杨喜璇 吴 华 庾颖瑶 付丽群 封华勋 黄秀丽

深圳市中医院麻醉科，广东深圳 518033

比较芬太尼、舒芬太尼、瑞芬太尼对全身麻醉诱导循环的影响

杨喜璇 吴 华 庾颖瑶 付丽群 封华勋 黄秀丽

深圳市中医院麻醉科，广东深圳 518033

目的 探究芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼对全身麻醉诱导中循环的影响。 方法 选择2016年1月～2017年1月间于我院手术室进行全凭静脉麻醉的手术患者96例，随机分为芬太尼组（32例）﹑舒芬太尼组（32例）和瑞芬太尼组（32例），在靶控输注丙泊酚静脉麻醉的基础上分别应用芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼靶控输注进行麻醉诱导和辅助麻醉。比较两组用药前（T0）﹑麻醉诱导气管插管前（T1）﹑气管插管后（T2）术中（T3）和拔管后（T4）的心率（HR）﹑收缩压（SBP）和舒张压（DBP）等血流动力学指标以及患者术中和拔管后的疼痛程度。 结果 三组T1﹑T2﹑T3和T4时的HR﹑SBP和DBP均显著低于T0时；与T1时刻相比，三组在T2和T4时的HR显著升高,SBP和DBP明显下降，而舒芬太尼组更为平稳。瑞芬太尼组的术中和拔管后疼痛程度均显著低于芬太尼组和瑞芬太尼组。 结论 与芬太尼和瑞芬太尼相比，舒芬太尼在全身麻醉中（特别是诱导后插管时）对血流动力学影响较小，显著降低术中和拔管后的疼痛程度，值得推广。

麻醉诱导；芬太尼；舒芬太尼；瑞芬太尼

随着靶浓度控制输注（target controlled infusion，TCI）技术的发展和广泛应用，以丙泊酚TCI为基础的全凭静脉麻醉技术（total intravenous anesthesia，TIVA）以其起效迅速﹑诱导平稳﹑术后苏醒快和不良反应少等优点，得到越来越多的应用[1]。然而，丙泊酚的镇痛作用不佳，在进行气管插管和手术操作时常需要复合其他药物。阿片类受体激动剂（如芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼）是麻醉中常用的麻醉诱导和辅助麻醉用药，但该类药物对循环存在一定影响，对于药物的选择尚存在一定争议。为此，我院对96例全凭静脉麻醉患者进行了一项随机对照实验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年1月～2017年1月间于我院手术室进行全凭静脉的手术患者，随机分为芬太尼组﹑舒芬太尼组和瑞芬太尼组。其中，芬太尼组32例，男18例，女14例，平均年龄（46.3±16.8）岁，美国麻醉医师协会（ASA）分级，Ⅰ级8例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例；舒芬太尼组32例，男18例，女14例，平均年龄（46.3±16.8）岁，ASA分级，Ⅰ级8例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例；瑞芬太尼组32例，男18例，女14例，平均年龄（46.3±16.8）岁，ASA分级，Ⅰ级8例，Ⅱ级16例，Ⅲ级8例。三组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会审核，并与所有患者或其家属签订知情同意书。

1.2 麻醉方案

两组患者均行常规术前准备，进入手术室后监护仪（GE Close CAM）监测生命体征，建立静脉通道。

诱导麻醉：使用Diprifusor TCI系统（英国阿斯利康），在血浆靶浓度（由1.0µg/mL的初始量，每分钟增加0.5µg/mL，逐渐增加至3.0～3.5µg/mL）控制下泵入丙泊酚注射液（英国阿斯利康，JX20030072，20mL：200mg）至患者意识丧失。患者意识丧失后，各组在丙泊酚血浆靶浓度降至2.5～3.5µg/mL，注射用苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞， H20060869）0.15mg/Kg和咪达唑仑注射液（江苏恩华，H10980025）0.1～0.15mg/kg静脉泵入的基础上，于30s内分别以枸橼酸芬太尼注射液（宜昌人福，H42022076，10mL：0.5mg）0.02 ～ 0.05mg/kg﹑枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福，H20054172，2mL：100µg）0.15～0.25µg/kg和注射用盐酸瑞芬太尼（宜昌人福，H20030200）1.5～2µg/kg微泵注入，达到效果后气管插管并机械通气。麻醉维持期，三组均以顺阿曲库铵100µg/（kg·h）和右美托咪定0.5µg/（kg·h）持续静脉泵入。其中，芬太尼组，枸橼酸芬太尼注射液2～4µg/（kg·h）间断给药，丙泊酚TCI调整为2.5～2.8µg/mL；舒芬太尼组，枸橼酸舒芬太尼注射液调整为1.0～3.0ng/mL，丙泊酚TCI调整为3.3～4.5µg/mL；瑞芬太尼组，枸橼酸瑞芬太尼注射液调整为1.0～3.0ng/mL，丙泊酚TCI调整为2.5～2.8µg/mL。手术结束前30min停用舒芬太尼和芬太尼，结束前20min停用顺阿曲库铵，手术结束时停用右美托咪定和瑞芬太尼。术中根据血压和心率变化调整丙泊酚TCI浓度，必要时应用血管活性药物[2]。

1.3 评价指标

比较两组用药前（T0）﹑气管插管前（T1）﹑气管插管后（T2）﹑术中（T3）和拔管时（T4）的心率（HR）﹑收缩压（SBP）和舒张压（DBP）等血流动力学指标。其他观察指标包括患者术中和拔管后的疼痛程度。术中疼痛评价采用行为疼痛量表（behavior pain scale，BPS），从面部表情﹑上肢活动﹑通气顺应性和发声4个方面评价，总分4～12分，分值越大痛苦程度越高；拔管后疼痛评价采用视觉模拟评分法（VAS），分值 0～ 10分，0分为无痛，10分为疼痛难以忍受[3]。

1.4 统计学处理

采用统计学软件SPSS22.0版对数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者不同时间血流动力学指标比较

三组 T1﹑T2﹑T3和 T4时的 HR﹑SBP和 DBP均显著低于T0时；与T1时刻相比，三组在T2和T4时的HR显著升高，SBP和DBP明显下降，而舒芬太尼组HR明显低于芬太尼组和瑞芬太尼组，SBP和DBP明显高于芬太尼组和瑞芬太尼组，差异间均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 三组患者不同时间血流动力学指标比较（x ± s）

2.2 三组患者术中和拔管后疼痛程度比较

瑞芬太尼组的术中和拔管后疼痛程度均显著低于芬太尼组和瑞芬太尼组，差异间均具有统计学意义（P ＜ 0.05），见表 2。

3 讨论

靶浓度控制输注技术TCI在麻醉药物药代动力学的基础上，设定血浆或效应室的药物浓度，通过计算机程序根据相关药物的药代动力学模型，自动生成对应的输注速率，对药物浓度实现精确控制，数字化控制所需的麻醉﹑镇静和镇痛深度。丙泊酚是一种起效较为迅速（约30s）和短效的全身麻醉药，基于丙泊酚的TCI麻醉使得全凭静脉麻醉技术的的整个过程可以通过精准程序化完成，在日间麻醉中得到越来越多的应用[4]。由于丙泊酚的镇痛作用较弱，通常复合阿片类镇痛药物进行复合麻醉。在整个麻醉过程中，气管插管﹑手术操作和拔管等操作对患者机体产生较大的刺激，容易引起血流动力学的波动，严重时甚至危及生命[5]。

表2 三组患者术中和拔管后疼痛程度比较（x ± s，分）

本研究结果提示，应用丙泊酚复合阿片类镇痛药物进行麻醉诱导后，患者的心率和血压较麻醉前出现了明显的下降；在进行气管插管时，三组患者的心率明显上升，收缩压和舒张压出现了明显的下降，而舒芬太尼组患者的心率低于其他两组，血压水平也更为稳定。在进行插管和切皮等操作时，舒芬太尼组患者的疼痛程度明显低于芬太尼组和瑞芬太尼组；在拔管后，瑞芬太尼组的疼痛程度远高于芬太尼组和舒芬太尼组。

尽管在应用TCI技术后进行麻醉诱导的过程更为顺利和快速，患者的麻醉深度更为可控，但是在进行较为强烈的刺激（如气管插管／拔管和手术切皮）时，患者仍会出现较为强烈的反映，可以诱发应激反应出现血流动力学不稳定，此时镇痛药物的作用较为显著[6]。全凭静脉麻醉技术常用的镇痛药物为中短效的阿片类药物，如芬太尼﹑舒芬太尼和瑞芬太尼，此类药物可以显著减弱气管插管引起的心率增加和血压下降等应激反应，保持手术期间的血流动力学稳定，还可以与镇静﹑催眠药物产生协同作用。

芬太尼是较早应用的阿片类药物，其镇痛强度约为吗啡的75～125倍，但其单次给药起效时间（3.6min）和半衰期较长（3～4h），导致芬太尼无法采用持续静脉输注维持，而需要间断给药，不仅造成了血药浓度的波动，也增加了工作量[7]。舒芬太尼是芬太尼的衍生物，其亲脂性优于芬太尼，更易通过血脑屏障，且血浆蛋白结合率高，分布容积小，作用持续时间也更长（约为芬太尼的2倍）[8]。尽管舒芬太尼作用时间较长，但其在小剂量连续输注时的半衰期较短（约为30min），适合TCI输注[9]；并且，舒芬太尼的镇痛作用在术后仍可以持续较长时间，能够显著降低术后应用阿片类镇痛药物的量[10]。瑞芬太尼是一种短效阿片类受体激动剂，其镇痛强度类似于舒芬太尼，起效快（1min），作用时间较短（有效生物学半衰期约3～10min），可控性较好；但在停止输注后镇痛效果不佳，可出现明显的痛敏反应，常需要提前采取适当的镇痛措施（如提前应用芬太尼和曲马多等）[11]。研究提示，应用舒芬太尼复合丙泊酚较瑞芬太尼具有更好的麻醉可操控性，对血流动力学影响较小[12]，且术中镇痛效果和术后疼痛程度均优于瑞芬太尼，不良应发生率较低[13]，对于老年[14-15]和儿童有较好的安全性。

综上所述，与芬太尼和瑞芬太尼相比，舒芬太尼在全身麻醉中（特别是诱导后插管时）对血流动力学影响较小，显著降低术中和拔管后的疼痛程度，值得推广。

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Effects of fentanyl,sufentanil or remifentanil on the induction cycle of general anesthesia were compared

YANG Xixuan WU Hua YU Yingyao FU Liqun FENG Huaxun HUANG Xiuli
Department of Anesthesiology,Shenzhen Hospital of Tadaitional Chinese Medicine,Shenzhen 518033,China

Objective To compare of fentanyl,sufentanil or remifentanil on the induction cycle of general anesthesia. Methods 96 cases patients with general anesthesia from Jan.2016 to Jan.2017 were selected and divided into fentanyl group(n=32),sufentanil group(n=32)and remifentanil group(n=32),on the basis of target controlled infusion of propofol intravenous anesthesia,fentanyl,sufentanil and remifentanil were used to induce anaesthesia and adjuvant anesthesia.The heart rate(HR),systolic pressure(SBP) and diastolic pressure(DBP) before operation(T0),before intubation(T1),after intubation(T2),in operation(T3) and after extubation and the degree of pain after pulling the tube of the three groups were compared. Results The HR,SBP and DBP in three groups at T1,T2,T3 and T4 were significantly lower than T0;Compared with the T1,the T2 and T4 in three groups at HR significantly higher,SBP and DBP significantly lower,but sufentanil group is smooth and steady.During operation and degree of pain after pulling the tube all significantly lower than fentanyl group and remifentanil group. Conclusion Compared with fentanyl and remifentanil,the sufentanil has less on hemodynamic stability in general anaesthedia (especially after induced and central catherization).Intraoperative and after intubation can significantly alleviate pain,so it is worth popularizing.

Anesthesia induction;Fentanyl;Sufentanil;Remifentanil

R614.2

A < class="emphasis_bold"> [文章编号]]

] 2095-0616（2017）21-149-04

2017-05-22）