何 燊 廖土明 高见枝

广东省佛山市中西医结合医院，广东佛山 528200

输尿管软镜碎石术辅以体外冲击波碎石术治疗复杂性上尿路结石的临床疗效分析

何 燊 廖土明 高见枝

广东省佛山市中西医结合医院，广东佛山 528200

目的 探讨复杂性上尿路结石患者采用输尿管软镜碎石术辅以体外冲击波碎石术治疗的临床效果。方法 选择于2015年12月～2016年12月期间我院泌尿外科收治的复杂性上尿路结石患者80例，随机将其分为观察组与对照组，每组各40例，其中观察组采用输尿管软镜碎石术辅以体外冲击波碎石术进行治疗，在预置输尿管双J管1～2周后进行输尿管软镜碎石，采用德国POLYDIAGNOST组合式输尿管软镜，在导丝的引导之下进入输尿管及肾盂内进行钬激光碎石，对于处于肾下盏的结石，输尿管软镜无法探及，或者无法在腔内进行碎石的结石，采用体外冲击波碎石术；对照组只采用输尿管软镜碎石术进行治疗；分析两组患者的碎石率﹑术前与术后1天的肌酐水平以及出血﹑感染等并发症发生情况。 结果 观察组中40例患者的结石均完全排出，结石清除率为100%，对照组结石完全排出者有30例，结石清除率为75%，观察组的结石清除率明显高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。观察组术前与术后1d的肌酐水平分别为（116.4±13.8）﹑（121.7±11.5）µmol/L，对照组术前与术后1天的肌酐水平分别为（114.9±10.4）﹑（117.6±12.8）µmol/L，两组术前与术后1天的肌酐水平比较均无统计学意义（P＞0.05）。观察组的并发症发生率为5%，明显低于对照组的15%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。 结论 输尿管软镜碎石术辅以体外冲击波碎石术治疗复杂性上尿路结石具有很好的安全性及有效性，值得临床上推广使用。

输尿管软镜；钬激光；体外冲击波；复杂性；上尿路结石

在泌尿系统疾病中，泌尿系结石是临床上的常见病及多发病，其发病率大约为1% ～ 5%。其中大约有25%的泌尿系结石需要住院进行处理[1-2]。随着近几年微创外科技术的飞速发展，泌尿系结石的微创手术也在逐渐开展，目前较为常见的泌尿系结石微创手术有：输尿管软镜碎石术（FURL）﹑经皮肾镜碎石术（PCNL）及体外冲击波碎石（ESWL）[3]。对于复杂性上尿路结石的治疗一直比较困难，采用单一的手术方式常常不能达到理的治疗效果，近年来在国内外有采用输尿管软镜进行分期治疗的相关报道。有相关研究结果显示[4]，采用FURL对复杂性上尿路结石进行治疗，其一次性术后的结石清除率仅为52%，但在行二次手术后，其结石清除率可以达到85.1%。虽然FURL有着确切的疗效，但该手术花费高﹑患者的依从性较差，故在临床上的应用受到了限制。在这种情况下，FURL联合ESWL治疗不失为一种好方法。故本研究采用输尿管软镜碎石术辅以体外冲击波碎石术对复杂性上尿路结石进行治疗，取得了理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2015年12月～2016年12月期间我院泌尿外科收治的复杂性上尿路结石患者80例，随机将其分为观察组与对照组，每组各40例。观察组男26例，女14例，年龄18～70岁，平均（42.6±10.8）岁；其中肾结石合并输尿管结石者8例，多发肾结石12例，铸型肾结石20例；最大肾结石1～2cm；经腹部彩超﹑泌尿系CT或KUB诊断为阳性结石28例，阴性结石12例。对照组男24例，女16例，年龄19～72岁，平均（43.8±11.3）岁；其中肾结石合并输尿管结石10例，多发肾结石12例，铸型肾结石18例；最大肾结石1～2cm；经腹部彩超﹑泌尿系CT或KUB诊断为阳性结石26例，阴性结石14例。本研究已通过本院伦理委员会审核，且所有患者均在知情同意下签署了知情同意书。

1.2 手术方法

1.2.1 输尿管软镜碎石术手术方法 所有患者在术前预置输尿管双J管1～2周。全麻后取截石位，将输尿管双J管拔除，使用输尿管硬镜探查输尿管是否存在有扭曲与狭窄，到达肾盂后留置斑马导丝，然后将输尿管硬镜退出。在导丝的引导下放入外径F14﹑内径F12 COOK输送鞘，当快要到达肾盂时反复抽动导丝，如果感觉内芯尖端可能会压住导丝打折处，则将输送鞘向后退。将输尿管软镜顺着输送鞘插入到肾盂，找寻到结石后，插入200µm的激光传导光纤，将碎石功率调整为0.6 ～ 0.8/20 ～25Hz。在手术中采用生理盐水注射器进行手工冲洗，将结石击碎至4mm以下，对于较大的结石可用套石篮取出。手术的时间控制在1h以内，当结石负荷较大，不能在1h内完成时，可行体外冲击波碎石术将残留的结石击碎。手术完成后留置输尿管双J管及尿管。

1.2.2 输尿管软镜碎石术术后处理及体外冲击波碎石术手术方法 在输尿管软镜碎石术后2～3天将尿管拔除，于第3天复查尿路X线片以了解残留结石的情况及输尿管双J管的位置，然后根据情况安排出院。在出院后2～4周来院复查后行体外冲击波碎石术击碎残留的结石。采用湛江HBESWL-V型碎石机，电压7.5～10KV，频率为70次/分，冲击次数为2000～3000次，在X线片或B超声定位（阴性结石）下进行操作。

1.3 疗效评价

术前及术后第1天检测所有患者的血清肌酐水平；并于术后的第3天﹑1个月及3个月复查超声﹑泌尿系CT或KUB。若结果均提示无明显结石残留或残留结石碎片在4mm以下，并且没有临床症状则碎石成功[5]。

1.4 统计学方法

本研究所得数据均使用SPSS20.0统计学软件进行统计分析，其中计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料采用（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者结石清除率比较

观察组中20例患者的结石均完全排出，结石清除率为100%，对照组结石完全排出者有15例，结石清除率为75%，观察组的结石清除率明显高于对照组，差异具有统计学意义（χ2=4.852，P=0.038）。

2.2 两组患者肌酐水平比较

观察组术前与术后1天的肌酐水平分别为（116.4±13.8）﹑（121.7±11.5）µmol/L，对 照 组术前与术后1天的肌酐水平分别为（114.9±10.4）﹑（117.6±12.8）µmol/L，观察组及对照组术前与术后1天的肌酐水平均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组患者肌酐水平比较（x ± s ，μmol/L）

2.2 两组患者并发症发生率比较

观察组并发症发生率为5%，明显低于对照组的15%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者并发症发生率比较

3 讨论

对于上尿路结石患者，其血尿程度及疼痛程度均与结石所处的位置﹑大小及活动度有明显的关系[6]，大多数患者会因结石阻塞尿路而出现剧烈的绞痛，如果病情进一步发展将会产生严重的并发症，因此常需采用手术治疗，特别是对于复杂性的上尿路结石[7-8]。

随着近年来腔内碎石技术及激光技术的不断发展，输尿管软镜碎石术已经逐渐成为了治疗上尿路结石主流术式[9-12]。在欧美等发达国家，ESWL已经被输尿管软镜取代成为了治疗上尿路结石的首选术式[13-14]。在Mokhless等[15]的研究中，通过对60例复杂性上尿路结石患者分别使用输尿管软镜碎石术及体外冲击波碎石分术进行治疗，结果显示输尿管软镜碎石术的碎石效率为86.6%，明显高于体外冲击波碎石术的70%。本研究中观察组经过2次碎石术后，40例患者的结石均完全排出，且仅有1例发生输尿管狭窄，1例发生输尿管阻塞；而对照组结石完全排出者仅有30例，有6例发生了并发症，其中输尿管狭窄3例﹑输尿管梗阻2例﹑输尿管闭锁1例。患者术前及术后的血肌酐水平并没有发生明显的变化，说明体外冲击波碎石术联合输尿管软镜碎石术并未增加对肾功能的损害，具有较高的安全性，且可将上尿路的结石清除干净，通过输尿管软镜碎石术与体外冲击波碎石的先后治疗，明显提高了结石的清除率，疗效更加确切，而且减少了对机体的创伤，是一种安全的治疗方法。

综上，输尿管软镜钬激光碎石辅以体外冲击波碎石术治疗复杂性上尿路结石取得了令人满意的治疗效果，且并发症少，是一种安全﹑有效的治疗方法，值得在临床上推广运用。

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Clinical analysis of ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Urinary Calculi

HE Shen LIAO Tuming GAO Jianzhi
Guangdong Traditional Chinese and Western Medicine Hospital,Guangdong,528200,China

Objective To investigate the clinical effect of ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Urinary Calculi. Methods 40 patients with complex urinary calculi who treated in Urology Surgery department of our hospital from December 2015 to December 2016 were enrolled in this study,all were randomly divided into observation group and control group,forty patients in each group.The patients of observation group were treated with ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy,ureteroscope lithotripsy was performed at 1-2 weeks after the preset ureteral double J tube,the German POLYDIAGNOST combination of ureteral soft mirror was adopted,Holmium laser lithotripsy was performed under the guidance of the guidewire into the ureter and pelvis.For stones in the lower renal bulb,the ureter soft mirror can not be detected or can not be carried out in the cavity stone lithotripsy,extracorporeal shock wave lithotripsy was adopted.The patients of control group were treated with ureteroscopic lithotripsy.The cranial rate,the creatinine level before and 1 day after operation and the occurrence of complications such as hemorrhage and infection of the two groups were analyzed.Results In the observation group,40 patients had complete discharge of stones,the stone clearance rate was 100%,there were 30 cases had complete discharge of stones in the control group,the stone clearance rate was 75%,the stone clearance rate of observation group was significantly higher than that of control group(P＜0.05),the difference was statistically significant.The levels of creatinine in the observation group were (116.4±13.8)µmol/L,(121.7±11.5)µmol/L before and 1 day after operation respectively,and the creatinine level in the control group were (114.9±10.4)µmol/L,(111.6±12.8)µmol/L before and 1 day after operation respectively,there was no significant difference between the two group and between before and 1 day after operation (P＞0.05).The incidence of complications in the observation group was 5%,significantly lower than that of control group(15%),(P＜0.05),the difference was statistically significant. Conclusion Ureteroscopic lithotripsy combined with extracorporeal shock wave lithotripsy in the Treatment of Complex Upper Urinary Calculi is very safe and effective,and it is worthy to be used in clinical practice.

Ureteral soft mirror;Holmium laser;Extracorporeal shock wave;Complex;Upper urinary calculi

R699

A < class="emphasis_bold"> [文章编号]]

] 2095-0616（2017）21-218-03

2017-08-15）