谈路轩 李 超 张振玉

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)消化科(210006)

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欧洲《粪菌移植临床应用和操作共识报告》介绍

谈路轩*李 超 张振玉#

南京医科大学附属南京医院(南京市第一医院)消化科(210006)

粪菌移植(FMT)是将健康人粪便中的功能菌群通过一定方式移植至患者肠道内，从而调节紊乱的肠道菌群，重建肠道微生态系统。除应用于复发性难辨梭菌感染外，FMT对其他菌群失调相关疾病的作用尚不明确且有争议。本文就《Alimentary Pharmacology and Therapeutics》杂志2017年发表的欧洲《粪菌移植临床应用和操作共识报告》作一简介，以期为FMT在我国能更好地服务于临床提供参考。

粪菌移植； 难辨梭菌； 炎症性肠病； 肠易激综合征； 代谢综合征X； 欧洲共识

粪菌移植(fecal microbiota transplantation,FMT)是将健康人粪便中的功能菌群通过一定方式移植至患者肠道内，从而调节紊乱的肠道菌群，重建具有正常功能的肠道微生态系统。目前FMT主要用于复发性难辨梭菌感染(Clostridiumdifficileinfection,CDI)的治疗，在其他疾病中的应用亦不断有文献报道。最近，欧洲、美国、中国陆续发布了关于FMT临床应用的共识意见或指南[1-4]。本文主要介绍《Alimentary Pharmacology and Therapeutics》杂志2017年发表的《粪菌移植临床应用和操作共识报告》[1]，共识内容包括当前FMT的临床适应证、应用和方法学，由来自欧洲各国的知名专家经由改良Delphi法形成，根据GRADE系统确定证据等级(高、中、低、不适用)和推荐等级，至少75%的作者同意视为形成共识。

一、适应证

1.FMT在复发性CDI中的应用

FMT已被纳入欧洲临床微生物学和传染病学会的CDI治疗指导性文件，尤其建议FMT用于CDI多次复发反复使用抗菌药物治疗失败后[5]。治疗有效率可能与FMT的途径和次数有关。复发性CDI患者经至少2次标准治疗未获持续治愈，应考虑FMT；标准捐赠者或家族/同一家庭捐赠者均适用(证据等级：高，推荐等级：100%)。一些研究以特定形式应用FMT，如口服无毒难辨梭菌孢子。口服通过乙醇处理粪便标本以消除病原体获得的纯化细菌孢子胶囊能有效预防CDI复发[6]。

2.FMT在严重和严重复杂CDI中的应用

严重和严重复杂CDI被归为CDI最严重的形式。如抗菌药物治疗失败，严重CDI可能需行紧急全结肠切除术。在严重和严重复杂CDI中，FMT可考虑作为早期抗菌治疗失败后全结肠切除术的替代治疗(证据等级：中等，推荐等级：100%)。FMT可在单次抗菌治疗失败后就作为全结肠切除术的替代治疗(证据等级：中等，推荐等级：80%)。研究[7]显示在难辨梭菌感染早期(感染第1周)联合使用FMT，患者死亡率较仅接受抗菌药物治疗或多次复发后再予FMT显著降低(18.75%对64.4%)。单次FMT的治愈率为66%～88%，多次重复FMT的治愈率为89%～94%[8]。在FMT过程中以及之后均需使用万古霉素进行抗菌治疗。

3.FMT在炎症性肠病(inflammatory bowel disease,IBD)中的应用

越来越多的证据表明，肠道菌群在IBD的发病机制中发挥关键作用。大量已发表的病例研究显示出FMT对IBD的积极影响。FMT对轻至中度IBD可能更为有效[9]，在长时间内重复进行FMT(灌肠或口服胶囊)似更可取(证据等级：低，推荐等级：90%)。现有证据表明，FMT对于IBD患者似乎是安全的。然而，用于治疗结肠损伤严重的患者时需谨慎，因不良反应风险较高，且缺乏FMT用于严重疾病的系统研究(证据等级：低，推荐等级：100%)。肠道通透性的改变可能是FMT后克罗恩病(Crohn’s disease,CD)患者出现以发 热为主要表现的菌血症或是溃疡性结肠炎(ulcerative colitis,UC)患者新发显微镜结肠炎的原因。CD患者接受FMT后，也可能诱发具有肠外表现的严重IBD。

4.FMT在IBD合并CDI中的应用

IBD患者发生CDI的风险高于非IBD患者。对于具有复发性或难治性CDI的轻至中度活动性IBD患者，应考虑FMT(证据等级：中等，推荐等级：100%)。FMT在IBD合并CDI中的有效性似乎很高，但可能低于非IBD患者。虽然大多数研究得出结论，FMT应用于IBD合并CDI是安全的，但亦有研究将FMT与IBD的恶化相关联，特别是在中至重度结肠炎患者中，但也可能出现在静息期IBD患者中。不良事件包括FMT后大多数患者出现发热、IBD由非活动状态转变为活动状态，因此需仔细考虑适应证(证据等级：中等，推荐等级：100%)。

5.FMT在肠易激综合征(irritable bowel syndrome,IBS)中的应用

越来越多的研究表明IBS患者的肠道菌群组成异常，针对肠道菌群的治疗(如抗菌药物、益生菌和益生元)可改善IBS症状。由于FMT在IBS中的应用不是以证据为基础的，因此其用于治疗IBS患者只能是在临床研究中。 设计安慰剂对照研究非常重要，因为IBS患者对安慰剂的应答率较高(40%)(证据等级：高，推荐等级：100%)。准确的纳入标准、详细的查体特征和患者的病史记录是评价患者是否能从治疗中获益的关键。优选标准治疗(如饮食调整、平滑肌松弛剂和安慰疗法)失败、病情不断进展、胃肠道感染后或抗菌药物治疗失败的IBS患者接受FMT治疗(证据等级：低，推荐等级：90%)。

6.FMT在代谢综合征中的应用

肠道菌群在难以消化的食物成分的代谢中起重要作用。一项研究[10]予代谢综合征患者移植源自健康瘦人供体的粪便细菌，以患者自体粪便移植作为安慰剂对照，结果显示接受供体移植的患者外周胰岛素敏感性显著增加，此变化与小肠和粪便中产丁酸盐菌增加有关。进一步的菌群分析表明，受体肠道内已存在同种菌株的供体菌株更易成功定植。在没有足够预防措施的情况下进行FMT可能是危险的，需严格掌握适应证和供体选择。关于研究结果，建议不仅是评估体质量减轻，而且应评估代谢调节参数，如胰岛素敏感性和饱腹感激素(证据等级：低，推荐等级：100%)。

二、FMT临床研究的一般建议和思考

1.临床研究设计

在除复发性CDI以外的适应证中，FMT治疗仅限于在研究环境中进行(证据等级：不适用，推荐等级：100%)。暂时或永久性排除作为供体可能性的疾病见表1。表2、表3列出了应检测的血清学和粪便标记物，以排除临床上不明显的感染。当前推荐的供体筛选方案与献血者相似。鉴于筛选方案严格，可能仅有小部分捐赠者满足所有要求。许多医师和患者倾向于选择患者的伴侣、家庭成员和朋友作为捐赠者。亲密联系人(如配偶)具有共享环境风险因素的优势，可使传染原传播的风险最小化[3]。考虑到标准化、可重复性、安全筛选以及成本效益因素，专业捐赠者而非家族/同一家庭捐赠者可能是更好的选择(证据等级：低，推荐等级：90%)。此外，FMT用于治疗有遗传性可能的疾病(如IBD)时，优选不具遗传风险的无关供体。鼓励充分考虑供体的特异性(证据等级：高，推荐等级：100%)。对于无证据支持的适应证，应在准备肠道清洁和(或)抗菌药物治疗前，以及进行FMT后尽可能收集患者的粪便和黏膜样本，以用于不良事件的跟踪以及基于菌群组成鉴别出应答者(证据等级：高，推荐等级：100%)。多方面意见赞成建立定期、全面筛选捐赠者的志愿捐赠者池(或非商业粪菌银行)。

2.捐赠者选择

考虑到知情同意权和稳定的菌群组成，捐赠者至少应满18岁。只有无急、慢性疾病的健康人才有资格作为粪便供体(证据等级：不适用，推荐等级：100%)。没有数据显示男性作为捐赠者优于女性(女性自身免疫性疾病和IBS患病率更高)，或需选择性别、年龄与受体更匹配的供体。要求捐赠者在捐赠前一周内避免食用潜在的过敏性食物如坚果。

表1 (暂时或永久的)FMT捐赠者需排除的疾病

表2 供体筛选应检测的血清学参数(阳性时需排除)

*可选(根据区域和法律情况)

表3供体筛选应检测的粪便(肛门拭子)参数(阳性时需排除)

参数推荐等级虫卵和寄生虫(如变形虫)的显微镜检查100%传染性细菌(包括肠出血性大肠杆菌、沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲杆菌)100%难辨梭菌(GDH筛选或PCR)100%多重耐药细菌(如产生ESBL的生物体、MRGN3和4、VRE、MRSA)100%幽门螺杆菌(如FMT通过鼻胃管或口服胶囊进行)90%钙卫蛋白>50mg/kg80%

GDH：谷氨酸脱氢酶；ESBL：超广谱β-内酰胺酶；MRGN：多重耐药革兰阴性杆菌；VRE：耐万古霉素肠球菌；MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌

3.粪便的制备

研究表明粪便样品的储存条件可影响菌群组成。应使用6 h内的新鲜粪便，单独案例可选择24 h内的粪便；在进一步制备前，粪便应储存于2～8 ℃的密封容器中(证据等级：低，推荐等级：90%)。制备冷冻粪便(证据等级：中等，推荐等级：100%)。以甘油作为防腐剂、部分纯化的口服冷冻粪便菌群已成功用于治疗复发性CDI，高通量DNA序列分析显示源自健康供体的冷冻粪便移植后肠道菌群可稳定植入[11]。亦有研究表明冷冻移植物可简化菌群移植过程，且并不降低疗效和安全性。根据所选择的移植途径，粪便需稀释、搅匀和过滤(证据等级：不适用，推荐等级：90%)。尚无关于粪便用量的共识/证据。移植过程几乎总是在有氧条件下进行的，这可能影响菌群组成。为避免需氧菌过度生长，制备过程应尽可能短(证据等级：中等，推荐等级：100%)[12]。处理粪便应符合法律规定(如生物安全2级措施)，并有足够的手套和防护装备(如面罩)；使用的设施需按照能有效清除病原菌(如难辨梭菌)的标准进行清洁和消毒(证据等级：不适用，推荐等级：100%)。

4.移植途径

尚无明确证据支持某种移植途径最为合适，应基于肠道疾病的部位和医师的专业知识进行选择(证据等级：低，推荐等级：90%)。然而，与经下消化道移植相比，FMT经上消化道进行的不良反应更大，如有呕吐和误吸的风险。

经结肠镜移植可能更符合患者的生理，且肠道清洁有助于进一步降低肠道中的难辨梭菌浓度和(或)改善供体菌群的定植条件。通过灌肠移植比结肠滴注成本低且侵袭性小，但灌肠移植时供体菌群通常不能扩散至脾曲以外，因此效果较差。如口服或通过鼻胃管或经胃镜移植，受体需禁食，且因菌群通过胃部而常需服用质子泵抑制剂以降低胃内酸度，否则将损害移植菌群的活力。所有移植途径均可非常有效地治疗复发性CDI，经结肠移植具有数量优势但差异未达统计学意义。对于其他适应证，移植途径应基于疾病和需实现效果的部位(如小肠的吸收和免疫作用)进行选择(证据等级：高，推荐等级：90%)。准备接受FMT治疗的患者如正在进行抗菌药物治疗，应根据自身药代动力学特点停药，移植时结肠内抗菌药物浓度可忽略不计(证据等级：低，推荐等级：90%)。

三、欧洲FMT工作组相关共识简介

除本文重点介绍的《Alimentary Pharmacology and Thera-peutics》杂志2017年发表的欧洲《粪菌移植临床应用和操作共识报告》外，同年欧洲FMT工作组在《Gut》杂志发表了另一篇欧洲FMT共识——《粪菌移植临床实践欧洲共识》[2]。然而该共识发表后，欧洲同行指出其未征求德国、英国、荷兰三国粪菌银行的建议，且不认同其提出的开设专门的粪菌移植中心，而是认为只需由粪菌银行确保供体安全，其余工作应在医院进行，以避免难辨梭菌的二次传播。此外，欧洲同行还指出该共识遗漏了冷冻粪菌移植的优势这一重要内容。

四、结语

近年研究发现，FMT在肠道菌群失调相关疾病中起到积极作用。本文对欧洲FMT共识中关于其适应证、方法以及相关临床研究的内容进行简要介绍，以期为FMT在我国的应用和共识制订提供参考，使FMT在我国能更好地服务于临床。除复发性CDI外，FMT在其他疾病中的使用仍需更多研究证据支持。

1 König J,Siebenhaar A,Högenauer C,et al.Consensus report:faecal microbiota transfer - clinical applications and procedures[J].Aliment Pharmacol Ther,2017,45 (2):222-239.

2 Cammarota G,Ianiro G,Tilg H,et al; European FMT Working Group.European consensus conference on faecal microbiota transplantation in clinical practice[J].Gut,2017,66 (4):569-580.

3 Kelly CR,Kahn S,Kashyap P,et al.Update on Fecal Microbiota Transplantation 2015:Indications,Methodologies,Mechanisms,and Outlook[J].Gastroenterology,2015,149 (1):223-237.

4 中华预防医学会微生态学分会儿科微生态学组.关于儿童粪菌移植技术规范的共识[J].中国微生态学杂志,2016,28 (4):479-481.

5 Debast SB,Bauer MP,Kuijper EJ; European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases:update of the treatment guidance document forClostridiumdifficileinfection[J].Clin Microbiol Infect,2014,20 Suppl 2:1-26.

6 Khanna S,Pardi DS,Kelly CR,et al.A Novel Micro-biome Therapeutic Increases Gut Microbial Diversity and Prevents RecurrentClostridiumdifficileInfection[J].J Infect Dis,2016,214 (2):173-181.

7 Lagier JC,Delord M,Million M,et al.Dramatic reduction inClostridiumdifficileribotype 027-associated mortality with early fecal transplantation by the nasogastric route:a preliminary report[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2015,34 (8):1597-1601.

8 Aroniadis OC,Brandt LJ,Greenberg A,et al.Long-term Follow-up Study of Fecal Microbiota Transplantation for Severe and/or ComplicatedClostridiumdifficileInfection:A Multicenter Experience[J].J Clin Gastroenterol,2016,50 (5):398-402.

9 Rossen NG,Fuentes S,van der Spek MJ,et al.Findings From a Randomized Controlled Trial of Fecal Transplan-tation for Patients With Ulcerative Colitis[J].Gastro-enterology,2015,149 (1):110-118.e4.

10 Li SS,Zhu A,Benes V,et al.Durable coexistence of donor and recipient strains after fecal microbiota trans-plantation[J].Science,2016,352 (6285):586-589.

11 Hamilton MJ,Weingarden AR,Unno T,et al.High-throughput DNA sequence analysis reveals stable engraftment of gut microbiota following transplantation of previously frozen fecal bacteria[J].Gut Microbes,2013,4 (2):125-135.

12 Kump PK,Krause R,Steininger C,et al.Recommen-dations for the use of faecal microbiota transplantation “stool transplantation”:consensus of the Austrian Society of Gastroenterology and Hepatology (ÖGGH) in coopera-tion with the Austrian Society of Infectious Diseases and Tropical Medicine[Article in German][J].Z Gastro-enterol,2014,52 (12):1485-1492.

(2017-04-12收稿；2017-05-07修回)

BriefIntroductionofEuropeanConsensusReportonClinicalApplicationsandProceduresofFecalMicrobiotaTransplantation

TANLuxuan,LIChao,ZHANGZhenyu.

DepartmentofGastroenterology,AffiliatedNanjingHospitalofNanjingMedicalUniversity(NanjingFirstHospital),Nanjing(210006)

ZHANG Zhenyu,Email:zzy6565@sina.com

Fecal microbiota transplantation (FMT) is to transplant the functional flora from feces of healthy donor into the intestinal tract of patient through a certain approach for improving the microbial dysbiosis of gut and reconstructing the intestinal microecosystem.To date,apart from the application of FMT in recurrentClostridiumdifficileinfection,the effect of FMT on other dysbiosis-associated diseases is not clear and is controversial.In this article,a brief introduction was done on “Consensus report:faecal microbiota transfer - clinical applications and procedures”published by theAlimentaryPharmacologyandTherapeuticsin 2017,which may provide a reference for the further applications of FMT in clinical practice in China.

Fecal Microbiota Transplantation;Clostridiumdifficile; Inflammatory Bowel Disease; Irritable Bowel Syndrome; Metabolic Syndrome X; European Consensus

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.10.013

*Email:940966039@qq.com

#本文通信作者，Email:zzy6565@sina.com