韩蕊　杨悦　葛介臣　戴世友　于桦

【摘要】 目的：比较锁定钢板与普通解剖型钢板置入内固定治疗胫骨平台骨折疗效的差异。方法：本院2009年4月-2015年1月應用胫骨近端钢板治疗胫骨平台骨折56例，按照治疗方法的不同分为锁定钢板组（n=21）和解剖钢板组（n=35）。比较两组术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、患膝关节活动范围、胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角、HSS评分及Rasmussen评分等指标。结果：所有患者均得到随访，随访平均时长为13个月。两组手术相关指标、患膝关节活动度、胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角、HSS评分及Rasmussen评分方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论：治疗胫骨平台骨折，锁定钢板并不优于普通解剖钢板。

【关键词】 解剖钢板； 锁定钢板： 胫骨平台骨折

Effect Comparison of Locking Plate and Ordinary Anatomical Type Plate Internal Fixation for the Treatment of Tibial Plateau Fracture/HAN Rui，YANG Yue，GE Jie-chen，et al.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：118-121

【Abstract】 Objective：To observe the effect of locking plate and ordinary anatomical type plate internal fixation for the treatment of tibial plateau fracture.Method：A total of 56 cases of tibial plateau fracture were treated with proximal tibial plate from April 2009 to January 2015 and were divided into locking plate group（n=21） and anatomical plate（n=35）.Operative blood loss，length of hospital stay，fracture time healing，motion range of injured knee，tibial varus angulation，posterior slope angle，HSS score and Rasmussen score of two groups were compared.Result：All patients were followed up with an average follow-up of 13 months，there was no statistical significance in operative blood loss，length of hospital stay，fracture time healing，motion range of injured knee，tibial varus angulation，posterior slope angle，HSS score and Rasmussen score of two groups（P>0.05）.Conclusion：Locking plate is not better than non-locking anatomical plate in treating tibial plateau fractures.

【Key words】 Non-locking anatomical plate； Locking plate； Tibial plateau fracture

First-authors address：Qingdao Hiser Hospital，Qingdao 266000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.034

近年来，随着经济的不断发展，胫骨平台骨折的发生率不断上升。据统计，胫骨平台骨折约占全身骨折的1%，多为高能暴力造成[1]。该型骨折通常由轴向应力直接压缩平台所致，可同时合并内翻或外翻应力，也可因间接剪切应力引起。发生暴力时的体位、暴力方向、大小及受力部位共同决定了骨折的类型。根据关节内骨折的治疗原则，胫骨平台骨折通常需要手术解剖复位。由于累及松质骨，或伴发关节附件的损伤，常使胫骨平台骨折复位困难[2]。

由于CT、MRI等影像学诊断技术的不断提高，该病诊断已不成问题，手术治疗无疑是最为快速和有效的方法。胫骨平台骨折的手术治疗目的是恢复关节功能、矫正畸形以及防止继发性骨关节炎的发生[3-4]。正确的内固定技巧可保持关节面平整。随着现代骨科的进步，内固定技术得到了广泛发展，从坚强的内固定转变到生物学固定，从单独螺钉固定到多种钢板固定，取得了不错的效果与进展[5-6]，然而，目前仍没有治疗胫骨平台骨折的金标准。非锁定解剖钢板因具有与骨面贴合好、利对骨折块把持固定佳及其能较好的对抗剪力、压力、旋转应力等优点，被广泛的应用于治疗胫骨平台骨折[7-8]，同时，锁定加压钢板也因能使骨折块间加压和对不稳定骨折提供更大的稳定性受到推崇[9-10]。

本研究拟对比解剖钢板与锁定钢板治疗胫骨平台骨折后的手术相关指标（术中出血量、住院时间、骨折愈合时间）、患膝关节活动度、胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角、HSS评分、Rasmussen评分，探究二者在胫骨平台骨折治疗中的优劣性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2009年4月-2015年1月青岛市市立医院共收治胫骨平台骨折患者56例。纳入标准：（1）临床症状、体征、X线检查结果均符合胫骨平台骨折的诊断标准；（2）骨折为新鲜骨折；（3）年龄性别不限，要求手术者；（4）术中内固定坚固，X线透视骨折复位呈解剖复位，关节面平整。按照治疗方法的不同将其分为解剖钢板组与锁定钢板组。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。两组患者一般资料见表1、2。endprint

1.2 方法 开放骨折行急诊清创缝合后予以抗炎，所有患者术前予以抬高患肢、制动、消肿治疗。积极完善术前准备，于伤后7～14 d行择期胫骨平台骨折复位内固定术。采用腰硬联合麻醉，常规消毒铺单。采用膝关节前外侧入路，辅以内侧入路及后内侧入路暴露骨折端。在股骨干下端及胫骨骨折线远端各拧入一枚斯氏钉，牵开关节间隙，利用软组织韧带间接复位骨折。复杂骨折应先复位后外侧骨块，再复位内侧骨块，最后复位外侧骨块。关节面塌陷部分使用2.0 mm克氏针撬拨复位，使用自体髂骨植骨。术前根据X线决定钢板长度。首先使用松质骨拉力螺钉，螺钉放置位置应不影响后续钢板的放置。手法纠正下肢成角、旋转、移位畸形，恢复下肢对位对线。解剖钢板组采用解剖钢板固定，锁定钢板组采用锁定钢板固定。合并损伤处理：各部位骨折、半月板损伤、内外侧副韧带均一期处理，前后叉韧带留待二期处理。

1.2.1 解剖钢板固定方法 在应放置钢板的远端切开皮肤至骨膜，骨膜剥离器分离钢板下方骨膜，插入普通解剖钢板。胫骨平台外侧使用Golf型普通解剖钢板或L型支撑钢板，胫骨平台内侧使用T型或L型钢板。胫骨后外侧骨折需在撬拨复位、松质骨植骨后放置桡骨远端T型解剖钢板，以上钢板一般上下各3～4枚螺钉。

1.2.2 锁定钢板固定方法 在应放置钢板的远端切开皮肤至骨膜，不分离骨膜。潜行插入锁定钢板，钢板螺钉固定顺序：（1）1枚皮质骨螺钉固定钢板至胫骨骨干；（2）2枚松质骨螺钉通过钢板加压抬起并固定关节面骨折；（3）使用远端锁定孔固定钢板。

1.3 术后处理与随访 抬高患肢、冰敷。行早期股四头肌等长收缩锻炼，48～72 h拔除引流管，引流管拔除后由康复师指导主被动锻炼，术后14 d膝关节活动度达到0°～90°。嘱患者术后1、3、6个月复查，以后每半年复诊一次，根据功能康复时间及X线表现决定负重及脱拐时间。

1.4 观察指标与评定标准 观察两组手术时间、术中出血量、住院时间、骨折愈合时间、患膝关节活动度、胫骨平台后倾角、胫骨平台内翻角、美国纽约特种外科医院膝关节评分（HSS评分）及胫骨髁部骨折膝关节功能评分（Rasmussen评分）等指标[11]。骨折临床愈合标准：（1）下肢局部无异常活动；（2）患肢局部无压痛和纵向叩击痛；（3）下肢在不扶拐情况下平地连续步行3 min并且不少于30步，连续观察2周骨折处不变形；（4）骨折处X线片显示有连续性骨痂，且骨折线已模糊。

1.5 统计学处理 采用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，比较采用t检验，末次随访资料采用one-way方差分析进行统计，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组随访情况 本研究患者随访6～24个月，平均随访13个月，所有患者均达到愈合，无内固定失败，解剖钢板组出现伤口急性感染1例。

2.2 两组手术相关指标比较 两组术中出血量、住院时间、骨折愈合时间比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表3。

2.3 两组末次随访时相关指标比较 两组末次随访时患膝关节活动度、胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角、HSS评分及Rasmussen评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表4。

3 讨论

随着骨折治疗理念的更新以及新的固定材料的不断研发，各种骨折的外科手术治疗效果也较前有了明显提高[12-13]。锁定加压钢板因能提供更好的骨折端稳定性，同时保存软组织血供而被众多学者选为治疗胫骨平台骨折的首选内植物[14-15]。为了探讨普通解剖钢板内固定与锁定钢板内固定术在胫骨平台骨折患者中的临床应用效果，本文回顾性分析56例胫骨平台骨折患者，对比锁定钢板内固定术与普通解剖钢板内固定术治疗效果并进行分析。结果显示：两组手术相关指标、膝关节活动度、胫骨平台内翻角、胫骨平台后倾角、HSS评分及Rasmussen评分等方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），表明锁定钢板表现并不优于解剖钢板。也就是说，锁定钢板与解剖钢板在术后解剖与功能重建方面将获得同样的临床表现。

既往对比胫骨平台解剖钢板与锁定钢板的研究报道少见[16-17]。Tahririan等[18]对41例胫骨平台骨折患者进行长达一年的随访，认为相较解剖钢板而言，锁定钢板能更好的重建患膝关节功能，减少疼痛，增加患膝活动度。Jiang等[19]研究了84例双平台骨折的患者，认为锁定钢板（LISS系统）与传统解剖钢板相比并无优势，锁定钢板只能作为继解剖钢板治疗胫骨平台骨折后的又一选择，但不能替代后者。美国骨科医师协会（AAOS）专家认为：锁定钢板不能提供比非锁定板更佳的患者源性结果，负性时间或合并症[20]。本研究与Tahririan的研究结果不同的原因为：（1）本研究所有患者均由一名高年资创伤主任医师完成，该名医师熟练掌握AO原則，内植物操作已至学习曲线平台期；既往研究多为几组医生完成。（2）本研究纳入患者骨折分型包括简单骨折及复杂骨折，Tahririan的研究多为复杂骨折。（3）本研究与既往研究评价指标不尽相同。（4）Tahririan的研究未对失访患者进行ITT分析。

当然，本研究也有几点不足：（1）本文只纳入56名胫骨平台骨折患者，样本量有待扩大；（2）随访时间平均13个月，未观察骨重塑全过程，更未观察两种内植物对远期继发性骨关节炎发生率的影响；（3）由于锁定钢板价格较解剖钢板高，本研究未能对患者进行随机分配，也未对不同干预组患者进行术前一般资料的匹配，增大了研究的误差。

综上所述，在治疗胫骨平台骨折问题上，锁定钢板与解剖钢板对于胫骨平台解剖重建及术后功能表现并无显著差异，故不推崇常规使用锁定钢板治疗胫骨平台骨折。

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（收稿日期：2017-03-14） （本文编辑：邓朝阳）endprint