (TO), turbulence slope (TS), heart rate of ventricular premature contraction (HRvpc), left ventricular ejection fraction (LVEF), left ventricular end diastolic diameter (LVEDD), left atrium diameter (LAD), heart rate variability time domain (SDNN) and type B natriuretic peptide (BNP) level were tested of the two groups. The variation law correlation of different parameters was analyzed between the two groups. Results: The levels of LVEF, SDNN and TS in the CHF group were lower than those in the control group(P<0.05).The levels of LVEDD, LAD, BNP, TD and TO were higher than those in the control group(P<0.05). The number of patients with HRT2 grade was more than that in the control group(P<0.05). In addition, the level of TS in patients with moderate and severe CHF was significantly lower than that in patients with mild CHF, while the levels of TD, TO and HRT2 patients were significantly increased(P<0.05). The results of correlation analysis showed that the level of TO were negatively correlated with the levels of LVEF and SDNN(P<0.05); the level of TS was negatively correlated with the levels of HRvpc and BNP(P<0.05), and positively correlated with the level of SDNN(P<0.05); the level of TD was not correlated with various influencing factors of patients(P>0.05). Conclusion: The heart rate turbulence can accurately and effectively evaluate the risk stratification in patients with congestive heart failure, and has good application value.

Congestive heart failure; Heart rate turbulence; Risk stratification

523523 东莞市 广东省东莞市桥头医院内二科

莫凤兴：女，本科，主管护师

2017-07-25)

(本文编辑 崔兰英)