曹媛媛

摘 要 医保数据分析随着高校医院改革的深入推进，及自身分析体系的不断改进与完善，对医疗运营管理发挥的作用越来越大，不但能使医保费用得到良好的控制，还能在一定程度上推动高校医院向精细化管理迈进。

关键词 高校医院 数据分析 精细化管理

一、高校医院的现状及困境

高校医院作为高等院校的重要组成部分，是当前我国具有中国特色的重要医疗模式之一，承担着高校师生健康体检、预防保健、健康教育和常见病、多发病、慢性病的治疗与康复工作。大多数的高校医院属高校后勤序列，有的是处级建制，大部分则为科级建制。

校医院先天不足，硬件更新缓慢，利用率不高；人员紧缺，缺乏专业的人员；改革走形式，特别是在管理水平上比较落后。随着高校、公立医院不纳入编制管理的改革不断推进，高校医院的发展面临着重大挑战。但是，其最重要的医疗群体是在校参保大学生，充分挖掘这个群体的医保费用信息，建立多层次的科学考核体系，以医保数据分析带动医院管理水平再上一台阶，为总额预付、疾病诊断相关分组等趋势发展，奠定好数据分析基础。

二、数据分析的重点

医院是医保管理链条中的末端环节，医院信息系统数据又是医疗保险系统获取医疗信息的源头和费用结算的必要平台。在不相互开放数据库的情况下实现高校医院与医保中心数据共享与数据资源交换，将政策导向结合临床需求，提出信息数据的关联方式，并通过对数据进行科学的分析，达到对医保费用管理的目的，这是医院信息化建设中的难点。

（一）用数據分析带动运营规划

以西安市某高校医院的医保统筹情况引入门诊统筹分析：

图1中，除了2014年门诊统筹实际支付总额高于应拨金额外，其他年份均低于应拨总额，也就是说该高校的医保费用大多数是有结余的。对于第一次报销后，参保者自付部分中医保报销范围内没报完部分，根据报销政策，实现二次报销。

根据医院历年门诊统筹实际支付额与门诊医疗费用总额比例，可测算医院门诊规模。随着高校医院对外开放程度的提高及医院经营发展的内在需要，医院在做发展预算时，剔除相对稳定的大学生门诊规模外，针对高校医院辐射范围内接诊的其他年各病种的医保数据分析，如是慢性病及康复理疗等，做业务拓展规划，并逐步提高医院运营收入的管理能力。

（二）深度挖掘次均费用

市医保中心为了控制不合理费用和避免浪费，根据各定点医院历年医保病人的次均费用的情况，与定点医院以协议的形式约定协议期内全部参保住院人员的次均费用，而不是规定某个参保患者在该医院本次住院只能花那么多的钱。

次均费用的分析，不仅包括医院整体的次均费用数据分析，还包括各科室的次均费用分析。医院整体的次均费用分析从宏观的角度，结合纵向同比、环比的数据变化率，横向与同级各高校医院的比较情况，及时掌握兄弟医院的运营状况，适时调整管理方向。而各科室的次均费用分析，可通过对异常的数据变化，及时测算结构动向，与相关指标对比，确定涨幅及各种可能原因，及时与科室沟通，给予恰当的引导。

（三）精细化分析药品及诊疗项目

通过医药费用结构分析，完善同等效用药品的价格级差替换，评价用药结构的合理性，落实各科室医药费控制指标的设置和管理。

另外，对医院特定药品的使用数量、频率及出院带药数量、品种进行统计，分析药品的不合理使用情况，如滥用药、超量用药、重复用药等。对各类辅助检查项目进行统计，如CT、彩超等，分析其是否存在重复检查、随意扩大诊疗项目情况，不断提高医保数据分析在医院管理中的作用。

（四）强化数据预警，分析超支原因

医保部门需根据管理需要制定监测指标，并制定预警线，在接近或达到预警线时及时向管理部门提出预警，采取有效措施，保证基金安全。

一旦有超支情况，及时对平均超支额度和人次测算超支的程度，通过和自费患者或诊疗常规的对比找出原因或是原因构成，以确定是因为定额标准给付不足的政策性超支，还是因为管理不到位而造成的管理性超支。对于深层原因还可通过全部患者或病种的整体超支比例，及整体费用中各类费用的结构比例，测算每类费用超支分担情况，以确定患者病种超支的主要原因是某类或几类费用，并对该类费用进行专项检查，检查其医嘱是否合理，特别是要与自费患者对比，合理性就更加明确了。

（五）尝试总额预付管理

虽然西安还未实行总额预付，但是通过管理医保的数据，对此可做尝试。医保费用在总额一定的情况下，根据历年医保费用的拟合增长趋势和医保基金支付增幅等数据，结合各科室的权重系数测算科室的次均费用及自费比例指标等。同时，按照病种来统计的医保费用数据为科室的定额管理调整也可提供有力的决策支持。

三、结语

医保数据分析是医保费用控制的前提和基础，合理地将静态统计数据完善为动态的统计信息，通过不断完善相关指标、优化数据工作流程、升级数据服务模式，让数据分析在高校医院管理面临转型挑战中发挥战略性作用，在推动高校医院医保业务科学发展的同时，为医院带来良好的社会及经济效益。

（作者单位为西北工业大学医院）

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