周学锋 刘洪波 罗永全 陈杰 童素霞

614000 乐山市人民医院心内科

·临床研究·

肌少症对老年慢性心力衰竭患者远期预后的影响

周学锋 刘洪波 罗永全 陈杰 童素霞

614000 乐山市人民医院心内科

目的探讨肌少症对70岁及以上慢性心力衰竭(CHF)患者远期预后的影响。方法试验设计属于前瞻性研究，以2012年1月1日至2014年12月31日期间符合条件的182例CHF患者为研究对象。根据是否存在肌少症分为肌少症组和非肌少症组，记录一般临床资料。长期随访以电话随访为主，终点事件为心力衰竭相关事件(HFRE)。生存率估算应用Kaplan-Meier法，组间生存率曲线差异采用log-rank检验，应用多变量Cox比例风险回归分析HFRE的独立危险因素。结果肌少症组和非肌少症组年龄、体质指数、血红蛋白、B型利钠肽、高敏肌钙蛋白、左心室射血分数和心功能分级比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)。Kaplan-Meier曲线表明，两组无HFRE生存曲线存在显著差异(χ2=8.339，P=0.004)。多变量Cox比例风险回归分析证实，肌少症为HFRE的独立危险因素(HR：1.208，95%CI：1.057～5.367，P=0.030)。结论肌少症对CHF患者的远期预后存在显著影响，这有利于心力衰竭患者的进一步危险分层和辅助治疗。

肌少症； 慢性心力衰竭； 预后

【Keywords】 Sarcopenia； Chronic heart failure； Prognosis

肌少症(sarcopenia)是一种与增龄相关的进行性、全身肌量减少和(或)肌强度下降、肌肉生理功能减退的综合征[1]。近期研究表明，肌少症与慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)关系密切，大部分CHF患者在疾病早期即可出现外周骨骼肌组织减少[2]，即使是射血分数保留的老年CHF患者，其腿部及全身的非脂质质量也显著减少，并与身体运动能力下降密切相关[3]。以往研究证实，肌肉减少与不良事件如致残、生活质量下降、死亡等相关[4]。CHF和肌少症的患病率均随着年龄增长而升高，两者往往并存[5]，并且肌少症在70岁以后发病率激增[6-7]。因此，本研究拟探讨肌少症对70岁及以上CHF患者远期预后的影响，为进一步深化认识肌少症、更好地对CHF患者进行危险分层提供一定的研究支持。

1 对象和方法

1.1 研究对象

本试验设计为前瞻性研究。以2012年1月1日至2014年12月31日期间符合条件的182例慢性左心衰竭患者为研究对象，其中男性108例，女性74例，年龄70～87岁，平均(77.5±5.9)岁。纳入标准：(1)符合CHF的诊断标准[8]，包括典型心力衰竭症状；典型心力衰竭体征；左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)<0.40，或LVEF正常或仅轻度降低，但存在相关结构性心脏病和(或)舒张性心功能障碍，且左心室未扩大；(2)年龄≥70岁。排除标准：(1)近6个月内有急性心肌梗死；(2)合并严重疾病如恶性肿瘤、肝肾功能不全、全身性感染等；(3)合并影响肌力测量的神经肌肉疾病、长期服用影响体重的药物如糖皮质激素；(4)意识障碍无法配合；(5)患者和(或)家属不愿意参加。研究经医院伦理委员会批准，研究对象或其家属均知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 肌少症的诊断方法和标准 患者病情稳定后，在出院前1～2 d由经过统一培训的研究者进行以下测量：(1)握力测量：患者取坐位，双足自然置于地面，屈膝屈髋90°，上臂与胸部平贴，前臂处于中立位，伸腕0～30°，并保持0～15°尺偏。应用机械握力计重复测量优势手2次，取较大值；(2)步速测量：嘱患者在室内以自然速度步行6 m，记录所用时间。重复测量2 次，取较快值；(3)肌量测量：采用美国GE公司生产的双能X线骨密度仪(dual X-ray absorptiometry，DXA)测定全身体成分(肌肉、脂肪组织含量)，计算相对骨骼肌质量指数(relative skeletal muscle index，RSMI)，即四肢骨骼肌量与身高平方的比值。

肌少症的诊断标准，符合以下第1条，同时合并第2条或第3条即可诊断[9]：(1)男性RSMI<7.0 kg/m2，女性RSMI<5.4 kg/m2；(2)优势手握力，男性<26 kg，女性<18 kg；(3)步行速度<0.8 m/s。其中75例患者诊断为肌少症，其他107例为非肌少症组。

1.2.2 一般临床资料和辅助检查 记录患者的一般临床资料，包括性别、年龄、病史如高血压、糖尿病、血脂异常、陈旧性心肌梗死(病史超过6个月)等、当前吸烟者、心力衰竭病因、经皮冠状动脉介入(PCI)治疗情况和出院用药。

出院前1～2 d复查血常规、肝肾功能、B型利钠肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、高敏肌钙蛋白T(hypersensitive troponin T，hs-TnT)，复查超声心动图记录LVEF，同时测量身高、体重，计算体质指数(body mass index，BMI)，并进行纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级评价。

1.2.3 随访 本研究以电话随访为主，辅以门诊随访、住院随访、微信随访。随访间歇为 3个月，起点事件为出院，终点事件为心力衰竭相关事件(heart failure-related events，HFRE)，随访截止日期为2016年12月31日。HFRE定义为因心力衰竭死亡、需要住院治疗的CHF急性加重。失访、非心力衰竭死亡的数据为删失数据。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 肌少症组和非肌少症组的一般临床特点

两组的年龄、BMI、血红蛋白、BNP、hs-TnT、LVEF和心功能分级比较，差异均有统计学意义(均为P<0.05)，而性别、病史、当前吸烟、白蛋白、血肌酐、PCI治疗、心力衰竭病因和出院药物治疗差异无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

表1 两组一般临床特点比较

2.2 随访情况

随访中位时间36(3～57)个月。有7例失访，3例非心力衰竭死亡。肌少症组有30例HFRE，包括10例心力衰竭死亡，20例因心力衰竭急性加重再次入院，无HFRE生存时间为19(3～50)个月；非肌少症组有21例HFRE，包括5例心力衰竭死亡，16例因心力衰竭急性加重再次入院，无HFRE生存时间为18(5～51)个月。Kaplan-Meier曲线表明，肌少症组和非肌少症组无HFRE生存曲线存在显著差异(χ2=8.339，P=0.004)，见图1。

图1 肌少症组和非肌少症组的生存曲线比较

2.3 影响HFRE的单因素和多因素分析

单因素分析显示，年龄、BMI、NYHA心功能分级、BNP、hs-TnT、LVEF、PCI治疗和肌少症为HFRE的危险因素，见表2；将这8个变量及血红蛋白纳入多因素分析，结果显示NYHA心功能分级、BNP、LVEF、PCI治疗和肌少症为HFRE的独立危险因素，见表3。

3 讨论

CHF患者常表现为疲劳、呼吸困难，然而这些症状并非完全由心脏泵血功能受损或血流动力学异常引起[10]。近几年来，骨骼肌病变参与CHF的病理生理机制受到重视。在本研究中，有41.2%(75/182)的CHF患者有肌少症。Obata等[11]以CHF患者为研究对象，计算其四肢骨骼肌质量指数后发现，有57.1%的CHF患者满足肌少症诊断标准。Eiichi等[12]通过评估急性失代偿性心力衰竭患者发现，54%的患者合并肌少症。本研究数据较前面的研究结果低，考虑与种族、参与人群年龄、测量方法和诊断指标不完全一致有关。CHF患者并发肌少症的机制并不完全清楚，目前的研究提示与多种因素有关，包括血管紧张素Ⅱ、肌肉生长抑制素、促炎因子等。合并肌少症的CHF患者常表现出低握力、低股四头肌肌力、低6 min步行距离、低LVEF等[5]。Eiichi等[12]发现，伴随肌少症的急性失代偿性心力衰竭患者的BNP水平显著高于未合并肌少症者，本研究结果与之相似，提示合并肌少症的CHF患者病情更为严重。

表2 影响HFRE的单因素Cox回归分析

注：a为中位数

表3 影响HFRE的多因素Cox回归分析

肌肉消耗对疾病的影响已有报道。在普通人群中，腿部肌肉量的减少已被证实是心脏疾病和死亡的独立危险因素[13]。在CHF患者中，握力降低与死亡率增加密切相关[14-15]。本研究中肌少症的诊断标准综合反映了肌肉质量、肌肉强度和生理功能的改变，研究结果也表明肌少症组有较低的无HFRE生存率，与前面的研究结果一致[14-15]。即使是矫正了NYHA心功能分级、BNP、LVEF等传统的心力衰竭预后因素，肌少症仍是影响CHF患者预后的独立危险因素，这对于CHF患者的危险分层、指导治疗和判断预后均有一定的意义。从组织病理学的观点，肌少症的重要特征是Ⅱ型骨骼肌纤维的萎缩和死亡，线粒体等细胞器成分减少，同时伴有肌纤维间脂肪组织沉积增多、肌卫星细胞数量与功能减退。心肌与骨骼肌均为横纹肌，可能也存在类似的改变，已有动物实验表明，随着年龄增长，心肌也会出现线粒体DNA氧化损伤、心肌细胞间结缔组织增多等改变。另外，国外基础研究证实，在转基因小鼠模型中肌肉可以分泌多种心脏保护因子，减弱心脏有害重构，肌少症患者肌肉的改变可能削弱了对心脏的保护作用。再者，国外最近的临床研究证实，CHF合并肌少症的患者内皮功能显著下降，并且在高龄(>80岁)患者中，骨骼肌减少与亚临床性冠状动脉粥样硬化密切相关，这可能是肌少症组无HFRE生存率降低的另一潜在原因。

目前，肌肉量的评估通常需要应用特殊检查如CT、磁共振或双能X线等[9]。虽然这些检查能够精确地评估肌肉减少，但是难以在日常临床和基层医院中常规开展。有研究证实腓肠肌围可以作为衡量肌肉减少的替代标志。最近，Ishii等[16]开发了一个简单的肌少症筛查试验，通过3个非常容易获得的参数——年龄、握力和腓肠肌围可以准确地识别肌少症。还有研究者以尿肌酐为参数计算去脂BMI，该指标也可以较好地评估肌少症[17]。因此，应用这些经济、简便、有效的指标评估肌少症，将更有利于在CHF人群中筛选肌少症，从而更好地指导临床。另外，目前研究表明，体育锻炼及体力活动有利于改善骨骼肌肌肉状态，防治肌少症[7]，结合本研究结果，这为CHF患者的辅助治疗提供了新的视角。实际上，国外已有研究表明，增加肌肉质量和强度的运动，可能会对CHF患者产生有利的影响[18]，但是其具体治疗方案和安全性及有效性需要进一步的探讨。

总之，肌少症对CHF患者的远期预后存在显著影响，这有利于心力衰竭患者的进一步危险分层和辅助治疗。

利益冲突：无

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Influenceofsarcopeniaonlong-termprognosisinelderlypatientswithchronicheartfailure

ZhouXuefeng，LiuHongbo，LuoYongquan，ChenJie，TongSuxia

DepartmentofCardiology，LeshanPeople′sHospital，Leshan614000，China

ZhouXuefeng，Email：xwge5566@163.com

ObjectiveTo explore the effect of sarcopenia(SAR)on long-term prognosis for patients aged 70 years and over with chronic heart failure(CHF).MethodsThis prospective study enrolled 182 CHF patients in our hospital from January 1 st of 2012 to December 31 st of 2014. The patients were divided into SAR group and non-SAR group according to the presence or absence of SAR；the basic clinical data were recorded. Follow-up was mainly by telephone. Endpoint was heart failure-related events(HFRE).Kaplan-Meiermethod was used to estimate survival rate. The survival difference between the two groups was compared using thelog-ranktest. MultivariateCoxproportional hazards regression was used to analyze the independent risk factors for HFRE.ResultsThere was a significant difference in age，BMI，hemoglobin，BNP，hs-TnT，LVEF and cardiac function class between the two groups(allP<0.05).Kaplan-Meiercurve showed that there was a significant difference in HFRE-free survival curves between SAR and non-SAR groups(χ2=8.339，P=0.004). MultivariateCoxproportional hazards regression analysis confirmed that SAR was an independent risk factor for HFRE(HR：1.208，95%CI：1.057-5.367，P=0.030).ConclusionsSAR has a significant effect on the long-term prognosis of CHF of elderly patients，which is helpful for further risk stratification and adjuvant therapy in patients with heart failure.

周学锋，电子信箱：xwge5566@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.008

2017-04-27)

(本文编辑：谭潇)