王国俊

全麻和硬膜外麻醉对高龄全膝关节置换患者凝血功能的影响

王国俊

作者单位：733000 甘肃 武威，武威市凉州医院麻醉科

目的 观察高龄全膝关节置换患者行全麻和硬膜外麻醉术后凝血功能变化情况。方法 选取武威市凉州医院2015年9月—2016年11月收治的83例行全膝关节置换的高龄患者，随机分为观察组(硬膜外麻醉)和对照组(全身麻醉)，比较两组患者在围手术期间凝血功能指标变化情况，统计术后下肢深静脉血栓发生情况。结果 两组患者入院时凝血功能指标差异无统计学意义(P＞0.05)；麻醉后6 h、术后1 d观察组活化部分凝血活酶时间、D-二聚体水平高于对照组，差异有统计学意(P＜0.05)；对照组下肢深静脉血栓发生率高于观察组，差异有统计学意(P＜0.05)。结论 对于高龄全膝关节置换患者，选择硬膜外麻醉能有效维持机体凝血功能状态平稳，避免下肢深静脉血栓的发生。

全膝关节置换；高龄；全麻；硬膜外麻醉；凝血功能

随着年龄的增长，人体各器官及其功能都会发生退化，尤其是膝关节这种经常磨损的部位，易出现膝关节病变，引起关节功能障碍、疼痛或畸形，严重影响患者的生活质量。近年来，随着医疗技术的快速发展，人工关节置换在临床得到广泛应用，全膝关节置换术能有效恢复患者的膝关节功能，改善患者膝关节功能和疼痛等症状[1]。但考虑到高龄患者有血管老化和凝血功能降低，手术对患者的损伤较大，术后易引发一系列应激反应，下肢深静脉血栓(DVT)是凝血功能障碍最为常见症状，若得不到及时治疗会引起患者下肢肿胀和疼痛，影响康复[2]。临床研究发现，麻醉是影响围手术期机体凝血功能的主要因素之一，不同麻醉方式对凝血功能的影响不同。本研究试探讨全麻和硬膜外麻醉对高龄全膝关节置换患者凝血功能的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015年9月—2016年11月收治的83例行全膝关节置换高龄患者，所有患者均符合手术麻醉标准，随机分为观察组41例、对照组42例。观察组：男24例、女17例；年龄72～83岁，平均(76.3±2.8)岁。对照组：男24例、女18例；年龄71～84岁，平均(76.5±3.1)岁。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 病例纳入和排除标准 纳入标准：年龄＞70岁；经检查无血液系统疾病；无血管外科手术史，无麻醉禁忌证、手术禁忌证、静脉血栓，无外周神经损伤；美国麻醉协会评分(ASA)为Ⅰ～Ⅱ级；患者可配合治疗并签署知情同意书。排除标准：不能耐受抗凝治疗者，有言语障碍、严重肝肾疾病、心脑血管疾病、恶性肿瘤者；合并高血压者；临床资料不全者。

1.3 治疗方法 两组患者均行全膝关节置换治疗，只有麻醉方法不同，观察组行硬膜外麻醉、对照组行全身麻醉，具体如下。

1.3.1 观察组 患者术前禁食，入室后行常规心电监护和吸氧，取侧卧位；消毒手术区域后经腰3～4椎间隙行硬膜外穿刺置管，先注入2%利多卡因4 mL观察，待患者麻醉平面确认后，再加注2%利多卡因8～10 mL，实时监测麻醉深度，面罩吸氧；患者意识消失后，行全膝关节置换，术中输注0.893%罗哌卡因以达到麻醉需求。

1.3.2 对照组 患者入室后行心电监护，建立静脉通路；使用瑞芬太尼0.5 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、咪达唑仑0.03 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg诱导麻醉；患者意识消失后，气管插管连接通气机，行全膝关节置换，术中给予丙泊酚3 mg/(kg·h)及瑞芬太尼0.1 μg/(kg·h)静脉泵注维持麻醉，并根据患者麻醉情况及手术需求，间断输注维库溴铵，手术结束前0.5 h停止用药。

1.4 观察指标 观察患者凝血功能指标变化情况，统计DVT发生情况。患者静脉血经抗凝处理后，使用全自动凝血仪及其配套试剂盒，对凝血功能指标活化部分凝血活酶时间(APTT)、D-二聚体(D-D)、凝血酶原时间(PT)进行检测。

1.5 DVT诊断标准 患者下肢周径异常增加，且出现红肿、静脉怒张；超声检查示血栓段静脉内无血流信号及血流频率，静脉管腔不能压闭，腔内为低回声或无回声。

1.6 统计学分析 所有数据均采用SPSS 15.0软件进行统计学分析，计数资料以率表示，进行χ2检验；计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组凝血功能指标变化情况 两组入院时PT、APTT、D-D水平差异无统计学意(P＞0.05)；麻醉后6 h、术后1 d，观察组APTT、D-D水平均高于对照组，差异有统计学意(P＜0.05)。见表1。

表1 两组凝血功能指标在不同时间点水平

2.2 两组D V T发生情况 对照组有4例发生DVT，发生率9.5%；观察组有1例发生DVT，发生率2.4%；观察组DVT发生率低于对照组，差异有统计学意(χ2=4.504，P=0.034)。

3 讨论

全膝关节置换对膝关节损伤所致的骨关节炎、创伤性关节炎等疾病均有良好的治疗效果，能有效改善患者关节功能、矫正畸形、减轻疼痛，从而提高其生活质量。但手术操作会引发机体应激反应，同时由于高龄患者身体机能、心血管功能下降，在麻醉等因素的影响下，易在围手术期发生凝血功能障碍，导致深静脉栓塞，进而影响治疗效果[3]。

全麻及硬膜外麻醉是临床最常用的两种麻醉方式。全麻，患者术中舒适度较高，不易出现躁动等，有利于医生手术操作，但由于麻醉深度较高，患者术后苏醒用时较长，易引发术后应激反应，使血液处于高凝状态。硬膜外麻醉为局部麻醉，对机体血流动力学影响较小，术后患者苏醒快，不易引发应激反应，但术中易出现麻醉平面不够高，导致患者在术中出现躁动等[4]。

本研究结果显示，观察组DVT发生率低于对照组，与相关研究结果一致[5]，提示全麻易引起患者术后发生凝血功能障碍，进而引发DVT，这可能是由于手术操作、麻醉方式等，造成机体血管内膜受损，导致大量血小板聚集而引发机体处于高凝状态。此外，高龄患者血液流动缓慢，而术后需长时间卧床静养，易发生DVT。

临床研究认为，硬膜外麻醉对机体凝血功能的影响弱于全麻，主要有以下几个方面的原因。①硬膜外麻醉是局麻，药物通过硬膜外腔吸收进入血液，能有效减少血小板黏附，维持血流动力学稳定；同时，此麻醉方式可使患者的血管处于舒张状态，可加快下肢血液流速，故能抑制凝血[6]。②机体对硬膜外麻醉的应激反应较轻，有利于患者尽早恢复下肢血液循环；同时，硬膜外麻醉能抑制纤溶活性，降低血液黏稠度，且不会激活凝血因子Ⅷ，从而能避免术后血小板大量聚集，维持血液流变学稳定[7]。③高龄患者由于自身存在不同程度的心血管功能退化，对麻醉药物的抑制作用敏感性增强，如使用静脉全麻，临床实际用药量受到限制，导致术中易因麻醉深度不够引发应激反应，进而激活血小板，引发机体处于高凝状态。

综上所述，对于行全膝关节置换治疗的高龄患者，选择硬膜外麻醉能有效维持机体凝血功能状态平稳，避免下肢深静脉血栓的发生。

[1] 马华山，刘金山，田玲，等．高龄全膝关节置换中全麻和硬膜外麻醉对凝血功能的影响[J]．中国组织工程研究，2015，19(35)：5610-5614．

[2] 汪润，刘鹏飞．骨科术后下肢深静脉血栓形成与麻醉方式的关系分析[J]．血栓与止血学，2016，22(3)：341-343．

[3] 邬露丹，顾异香，穆银玉，等．急性非等容血液稀释对高龄全髋置换患者围术期凝血功能的影响[J]．医学研究杂志，2013，42(1)：95-98．

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[5] 周根荣，朱民新，吴建华．自体血液回输对老年患者全髋关节置换术输血及凝血功能的影响分析[J]．浙江临床医学，2015，17(6)：923-924．

[6] 涂琴琴．全身麻醉联合硬膜外麻醉对髋部以下骨科手术患者凝血功能的影响[J]．中国医药，2016，11(5)：704-707．

[7] 李云龙，王华，叶慧仪，等．不同麻醉方法对下肢骨关节手术患者围术期凝血功能的影响[J]．中国现代药物应用，2013，7(8)：9-11．

Effect of General Anesthesia and Epidural Anesthesia on Coagulation Function in Elderly Patients Undergoing Total Knee Arthroplasty

WANG Guojun (Department of Anesthesiology, Liangzhou Hospital, Liangzhou 733000, Gansu Province, China)

ObjectiveTo observe the changes of blood coagulation function after general anesthesia and epidural anesthesia in elderly patients undergoing total knee arthroplasty (TKA).MethodsA total of 83 elderly patients undergoing total knee arthroplasty were recruited in our hospital from September 2015 to November 2016. All patients were randomly divided into two groups: observation group (epidural anesthesia) and control group (general anesthesia). We compared the blood coagulation functions in perioperative period, and evaluated the occurrence rate of deep venous thrombosis (DVT) between two groups.ResultsThere was no signif i cant difference in coagulation function between two groups on admission (P＞0.05). Activated partial thromboplastin time (APTT) and D-dimer levels at 6 hours after anesthesia and 1 day after operation in observation group were signif i cantly higher than those in control group (P＜0.05). The incidence rate of deep venous thrombosis in control group was signif i cantly higher than those in observation group (P＜0.05).ConclusionEpidural anesthesia can effectively maintain the coagulation function and prevent the occurrence of deep vein thrombosis in the elderly patients undergoing TKA.

Total Knee Arthroplasty; Elderly; General Anesthesia; Epidural Anesthesia; Coagulation Function

R61

A

1672-7185(2017)11-0069-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2017.11.029

2017-07-07)