何飞燕++徐莉++徐恒仕

[摘要] 目的 通过分析成分血在产科围产期的运用情况，指导临床及时和合理用血。 方法 回顾性分析2013年10月～2017年2月上海交通大学医学院附属第九人民医院产科围生期输血的31例产妇的临床资料，分析输血成分使用情况。 结果 在31例输血孕产妇中，输注的血液成分主要为红细胞制品，其次为血浆及血小板。导致输血的产后出血病因主要为子宫收缩乏力。结论 成分输血可有效地利用血液，改善凝血功能并止血，是孕产妇救治成功的关键措施；重视产前检查和规范诊治，掌握输血时机、合理用血，有助于降低输血率、减少输血量，降低孕产妇死亡率。

[关键词] 围生期；成分输血；产后出血

[中图分类号] R457.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）10（c）-0105-03

Analysis on clinical application of blood component transfusion in obstetric perinatal period

HE Feiyan1 XU Li2▲ XU Hengshi3

1.Department of Obstetrics and Gynecology， Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 201999， China； 2.Medical Department， Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 201999， China； 3.Department of Blood Transfusion， Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine， Shanghai 201999， China

[Abstract]Objective To guide timely and rational use of blood in clinic through the analysis of the application of the blood in the obstetric perinatal period. Methods The clinical data of 31 patients who delivered and received perinatal transfusion in Shanghai Ninth People′s Hospital， Shanghai JiaoTong University School of Medicine from October 2013 to February 2017 was analyzed， and the utilization of blood components was retrospectively analyzed. Results The main infusion of blood components was red blood cell products， and the blood transfusion was mainly caused by uterine atony. Conclusion The blood component transfusion can contribute to effective utilization of the blood， improve the coagulation function and stop the bleeding， which is the key measure for maternal treatment. Besides， paying attention to prenatal examination and standardized diagnosis and treatment， and grasping the opportunity of blood transfusion and reasonable utilization of blood may contribute to cutting down the rate of blood transfusion， reducing the amount of blood transfusion， and reducing the maternal mortality.

[Key words] Perinatal period； Component blood transfusion； Postpartum hemorrhage

产科出血为目前我国孕产妇死亡的首位原因[1]，成分输血在治疗产科围生期出血，特别是严重产后出血中起着至关重要的作用，成分输血的目的是增加孕产妇血液中的携氧能力、保护机体内的重要脏器、补充因出血丢失过多的凝血因子，故及时和合理的输血成为抢救孕产妇不可或缺的手段[2]。通过分析上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“我院”）产科围生期输血的临床资料，达到降低母婴死亡率、减少围生期出血、合理及節约用血的目的，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2013年10月～2017年2月上海交通大学医学院附属第九人民医院（以下简称“我院”）产科围生期输血孕产妇31例的临床资料。通过我院医院病案检索系统、产科分娩登记表及输血科检索系统，采集输血的31例孕产妇的临床资料。31例产科输血病例中，孕产妇年龄19～39岁，平均（29.35±5.72）岁；孕产妇孕龄为30+1～41+1周，平均（36.45±3.54）周。endprint

1.2 观察指标

分析输血量及输血成分使用情况，并收集孕产妇临床资料。从输血科检索产科输血病例、输血种类和输血量。以红细胞悬液、血浆（200 ml血浆计为1 U）、血小板用量总和为输血量的统计标准，分析产科输血的主要疾病类型。血液制品规格：1 U红细胞由200 ml全血制备；100 ml冰冻血浆由200 ml全血制备，作为1个治疗单位；机器单采血小板，含血小板250×109以上为1个治疗量血小板，相当于10 U血小板。1 U冷沉淀由200 ml全血分离出的冰冻血浆（100 ml±10%）制备。

2 结果

2.1 患者一般情况

31例产科输血病例中，占同期分娩总数1.6%，其中产前输血6例，产后输血25例。1例双胎妊娠，30例单胎妊娠，10例为经阴道分娩，其中产钳1例，21例为剖宫产分娩。经产妇17例，初产妇14例。孕产次≥2次的为14例，占45.16%，9例无正规产检或未定期产检，占总例数的29.03%，83.9%（26例）孕产妇存在妊娠期合并症。通过成分输血治疗，31例孕产妇均抢救成功，均活产，无因产科出血而死亡病例，其中子宫次全切除1例（胎盘早剥）；经过治疗均治愈出院，平均住院10.22 d。

2.2 输血情况

在这31例孕产妇中，共输注红细胞悬液96 U，新鲜冰冻血浆61 U，单采血小板12 U，纤维蛋白原5.5 g，凝血酶原复合物3000 U，冷沉淀32 U。输注的血液成分25例（80.6%）中输注红细胞制品，12例（38.7%）中输注血浆，9例（29%）中输注血小板，3例（9.6%）输注其他部分（纤维蛋白原、凝血酶原复合物、冷沉淀）。输血量超过8 U的疾病为胎盘早剥、严重产后出血。

2.3 导致输血的产后出血原因组成

产后出血量平均为952.58 ml，产后出血≥1000 ml为10例，导致输血的产后出血病因组成。

产科出血是全世界孕产妇死亡的最主要原因[3]，尤其是产后大出血是产科严重并发症之一，严重产后出血是指胎儿娩出后24 h内出血量≥1000 mL[2]，本研究中32.25%（10例）为严重产后出血。产后出血的原因依次为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤及凝血功能障碍。临床中，70%～80%产后出血患者是由子宫收缩乏力引起的[4]，产科出血的关键在于早期诊断和正确处理，其治疗原则：迅速查明出血的原因，及时采取止血措施，进行抗休克治疗，构建静脉通道，实施扩容和补充有效循环血量，改善孕产妇的微循环，确保机体组织充足的灌注和供应，尽早对出血孕产妇输注红细胞、血浆可以有效控制严重的产后出血[5]。成分输血是指将血液各种成分进行分离提纯后，再进行静脉输注的一种治疗方法，可有效提高救治率[6]。

产科围生期成分输血量及时机分析。红细胞悬液较常用，用于改善机体的携氧功能，以及增加有效的血容量。在这31例孕产妇中，输注的血液成分25例（80.6%）中输注红细胞制品，血红蛋白水平小于60 g/L时大多数患者需要输血[2，7]，以确保患者的血红蛋白水平大于80 g/L。有证据显示[8]，早期足量补充血浆是十分重要的。新鲜冰冻血浆（fresh frozen plasma，FFP）含有全血中的所有血浆蛋白、凝血因子和纤维蛋白原。及时足量的FFP，可纠正纤维蛋白原和多种凝血因子不足[9]，是预防及治疗DIC、重建凝血功能的关键[10-11]。美国麻醉学会推荐输注量为10～15 ml/kg，在24～72 h FFP量不宜超过红细胞输注量，故推荐输注比例为1∶1。本研究中12例输血病例在早期补充血浆，比例合理接近1∶1。血小板用于预防出血及止血、预防和纠正DIC。指南推荐[1]血小板输注指征为：急性出血者将血小板计数为75×109/L作为安全阈值，<50×109/L必须输注。按照国内外常用的推荐方案，2 h出血达全身血量50%以上，或1～2 h输入4 U红细胞（相当于国内 8 U）仍未止血时启动的 1∶1∶1 方案，本研究中输血大于8 U的疾病为胎盘早剥（2例）、严重产后出血（1例），此时只输注红细胞悬液不能维持循环及预防DIC，参考输血比例红细胞、血浆及血小板以1∶1∶1的比例[12]，并且密切监测凝血功能变化，及时补充所需成分，最终抢救成功。在积极去除病因的前提下，补充纤维蛋白原可以有效的控制出血。Charbitet等[13]的研究指出，纤维蛋白原含量每下降1 g/L，严重产后出血的发生率显著增加，当其含量低于2 g/L时预测严重出血的阳性预测值为100%。纤维蛋白原的补充量以每次2～4 g，目标是将纤维蛋白原含量提升至1 g/L以上。国外一些专门为产科设计的产科大量输血方案以及英国皇家妇产科医师学会《产科输血》（2015版）[14]，产科出血早期建议考虑输注冷沉淀。

圍生期成分输血的影响因素及临床特征分析。本研究中导致输血的原因：子宫收缩乏力占比41.9%，妊娠合并血小板减少占比12.9%，前置胎盘占比9.7%，重度子痫前期占比9.7%，其余为妊娠合并重度贫血、软产道损伤、胎盘早剥、胎盘植入。有研究采用多因素Logistics回归分析后发现，孕次>2次、子宫因素（乏力、瘢痕、肌瘤、畸形）、前置胎盘、胎心异常、贫血、恶性肿瘤及终末期疾病是围生期输血的显著危险因素[15]。9例无正规产检或未定期产检，占总例数的29.03%，因此正规产检可筛查出高风险孕妇，降低围生期输血概率。本研究中产前输血6例（妊娠合并重度贫血1例，完全性前置胎盘1例，妊娠合并血小板减少4例）。前置胎盘是产科最危险的合并症之一，凶险性前置胎盘是其中更为严重的情况，重度子痫前期、HELLP综合征、血液病和其他系统性疾病是产科出血的主要原因之一，也是胎盘早剥的重要因素[16]。钟逸锋等[17]在产科围生期输血的原因研究中证实严重产后出血的主要原因包括：前置胎盘及凶险性前置胎盘、胎盘植入、胎盘早剥、妊娠高血压疾病（重度子痫前期和HELLP综合征）、妊娠期急性脂肪肝、宫缩乏力、系统性疾病（血液病和系统性红斑狼疮）、剖宫产史和双胎等。总之，各种妊娠合并症和并发症可从多个方面诱发严重的产后出血，甚至发生常规手段难以控制的难治性产后出血[18]。本研究31例输血产妇中有83.9%的产妇存在妊娠合并症，并且无正规产检或未定期产检占总例数的29.0%，因此需重视产前检查，早发现早诊断早预防，对重点孕妇要有规划地终止妊娠，剖宫产史本身也会增加出血和输血的风险[19]，因此，应努力降低初次剖宫产率，避免无医学指征的剖宫产。endprint

近年来，我院施行产后出血的分级处理方案，分为预警期、处理期、危重期，对应启动一级、二级、三级急救方案，针对病因治疗的同时，也应采取抗休克治疗措施，并寻求ICU、麻醉科、血液科、血库等多部门科室的协助抢救[20]。使得输血能更及时有效，抢救最终均取得成功。总之，产科出血仍是产科的严重并发症。二胎开放，剖宫产史合并妊娠患者的不断增加、助孕技术以及许多内外科合并症患者的增加，产科出血的发病率也不断增加，这是产科未来面临的挑战。重视产前检查，对高危产妇进行风险评估[21]及规范诊治，掌握输血的时机、合理利用成分血，是降低输血率、减少输血量，并最终降低孕产妇患病率和死亡率的关键。

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（收稿日期：2017-07-24 本文编辑：任 念）endprint