董佳佳 程康安

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 心内科

·综述·

亚临床心房颤动的认识与进展

董佳佳 程康安

100730 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 心内科

心房颤动是最常见的心律失常之一。亚临床房颤是没有或几乎没有症状的心房颤动。近年来的研究发现，亚临床房颤的发生率较高，有显著的临床意义，常见的临床结局包括血栓栓塞，心力衰竭及早期死亡。本文就亚临床AF定义、检测方法、脑卒中、系统栓塞风险及抗凝治疗展开讨论。

心房颤动； 高心房率事件； 心内植入装置； 抗凝治疗

【Keywords】 Atrial fibrillation； Atrial high-rate episodes； Cardiac implantable electronic devices； Anticoagulants therapy

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是临床最常见的心律失常之一，随着人口老龄化时代到来，AF发病率稳步上升，2010年全球疾病负担研究数据显示全球AF患病人数约为3 350万人，约占全球总人群的0.5%[1]。我国30～80岁居民AF的患病率为0.77%[2]。随着心内植入装置(cardiac implantable electronic devices，CIED)的发展，亚临床心房颤动(subclinical AF、asympomatic AF、silent AF)逐渐得到临床医师及学者认识，其无明显临床症状，常常在常规体检、术前检查或人口调查期间偶然诊断，可导致缺血性脑卒中、心衰及突发死亡等严重并发症。

1 亚临床房颤定义

目前国际无亚临床AF明确定义，在临床研究中认为亚临床AF为无或几乎无典型临床表现的AF，主要因体检、发生卒中并发症等情况发现[3]。近年因心内导管技术发展，CIED记录到亚临床AF比例逐年增加。Savelieva等[3]研究发现约有多达1/3的AF为亚临床AF。Quinn等[4]报道人群中亚临床AF比例为1%，且随年龄增加而增加，存在心脏基础疾病如心衰的患者，亚临床AF的比例则更高。

高心房率事件(atrial high-rate episodes，AHREs)是由CIED记录到的室上性心动过速事件，为亚临床AF的一种形式[5-6]。大多数事件持续时间很短，往往仅持续数秒至数分钟，用于区别持续时间较长的临床型AF。ASSERT研究将AHREs限定为心房率大于190次/min，持续6 min[7]。MOST研究认为心房率大于220次/min，连续超过10次为1次AHRE[8]。TRENDS研究将心房率大于175次/min，持续时间大于20 s定义为1次AHRE[9]。

房颤负荷(atrial fibrillation burden，AFB)用于衡量CIED记录到的AHREs或亚临床AF发作时间，用于预测心律失常及相关不良事件(如缺血性脑卒中及系统栓塞)的发生率，Clotzer等[10]认为AFB的结果更能表达AFB定义。Kennedy等[11]将AFB视为每监测时间段中亚临床AF或AHREs发生的时间总和，不同的短AHREs可合并为单一的长发作，但其所产生的生物学效应及临床效应可能并不完全相同。

2 亚临床AF检测

亚临床AF因无明显的临床表现，传统12导联心电图及体表动态心电图对其监测存在局限性。Kirchhof等[12]研究发现，既往无AF病史患者，出现缺血性脑卒中或短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack，TIA)，予12导联心电图监测，AF检出率仅为2%～4%，予动态心电图监测(24～72 h)，新发AF检出率提高至2.4%～18.0%。而Healey及Ziegler等研究纳入既往无AF病史或口服抗凝药病史行心脏起搏器或除颤器植入的患者，亚临床AF检出率为30%～35%[13-17]。虽然CIED对于亚临床AF检出率很高，但因其为介入性操作，存在一定局限性，目前仅较多用于心脏起搏器植入术、除颤器植入术及心脏再同步化治疗的患者。

为提高亚临床AF的检出率，研究者将可插入循环装置(insertable loop recorder，ILR)至于左胸壁区域从而实现连续监测，此种监测方法有接近95%的敏感性，但特异性较低[18]，受外界噪音、频发室上性及室性早搏以及窦性心律失常的影响。Ritter等[19]纳入32例关于亚临床AF检测的研究，通过meta分析发现采用多种监测手段及周期性随访可增加高危人群(如高龄或隐源性卒中患者)的亚临床AF检出率。Stahrenberg等[20]研究发现对于亚临床AF患者，通过体表心电图每月间断监测或持续监测30 d，其敏感性及阴性预测值与临床型AF基本相同。

3 亚临床AF脑卒中及栓塞风险

阵发性、持续性及永久性AF均可显著增加卒中风险，非瓣膜AF相较于窦性心律发生卒中的风险增加5倍，瓣膜性AF(二尖瓣狭窄型)可增加20倍[9，17，21-22]。亚临床AF同样可显著增加卒中风险。ASSERT研究纳入2 580例植入CIED、年龄﹥65岁的老年高血压患者，既往无心房扑动或AF且未服用口服抗凝药，随访2.5年，结果发现亚临床AF患者发生卒中或血栓栓塞事件的比例(4.2%)是无亚临床AF患者(1.69%)的2.49倍[16]。MOST研究中纳入312例因窦房结功能不全植入起搏器的患者，随访27个月发现伴AHREs患者总死亡、卒中事件和AF发生风险分别为无AHREs患者的2.48、2.79和5.93倍[8]。TRENDS研究纳入2 486例植入CIED的患者进行前瞻性观察研究，发现AHREs组卒中风险较高(HR：2.20；95%CI：0.96～5.05；P=0.06)[9]，同时该研究根据AHREs负荷分为低负荷组(30 d内1 d中AFB最长时间≤5.5 h)及高负荷组(>5.5 h)，年栓塞发生率分别为1.1%和2.4%，与零负荷相比，调整后的风险比例分别为0.98和2.20，但低负荷组及高负荷组年栓塞风险差异无统计学意义[23]。

Hindricks及Lau等[16，24]研究发现，在相同CHADS2评分下，亚临床AF年卒中及栓塞风险低于临床型AF(表1)。可能的原因为：CIED监测到的亚临床AF包括各种房型心律失常，与临床型AF不同；亚临床AF处于AF早期阶段，其发生严重并发症仍需一定时间；研究中部分患者处于抗凝治疗，相应减少了卒中与栓塞发生率。TRENDS研究同样发现CIED监测到的亚临床AF年栓塞风险较临床型AF低[9]。但目前尚缺乏亚临床AF与临床AF卒中及栓塞风险之比的前瞻性随机对照研究。

4 亚临床AF抗凝治疗

迄今为止多项研究证实亚临床AF卒中及栓塞风险高于正常人群。2013年欧洲心律协会(共33中心，16个国家)就亚临床AF的华法林抗凝治疗达成共识[25]。但亚临床AF抗凝治疗率仍然低下。Healey等[26]研究发现有卒中危险因素的亚临床AF人群中仅有不足25%的患者进行抗凝治疗，该项研究纳入445例起搏器植入患者进行回顾对照研究，亚临床AF发生率高达50%，但亚临床AF患者抗凝治疗远低于AF患者(23.7% 比 58.9%；P<0.001)。

2016年ESC指南推荐使用CHA2DS2-VASc评分系统来预防AF患者的卒中风险。评分≥2分的男性及≥3分的女性患者需口服抗凝药治疗；评分=1分的男性及=2分的女性患者需考虑口服抗凝药治疗；评分等于0分的男性及=1分的女性无需抗血小板或抗凝治疗[27]。对于亚临床房颤，部分学者致力于将亚临床AF卒中风险及抗凝治疗与亚临床AF持续时间/负荷关联起来[11，13-14]，Boriani及Botto等[28-29]研究证实将亚临床AF持续时间或负荷作为临床参数，与CHADS2/CHA2DS2-VASc评分联合进行卒中危险分层，可提高亚临床AF卒中风险预测(CHADS2：0.653 比 0.713；CHA2DS2-VASc：0.898 比 0.910)。加拿大心血管协会关于AF指南指出，亚临床AF持续时间>24 h，年龄≥65岁或CHADS2≥1分的患者以及亚临床AF持续时间较短，但有高危因素的患者(比如近期有隐源性脑卒中)建议抗凝治疗(低质量等级)[30]。

目前一些关于亚临床AF抗凝治疗及药物选择的前瞻性随机研究正在进行中。IMPACT研究[31]纳入227例患者，比较CIED记录的AHREs组(试验组)与临床型AF/心房扑动组的抗凝治疗效果，该研究因试验组与对照组相比无明显临床获益而提前终止。2013年一项前瞻性随机对照研究进入试验设计阶段，其纳入起搏器监测到的亚临床AF且伴有卒中风险的患者，比较新型口服抗凝药(阿哌沙班)与阿司匹林发生卒中和系统性栓塞风险[32]。

表1 亚临床AF与临床型AF年卒中及栓塞风险(%)

5 小结与展望

亚临床AF已逐步得到学者及临床医师认识及重视。持续心内监测为检测亚临床AF金标准，但适用人群有限。亚临床AF最佳监测方法，监测时间及监测周期仍需进一步研究。多项研究表明亚临床AF与卒中发生密切相关，但因其间断发作，无临床症状，缺乏前瞻性随机研究，抗凝治疗率低下。华法林用于亚临床AF抗凝效果与AF是否相同，新型口服抗凝药是否适用于亚临床AF以及不同新型口服抗凝药在亚临床AF治疗中上是否有所不同等问题均亟须解决。

利益冲突：无

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Cognitionandadvancementofsubclinicalatrialfibrillation

DongJiajia，ChengKangan

DepartmentofCardiology，PekingUnionMedicalCollegeHospital，PekingUnionMedicalCollege，ChineseAcademyofMedicalSciences，Beijing100730，China(DongJJ，ChengKA)

ChengKangan，Email：chengkangan@hotmail.com

Atrial fibrillation is one of the most common arrhythmias，and subclinical atrial fibrillation is almost asymptomatic.Recent studies have found that the subclinical atrial fibrillation is common and has significant clinical implications.The clinical consequences of subclinical atrial fibrillation，which include thromboembolism，heart failure，and early death，are of paramount importance.In this article we reviewed the definition，detection methods，outcomes and anticoagulant therapy of subclinical atrial fibrillation.

程康安，电子信箱：chengkangan@hotmail.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.014

2017-05-22)

(本文编辑：周白瑜)