王学勤 年媛媛 古巧燕 程 妍 景富春

西安交通大学第二附属医院消化内科1(710004) 包头医学院第二附属医院消化内科

GERD患者夜间反流特点及其影响因素

王学勤1年媛媛2*古巧燕1程 妍1景富春1

西安交通大学第二附属医院消化内科1(710004)包头医学院第二附属医院消化内科

夜间胃食管反流; 晚餐-睡眠间隔时间; 弱酸反流; 体质指数

胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease,GERD)是常见的消化系统慢性疾病[1]。流行病学调查显示我国成年人症状性GERD的患病率达3.1%[2]。一项系统性综述报道显示54%±22%的GERD患者具有夜间烧心症状[3]。夜间胃食管反流(nocturnal gastroesophageal reflux,nGER)与GERD的严重并发症，如食管炎、食管狭窄、Barrett食管(BE)等具有相关性，并可引起睡眠质量降低、日间疲劳、觉醒困难、生活质量降低以及工作能力降低问题[4]。nGER还与呼吸道疾病有关，研究显示夜间有反流症状的BE患者更易发生阻塞性睡眠呼吸暂停[5]，与新发哮喘的发生亦独立相关[6]。本研究采用24 h食管多通道腔内阻抗-pH(multichannel intraluminal impedance-pH,MII-pH)监测方法，分析具有典型烧心、反流症状且食管MII-pH监测异常的GERD患者的nGER特点，旨在为GERD的临床治疗提供一定的指导。

对象与方法

一、研究对象

纳入2010年8月—2016年12月西安交通大学第二附属医院消化内科接受上消化道内镜检查的患者。入选标准：年龄≥18岁；具有典型烧心、反流症状；病程>3个月。排除标准：伴有消化性溃疡、上消化道肿瘤、贲门失弛缓症等疾病；有胃肠道手术史、糖尿病等可能影响消化道动力的因素。入选者均签署知情同意书。

二、食管MII-pH监测

1.校正pH-阻抗电极：采用Ohmega动态MII-pH联合监测系统(含6个阻抗电极和1个pH电极)，连接MII-pH电极、便携式记录仪和MMS监测系统软件，将MII-pH电极分别于蒸馏水、pH=4和pH=7电极校正液中进行校正。

2.24 h食管MII-pH监测：患者空腹至少8 h，检查前停用影响消化道动力和胃液pH值的药物，其中PPI停用≥7 d、H2受体阻滞剂停用≥3 d、促动力药停用≥48 h、抗酸剂停用≥6 h。患者空腹取坐位，经鼻孔将已校正的MII-pH电极缓慢插入，嘱患者深呼吸、作吞咽动作，直至MII-pH电极显示胃内pH值，然后缓慢回拉电极至下食管括约肌(LES)上方5 cm处(LES位置经高分辨率食管测压确定)，于鼻翼处固定MII-pH电极，相应阻抗电极的中心位置分别位于LES上方3、5、7、9、15、17 cm处。开始记录，确认记录无误后患者可携带便携式记录仪离院，次日来院上传MII-pH监测数据并拔出MII-pH电极。要求监测时间尽可能接近24 h，需包含白天时段和夜间平卧位时段。监测过程中患者需记录进餐时间、体位变化、症状，不得进食甜、酸性、碳酸饮料、冰凉或很热的食物，以免影响记录结果。

3.提取nGER信息：对初步入选的患者中24 h食管MII-pH监测阳性者，截取其晚餐结束至次日早餐前的食管pH和阻抗信息。食管MII-pH证实具有nGER的患者，则确定为最终研究对象。

三、观察指标

记录入选者夜间从平卧开始到晨起起床之间所发生的反流事件，包括pH<4反流时间百分比、反流周期、长反流周期、最长反流时间、酸反流、弱酸反流、弱碱反流、食管容量清除时间、气体反流、液体反流、混合反流。然后分析性别、年龄、体质指数(BMI)以及晚餐-睡眠间隔时间(dinner-bedtime interval,DBI)对nGER的影响。

由于患者的夜间时间长短不一，为便于分析，根据夜间总反流周期、长反流周期和平卧位时间，计算每小时平均反流周期和平均长反流周期。MMS软件将患者夜间酸反流、弱酸反流、弱碱反流、气体反流、液体反流和混合反流事件按照比例折算成等时间段内的反流事件数。

各项指标均在正常范围内判定为生理性胃食管反流[7]。当DeMeester评分、酸反流、弱酸反流、弱碱反流中任一指标大于正常参考值上限、症状指数≥50%或症状联合概率≥95%则定义为病理性胃食管反流。

四、统计学分析

结 果

一、GERD患者nGER的特点

移栽后4～6天为缓苗期，缓苗后浇1次缓苗水，一定要浇透。当门椒坐住后并开始膨大时，再浇第2次透水。这次透水后，植株需水量也开始增加，要经常保持土壤湿润，但每次浇水都不能漫过床，否则容易造成疫病流行。

研究期间，共130例患者有烧心/反流症状且24 h食管MII-pH监测阳性，其中97例(74.6%)具有客观的nGER。在97例患者中，男46例，女51例；年龄21～88岁，平均(51.27±12.15)岁；BMI 15.24～29.41 kg/m2，平均(22.71±3.23) kg/m2；DBI平均(2.89±1.87) h；18例(18.6%)患者夜间主观感觉到烧心或反流。

nGER阳性的GERD患者中，具有异常弱酸反流、异常混合反流和异常气体反流的患者比例分别为71.1%、83.5%、79.4%。具有异常酸反流和异常弱碱反流的患者比例分别为33.0%和12.4%，具有异常食管容量清除时间和异常液体反流的患者比例分别为32.0%和47.7%。

二、不同因素对GERD患者nGER的影响

1.性别对GERD患者nGER的影响：在97例nGER阳性的患者中，男46例、女51例。男性GERD组的平均年龄与女性患者无明显差异[(51.70±13.43)岁对(50.88±10.99)岁，P>0.05]，平均BMI相比亦无明显差异[(23.16±3.10) kg/m2对(22.30±3.32) kg/m2，P>0.05]。

男性GERD患者夜间平卧位食管容量清除时间明显短于女性GERD患者(P<0.05)，而两组其余各项nGER指标相比均无明显差异(P>0.05)(表1)。

2.年龄对GERD患者nGER的影响：根据年龄将97例GERD患者分为A组(20～39岁，14例)、B组(40～59岁，62例)、C组(≥60岁，21例)，三组患者的性别构成、BMI和DBI相比均无明显差异(P>0.05)。

A组和B组各项反流指标相比均无明显差异(P>0.05)。与B组相比，C组食管容量清除时间显著延长，提示老年GERD患者的食管容量清除能力明显下降(表2)。

4.DBI对GERD患者nGER的影响：与DBI<2.5 h组相比，DBI≥2.5 h组夜间pH<4反流时间百分比、酸反流、弱酸反流、气体反流、液体反流、混合反流均显著减少(P<0.05)(表4)。

按照DBI时间段进一步分组分析，DBI≥3 h的GERD患者酸反流小于DBI<3 h的患者，但差异无统计学意义。DBI≥4 h的GERD患者酸反流、pH<4反流时间百分比与DBI<4 h者相比亦无明显差异(表5)。

但对于弱酸反流的分析显示，随着DBI间隔时间的延长，GERD患者夜间弱酸反流明显减少，差异有统计学意义(P<0.05)。但由于本研究纳入的DBI>5 h的患者例数很少，无法满足组间分析，因此未进行相关分析。

表1 男性/女性GERD患者的nGER指标比较M (P25,P75)

*与男性GERD患者比较，P<0.05

表2 不同年龄组GERD患者的nGER指标比较 M(P25,P75)

*与B组比较，P<0.05

表3 不同BMI组GERD患者的nGER指标比较M (P25,P75)

*与正常组比较，P<0.05

表4 不同DBI组GERD患者nGER指标比较M (P25,P75)

*与DBI≥2.5 h组比较，P<0.05

表5 不同DBI的GERD患者的夜间酸、弱酸反流情况M (P25,P75)

讨 论

nGER在GERD患者中非常常见，可对患者的生活质量造成一定影响。夜间烧心患者的精神症状评分高于高血压病患者[8]。夜间弱酸反流还可能是BE肠化生的危险因素[9]。

nGER的发生和严重程度可能与LES压力降低、食管清除能力下降、食管裂孔疝、白天反流程度、肥胖、体位以及睡前进食等多种因素有关。国外一项大规模问卷调查[10]显示73.2%的GERD患者有nGER症状，其中93%为男性，83%为白种人，年龄低、BMI高、白天烧心症状、烧心症状时间大于5年、食管裂孔疝等与nGER具有相关性，其中后三者是独立预测因素。Karamanolis等[11]的研究发现，合并食管裂孔疝的GERD患者较无食管裂孔疝患者更易出现nGER症状，且夜间烧心、反流症状随着食管裂孔疝的严重程度而增加。

本研究采用MII-pH监测证实，74.6%的GERD患者具有客观的nGER，但其中仅18.6%的患者具有主观的夜间烧心或反流症状。本课题的前期研究[12]显示GERD患者的症状指数、症状联合概率普遍低于国外文献报道。推测可能的原因是我国GERD患者胃食管反流严重程度普遍低于西方国家，部分患者在检查过程中可能调节了生活饮食方式、减少了进食量。

国内外GERD患者nGER的总体发生率相似，但反流物的理化性质并不相同。国外研究[13]发现，与健康者相比，GERD患者的nGER事件明显增加，弱酸反流比例降低，反流到达食管上段的比例增加，80%为液体反流，夜间前2 h主要为酸反流(66%)，后3 h主要为弱酸反流(70%)。本研究中GERD患者的nGER中普遍存在弱酸反流、混合反流、气体反流，本课题的前期研究同样发现GERD患者普遍存在弱酸反流，推测可能存在入组患者选择偏倚，与本研究中接受食管MII-pH监测的患者多数为常规抑酸治疗无效的患者有关。

多项GERD指南[1,14]建议具有nGER的患者睡前2～3 h避免进食。DBI可能通过影响餐后胃内压力而间接影响nGER的发生，但该方面的研究数据较少。Piesman等[15]发现，睡前2 h进餐者的夜间平卧位酸反流明显多于睡前6 h进餐者，尤其是对伴有肥胖、食管炎或食管裂孔疝的患者。但另一项研究[16]显示睡前2 h的非刺激性饮食并不增加夜间反流事件。Nathanson等[17]的研究提示青年人BE长度与DBI较短具有相关性，DBI<4 h的BE患者柱状化生上皮显著长于DBI≥4 h的患者。本研究发现，与DBI<2.5 h 的GERD患者相比，DBI≥2.5 h 者夜间pH<4反流时间百分比和酸反流显著降低。表明DBI≥2.5 h即可显著降低夜间酸反流。进一步分析发现，延长DBI(间隔3 h或4 h以上)并不能进一步降低夜间酸反流的发生频率和严重程度。因此，对于单纯夜间酸反流的GERD患者，推荐DBI≥2.5 h即可。

但对弱酸反流的分析显示，随着DBI间隔时间的延长，GERD患者夜间弱酸反流明显降低。因此，对于以夜间弱酸反流为主的患者，建议尽可能延长DBI。

一般认为男性GERD患者更易发生nGER。本研究显示女性GERD患者夜间食管容量清除时间显著长于男性患者，但两者夜间酸反流、弱酸反流并无明显差异。老年GERD患者(≥60岁)的食管容量清除时间也显著延长，但各年龄段GERD患者的nGER发生频率无明显差异。BMI增加与夜间反流发生有关[18]。本研究显示与正常体重患者相比，肥胖GERD患者的夜间pH<4反流时间百分比、反流周期均明显增加。

本研究为回顾性分析，所获得的研究对象资料具有局限性，人群选择存在一定偏倚性，监测过程中未统一晚餐种类和数量，因此不能全面充分分析各项因素对nGER的影响。在今后的研究中应加以弥补改善。

综上所述，GERD患者普遍存在nGER，且以弱酸反流较多，但患者主观症状较少见；女性和高龄GERD患者的夜间食管容量清除能力降低；BMI≥25 kg/m2可促进nGER的发生；DBI≥2.5 h即可显著降低GERD患者的夜间酸反流指标，但以夜间弱酸反流为主的患者，需尽可能延长DBI。

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(2017-05-14收稿；2017-06-19修回)

CharacteristicsofNocturnalGastroesophagealRefluxanditsInfluencingFactorsinPatientsWithGERD

WANGXueqin1,NIANYuanyuan2,GUQiaoyan1,CHENGYan1,JINGFuchun1.

1DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofXianJiaoTongUniversity,Xian(710004);2DepartmentofGastroenterology,theSecondAffiliatedHospitalofBaotouMedicalCollege,Baotou,InnerMongoliaAutonomousRegion

NIAN Yuanyuan,Email:nianyuanyuannina@163.com

Nocturnal Gastroesophageal Reflux; Dinner-Bedtime Interval; Weakly Acidic Reflux; Body Mass Index

10.3969/j.issn.1008-7125.2017.10.007

*本文通信作者，Email:nianyuanyuannina@163.com

背景：夜间胃食管反流(nGER)与胃食管反流病(GERD)的严重并发症，如食管炎、食管狭窄、Barrett食管等具有相关性，并可对患者的生活质量造成一定的影响。目的探讨GERD患者nGER特点及其影响因素。方法纳入具有典型烧心、反流症状且食管MII-pH监测提示有nGER的GERD患者，分析性别、年龄、BMI和DBI对nGER的影响。结果130例GERD患者中，97例(74.6%)MII-pH监测提示具有客观的nGER，其中仅18例(18.6%)具有主观的夜间烧心或反流症状。女性GERD患者和老年GERD患者的食管容量清除能力显著减弱。肥胖GERD患者的夜间pH<4反流时间百分比、反流周期数均显著高于正常体重GERD患者。DBI≥2.5 h可显著降低GERD患者的夜间酸反流。随着DBI的延长，夜间食管弱酸反流可进一步降低。结论GERD患者中普遍存在nGER，且以弱酸反流较多，但患者主观症状较少见；女性和高龄GERD患者的夜间食管容量清除能力降低；BMI≥25 kg/m2可促进nGER的发生；DBI≥2.5 h即可显著降低GERD患者的夜间酸反流指标，但以夜间弱酸反流为主的患者，需尽可能延长DBI。

Background:Nocturnal gastroesophageal reflux (nGER) is associated with severe complication of gastroesophageal reflux disease (GERD),such as esophagitis,esophageal stricture and Barrett’s esophagus,and has certain effect on quality of life.AimsTo study the characteristics of nGER and its influencing factor in patients with GERD.MethodsGERD patients with typical reflux symptoms (heartburn or/and regurgitation) and nGER confirmed by MII-pH monitoring were included.Effects of gender,age,BMI,DBI on nGER were analyzed.ResultsIn 130 patients with GERD,97 (74.6%) had nGER.Of the 97 patients with nGER,only 18 (18.6%) patients complained nocturnal heartburn or/and regurgitation.During nocturnal period,female and elderly GERD patients had delayed bolus clearance time.Percentage of time with pH<4 and acid reflux of GERD patients with BMI≥25 kg/m2were significantly higher than patients with normal BMI.Nocturnal acid reflux was much lower in patients with DBI≥2.5 hours than patients with DBI<2.5 hours.The weakly acidic reflux could significantly decrease along with the getting longer of DBI.ConclusionsnGER is prevalent in GERD patients,and weakly acidic reflux is the leading type,however,only a small part of patients having nocturnal reflux symptom.The female and elderly GERD patients have delayed bolus clearance time during nocturnal period.BMI≥25 kg/m2is associated with nGER.DBI≥2.5 hours could significantly reduce acid reflux during nocturnal period.DBI should be as long as possible for reducing weakly acidic reflux.