张璟嵋　赵云燕　曾美云　张荣英

【摘要】 目的：探討四肢着床法（HELPERR）处理肩难产的临床效果及对分娩结局的影响。方法：选择2011年1月-2015年12月本院妇产科分娩中出现的43例肩难产患者进行回顾性分析，其中24例采用HELPERR手法处理（HELPERR组），19例患者采用传统的牵拉胎头、屈大腿和耻骨加压法处理（传统组），对比两组的处理效果及分娩结局。结果：HELPERR组的胎头到胎肩娩出时间显著的低于传统组，比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组患者的总产程、第二产程比较差异均无统计学意义（P>0.05）；HELPERR组新生儿平均体重（3361.8±200.3）g与传统组（3334.2±197.5）g比较差异无统计学意义（P>0.05）；HELPERR组的并发症发生率12.50%显著低于传统组42.11%，比较差异有统计学意义（P<0.05）；HELPERR组产妇产后出血发生率4.17%与传统组10.53%比较差异无统计学意义（P>0.05）；HELPERR组的产道裂伤发生率4.17%显著低于传统组26.32%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：HELPERR处理肩难产的临床效果优于传统方法，分娩并发症的发生率低。

【关键词】 四肢着床法； 肩难产； 临床效果； 分娩结局

Effect and Prognosis of HELPERR Manipulation on Shoulder/ZHANG Jing-mei，ZHAO Yun-yan，ZENG Mei-yun，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：074-077

【Abstract】 Objective：To investigate the clinical effect of the treatment of shoulder difficult labor with the method of the implantation of limbs （HELPERR） and its effect on the outcome of delivery.Method：From January 2011 to December 2015 the hospital department of gynaecology and obstetrics childbirth of 43 cases with shoulder dystocia were retrospectively analyzed，which 24 cases were given helperr handling as HELPERR group；19 cases were treated with traditional pull fetal head，bend thigh and pubic pressure treatment as traditional group，the treatment effects and birth outcomes of two groups were compared.Result：HELPERR group of fetal head to shoulder delivery time was significantly lower than that of the traditional group，the difference was statistically significant（P<0.05）；the total production process and the second labor stage of two groups were not statistically significant（P>0.05）；there was no significant difference of average body weight in HELPERR group （3334.2±197.5）g

and traditional group （3361.8±200.3）g（P>0.05）； the complication rate of HELPERR group was 12.50% significantly lower than that of the traditional group 42.11%，the difference was statistically significant（P<0.05）.HELPERR group of postpartum hemorrhage occurred was 4.17%，the traditional group was 10.53%，the difference was no statistically significant（P>0.05）；the incidence rate of soft birth canal laceration in HELPERR group was 4.17% significantly lower than that of the traditional group 26.32%，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：HELPERR shoulder dystocia clinical treatment is better than the traditional method，and low incidence of birth complications.

【Key words】 HELPERR； Shoulder dystocia； Clinical effect； Birth outcomes

First-authors address：Guicheng Hospital of Nanhai District of Foshan City，Foshan 528200，Chinaendprint

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.021

肩难产是产科较少见的并发症，国内报道其发生率为0.15%[1]。肩难产是指胎头娩出后，胎儿肩膀卡在骨盆出口处，不能娩出。通常肩难产多发生在巨大儿身上，随着生活的改善，胎儿平均体重的增加，也增加了肩难产的发生率。此外，胎儿经过产道时没有调整到最佳位置，也会引发肩难产。虽然肩难产的发生率不算高，但是一旦发生，对母婴威胁极大，处理不当可造成产妇的产道裂伤，增加产后出血，并导致新生儿锁骨骨折、臂丛神经损傷、窒息等多种严重并发症，甚至导致母婴死亡[2]。目前产科处理肩难产一般采用传统的牵拉胎头、屈大腿和耻骨加压法，但该方法相对延长了胎肩娩出时间，无法有效避免产道损伤及新生儿产伤、窒息的风险[3]。因此，寻找一种合适的预防、评估、处理肩难产的临床方案具有重要意义。HELPERR法又称为“四肢着床”操作法，是经美国妇产科医师学会推荐的一种快速、安全的处理肩难产的干预流程[4]。有研究认为，采取HELPERR法更符合产妇骨盆的自然生理弯曲线，因此更有利于解除胎儿肩部嵌顿，促进胎儿的顺利娩出[5]。本研究回顾分析了本院43例肩难产患者的临床资料，探讨HELPERR法处理肩难产的效果，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2011年1月-2015年12月本院妇产科分娩中出现的43例肩难产患者进行回顾性分析，其中24例采用HELPERR手法处理（HELPERR组），19例患者采用传统的牵拉胎头、屈大腿和耻骨加压法处理（传统组）。HELPERR组年龄23～36岁，平均（27.3±5.2）岁，平均孕周（40.3±1.2周），平均孕次（1.9±0.5）次，平均产次（1.1±0.5）次。传统组年龄22～37岁，平均（28.0±5.9）岁，平均孕周（39.8±1.4）周，平均孕次（1.8±0.6）次，平均产次（1.1±0.6）次。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）分娩过程中出现肩难产的妇女；（2）孕周37～41+周；（3）产前检查为单胎头位。排除标准：（1）骨盆、产道畸形的患者；（2）合并凝血功能障碍的患者。

1.3 方法 （1）HELPERR组：胎头娩出后，胎儿下颏部挤向产妇会阴，呈龟缩状态，无法见到颈部，按常规方法牵拉也无法顺利娩出，阴道检查排除发生脐带绕颈、脐带过短等状况，发现胎儿前肩嵌于耻骨部位，判断为出现肩难产，立即采用HELPERR操作法助产，具体步骤为：①寻求帮助；②进行评估，判断是否会阴侧切；③指导产妇屈曲大腿；④在产妇耻骨上加压；⑤进行阴道内操作；⑥牵出后臂；⑦改变产妇体位，转为四肢着床位，试行所有阴道内操作，利用转动及重力作用解除嵌顿，帮助娩出胎儿。（2）传统组：采用膀胱截石位，牵拉胎头，指导产妇屈曲大腿，耻骨上加压，采用阴道内损伤即旋肩法娩出胎肩。

1.4 观察指标 对比两组胎儿胎头到胎肩娩出时间、总产程、第二产程时间；对比两组新生儿体重、并发症（锁骨骨折、臂丛神经损伤、新生儿颅内出血、新生儿窒息）、产妇并发症（产后出血、产道裂伤）的发生率。

1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行处理，计量资料采用（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组产妇分娩情况比较 HELPERR组胎头到胎肩娩出时间显著的低于传统组患者，两组比较差异有统计学意义（P<0.05）；两组总产程、第二产程比较差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组新生儿体重及并发症比较 HELPERR组新生儿平均体重（3361.8±200.3）g与传统组（3334.2±197.5）g比较，差异无统计学意义（P>0.05）。HELPERR组并发症发生为率12.50%显著低于传统组42.11%，两组比较差异有统计学意义（ 字2=4.882，P=0.027），见表2。

2.3 两组产妇相关并发症比较 HELPERR组产后出血发生率为4.17%与传统组10.53%比较差异无统计学意义（P>0.05）；HELPERR组产妇产道裂伤发生率4.17%显著低于传统组26.32%，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3 讨论

肩难产是产科的严重并发症，其发病与多种因素有关。巨大儿是导致肩难产的首要原因，相关资料显示，由巨大儿导致的肩难产占所有肩难产的60%～84%[6]，而且随着胎儿体质量的增大，肩难产的发生率呈上升趋势，当胎儿体质量超过4000 g时，肩难产的发生率占3%～12%；而当胎儿体质量超过4500 g时，肩难产的发生率升高至8.4%～22.6%[7]。为了预防巨大儿导致的肩难产，在生活中应注意：（1）重视孕期营养指导，适当运动，合理安排饮食，避免营养过剩，预防孕妇过度肥胖及胎儿巨大。（2）正确估计产前胎儿的体质量，可根据腹围、宫高、羊水多少，B超测量胎儿股骨长度、双顶径等来计算胎儿的体质量。（3）生产时严密观察产妇产程，在巨大儿阴道试产时，时刻警惕肩难产的发生。此外，在正常体质量的胎儿中，也存在发生肩难产的风险，而且分娩前无法进行预测[8]。产妇过度肥胖、骨盆前后径狭窄、妊娠期糖尿病、过期妊娠等均是导致肩难产的重要影响因素[9]。近年来随着社会经济的发展与生活水平的改善，产妇肥胖、巨大儿的发生率呈不断上升趋势，导致肩难产的发生率也越来越高，对母婴结局造成较大威胁[10]。目前产科处理肩难产一般采用传统的屈大腿和耻骨加压法，但该方法相对延长了胎肩娩出时间，无法有效避免产道损伤及新生儿产伤、窒息的风险，因此急需寻找一种安全有效的处理肩难产的临床方案。

本研究对比了四肢着床法（HELPERR）手法与传统的屈大腿和耻骨加压法处理肩难产的临床效果，结果显示两组总产程、第二产程比较差异无统计学意义（P>0.05）；但HELPERR组的胎头到胎肩娩出时间显著低于传统组，产妇产道裂伤及新生儿并发症发生率均显著低于传统组，提示HELPERR手法能够缩短胎头到胎肩娩出时间，增加骨盆前后径，增大骨盆的入口平面，同时使胎肩内收，减少双肩径，通过旋转使胎儿嵌顿的前肩从耻骨联合下松懈，有利于胎儿胎肩的娩出，从而降低肩难产对母婴的危害，改善分娩结局，与已有研究结论一致[11]。本研究中HELPERR组产妇产后出血发生率略低于传统组，但差异无统计学意义（P>0.05），可能与本研究中样本量较小有关。但考虑到HELPERR手法能够减轻产妇产道裂伤，笔者有理由认为，其改善产后出血的情况也优于传统方法。endprint

HELPERR手法即“四肢着床”法，是已获美国妇产学院及英国皇家妇产科学院等权威机构认可的肩难产处理操作程序，包括7个标准的操作步骤[12]：（1）寻求帮助（Help）；（2）进行评估，判断是否会阴侧切（Evaluate）；（3）指导产妇屈曲大腿（Legs）；（4）在产妇耻骨上加压（Pressure）；（5）进行阴道内操作（Enter）；（6）牵出后臂（Remove）；（7）改变产妇体位，转为四肢着床位（Roll）。与传统屈大腿和耻骨加压法比较，HELPERR手法的优点主要表现在：（1）使产妇体位由脊柱特别是骶尾骨贴床翻转变成为四肢着床，能够显著缓解产妇骶尾骨承受的产时压力[13]，这有利于使胎肩解除嵌顿，从而解除产时梗阻。（2）HELPERR手法更符合人体骨盆的自然生理弯曲弧度，扩大了产妇骨盆的径线，尤其是增大了骨盆出口模径与后矢状径[14]，从而有利于胎儿尽快娩出。

值得强调的是，肩难产是一种产程急症，其准确预测、诊断与评估是临床实施各种助产手法的关键[15]。在发生肩难产时，医务人员首先不能惊慌，因为医务人员的情绪会严重左右产妇的心情及情绪。医务人员应做到不慌不乱，在取得产妇的信任下，得到产妇的充分配合，熟练操作HELPERR手法。这要求产科医务人员应不断总结临床经验，准确诊断，认真评估和耐心等待，不能过早进行胎肩的牵拉，避免因处理不当影响胎肩的自然旋轉过程而引起肩难产。另外，根据笔者临床经验，在应用HELPERR手法处理肩难产时，应视产妇的具体情况灵活处理，而不必按每一步骤循序渐进。本研究中2例产妇在胎头娩出后，出现胎头龟缩，经屈大腿及压前肩仍然无法顺利娩出，而且助产者无法伸手入阴道进行阴道内操作，因此立即行HELPERR手法的最后步骤，指导产妇转为四肢着床位后顺利娩出胎儿，母婴均未发生严重并发症。

综上所述，HELPERR手法处于肩难产优于传统方法，能够缩短胎头到胎肩娩出时间，降低母婴并发症，而且操作简单、安全，无需特殊设备，值得临床推广应用。

参考文献

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（收稿日期：2017-02-17） （本文编辑：周亚杰）endprint