李靖 张妮 何青 高敬

100730 北京，北京医院心内科(李靖、张妮、何青)；100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏科(高敬)

·临床研究·

定量多巴酚丁胺负荷试验评估老年冠心病患者左心功能代偿改变

李靖 张妮 何青 高敬

100730 北京，北京医院心内科(李靖、张妮、何青)；100053 北京，首都医科大学宣武医院心脏科(高敬)

目的探讨多巴酚丁胺负荷超声心动图(DSE)与多普勒组织超声(TDI)相结合评估老年冠心病患者左心功能代偿变化。方法2011年1月至2013年12月在北京医院、宣武医院诊治的98例疑似冠心病的老年患者行DSE+TDI检查，测定不同多巴酚丁胺负荷剂量时二尖瓣环平均收缩期峰值速度、舒张早期峰值速度、舒张晚期峰值速度，2周内完成冠状动脉造影(CAG)检查。根据冠状动脉造影结果分为冠心病组和正常组。结果冠心病组有51例患者，正常对照组有47例。在基础状态时，正常组与冠心病组二尖瓣环平均收缩期峰值速度、舒张早期峰值速度、舒张晚期峰值速度无统计学差异。Sa(9.6±1.4比9.7±1.9)；Ea(14.2±2.5 比 14.4±2.9)；Aa(9.3±1.7 比 9.2±1.9)。多巴酚丁胺20 μg·kg-1·min-1负荷量时，冠心病患者二尖瓣环平均收缩期峰值速度、舒张早期峰值速度较正常组减低，而舒张晚期峰值速度在多巴酚丁胺40 μg·kg-1·min-1时冠心病与正常组仍无统计学差异。结论老年冠心病患者收缩功能及舒张功能的代偿功能均较正常对照组减低，在多巴酚丁胺20 μg·kg-1·min-1时能够被敏感地发现。定量多巴胺负荷试验能够反映冠心病老年患者的心脏代偿功能。

冠心病； 多巴酚丁胺负荷； 心功能； 老年

【Keywords】 Coronary artery disease； Dobutamine stress； Cardiac function； Elderly

冠心病是心血管疾病中最常见而危害严重的疾病。早期可无症状，后期可有心绞痛症状，部分患者可发生心肌梗死，终末期发展为心衰。在冠心病的发展过程中，患者心脏功能逐渐减低。目前临床上判断患者心功能的方法主要是超声心动图，可以发现患者心脏收缩功能及舒张功能的改变。如何早期发现患者心功能减低，对于防治冠心病进展非常有帮助。多巴酚丁胺负荷超声心动图(dobutamine stress echocardiography，DSE)是通过多巴酚丁胺增加心肌耗氧，诱发心肌缺血，从而可以检测出心功能减低。此外，多普勒组织超声是一项新型的超声技术，可以定量评价患者心肌功能[1-2]。本研究旨在将多巴酚丁胺负荷超声心动图与多普勒组织超声相结合，以明确该方法是否能够早期发现老年冠心病患者心功能减低。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2011年1月至2013年12月在北京医院和宣武医院心内科住院的年龄≥60岁疑似冠心病的患者。男性51例，女性47例，共98例，年龄60～81岁，平均(66.3±5.6)岁。常规超声心动图未见室壁运动异常。排除标准：心力衰竭、肺源性心脏病、甲状腺功能亢进、脑卒中、肾功能不全、恶性心律失常。所有患者行多巴酚丁胺负荷超声检查后，在2周内行冠状动脉造影检查(冠状动脉造影诊断冠心病的标准为至少1支主要冠状动脉及其分支内径狭窄≥50%)。根据冠状动脉造影结果分为冠心病组和正常对照组。

1．2 仪器与方法

GE Vivid 7 彩色多普勒超声仪，探头频率为3.5 MHz，探测深度为15～17 cm，扫描角度为90°～120°，帧频100 Hz，获取图像时，启动组织多普勒(TVI)设置。

DSE检查：负荷试验检查前24 h停用硝酸酯类、β-受体阻滞剂、钙拮抗剂等药物。多巴酚丁胺(Dob)起始浓度为5 μg·kg-1·min-1，每3 min增加1次剂量，按5、10、20、30、40 μg·kg-1·min-1递增。必要时加用阿托品(总量不超过1 mg)以达到靶心率[计算公式为(220-年龄)×0.85]。试验过程中持续监测心电图，每次增加药物剂量后的第3分钟测量血压，记录心率、心律、血压及症状，同时完成超声图像采集。

1．3 图像录取与分析

在常规超声及TVI模式下，于基础状态、10、20、30、40 μg·kg-1·min-1和恢复期6个阶段分别获取心尖四腔、心尖二腔和心尖左室长轴3个标准超声切面图像，将获取的图像储存、刻盘。并应用分析软件EchoPac 8.0进行多普勒组织的定量分析。分别在Dob的不同阶段测量二尖瓣环的左室侧壁、后间隔、前壁、下壁、后壁、前间隔3个心动周期的收缩期峰值速度及舒张期峰值速度，并计算6个点的平均值。测量部位取样框的大小设定为5 mm×10 mm(宽为5 mm，高为10 mm)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 基线临床资料比较

正常对照组与冠心病组在年龄、性别、基础心率、血压等差异无统计学意义(均为P>0.05)。常规基础超声心动图检查两组在心脏结构与功能方面差异无统计学意义(均为P>0.05)。见表1。依据冠脉造影结果显示，冠心病组患者中前降支病变45支，回旋支病变23支，右冠状动脉病变25支。

2.2 常规多巴酚丁胺负荷试验

正常对照组与冠心病组在每个负荷阶段左室射血分数差异无统计学意义(均为P>0.05)(表2)。

2.3 定量多巴酚丁胺负荷试验

正常对照组：二尖瓣环收缩期峰值速度及舒张期峰值速度随着负荷剂量的增加逐渐增加，在40 μg·kg-1·min-1时最大。

冠心病组：多巴酚丁胺20 μg·kg-1·min-1负荷量以后，冠心病患者二尖瓣环平均收缩期峰值速度、舒张早期峰值速度较正常对照组减低(均为P<0.05)，而到多巴酚丁胺40 μg·kg-1·min-1时舒张晚期峰值速度冠心病与正常对照组差异无统计学意义(P>0.05)(表3～5)。

3 讨论

老年冠心病患者心功能，对于预后至关重要，尤其是心功能代偿能力。常规超声心动图仅能发现晚期冠心病患者心功能减低。对于早期老年冠心病患者，由于心功能还处于代偿状态，因此很难被及时发现。如何早期发现患者心功能代偿能力减低，有利于防治冠心病加重。多巴酚丁胺超声心动图负荷试验是心血管超声诊断领域中非常重要的一项方法，通过增加心肌耗氧量诱发心肌缺血，并应用超声心动图对缺血心肌进行检测[3-4]。由于缺血心肌心功能降低，因此可以通过该方法发现心脏代偿功能减低。然而本研究发现常规多巴酚丁胺超声心动图负荷试验通过左室射血分数不能检测出老年冠心病患者收缩功能减低。此外，常规多巴酚丁胺超声心动图负荷试验也不能判断患者舒张功能的代偿性改变。

表1 一般基线资料比较

表2 左室射血分数(LVEF)正常组与冠心病组对比

表3 二尖瓣环Sa正常组与冠心病组对比

表4 二尖瓣环Ea正常组与冠心病组对比

表5 二尖瓣环Aa正常组与冠心病组对比

多普勒组织成像是近年发展起来的一项超声新技术，可以定量评价心肌的局部功能[5-9]。其中通过测量二尖瓣环平均舒缩速度，不仅可以反映患者左室整体收缩功能，还能反映患者的左室舒张功能。这为评估冠心病患者舒缩功能的代偿能力提供了基础。本研究将多巴酚丁胺超声心动图负荷试验与多普勒组织超声相结合定量分析在不同负荷状态下二尖瓣环运动的情况，从而判断患者心功能的代偿变化。多巴酚丁胺≥20 μg·kg-1·min-1负荷量时，冠心病患者二尖瓣环平均收缩期峰值速度、舒张早期峰值速度较正常组减低，而舒张晚期峰值速度到多巴酚丁胺40 μg·kg-1·min-1时冠心病与正常组无统计学差异。这表明二尖瓣环舒缩速度可以敏感的发现老年冠心病患者心功能代偿能力的变化。在多巴酚丁胺20 μg·kg-1·min-1负荷量时，左室收缩功能及主动舒张功能已经减低。提示老年冠心病患者在中等负荷状态下，心功能的代偿能力已经开始下降。因此，老年冠心病患者的运动强度最好限定在中等负荷强度，既能够早期发现冠心病患者心功能改变又可以避免发生心血管意外。

本研究提示DSE与TDI相结合判断冠心病心功能代偿能力时，一方面可以减少多巴酚丁胺用量，不必将Dob增至极量负荷，可直接加至20 μg·kg-1·min-1，减少多巴酚丁胺试验的时间，减少不良反应的发生，比如血压明显升高、恶性心律失常、头痛等，使DSE更安全；另一方面可以看到应用二尖瓣环平均Sa及Ea能够敏感地发现老年冠心病患者收缩及舒张功能的改变，而二尖瓣环平均Aa不能反映老年冠心病患者舒张功能的变化。

当然本研究存在一定的局限性：(1)研究的样本量不够大，需进一步扩大；(2)由于多普勒组织成像的角度因素，使得该方法不宜应用到左室短轴研究；(3)心率快、图像质量差可影响测量结果；(4)由于同一患者不宜在同一时间段进行2次负荷超声检查，故未进行观察者内的重复性检验。

总之，多巴酚丁胺负荷超声结合多普勒组织成像测量的二尖瓣环平均Sa及Ea能够敏感地发现老年冠心病心脏舒缩功能代偿能力的改变，具有较大潜力，应用前景乐观。

利益冲突：无

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DopplertissueimagingcombinedwithDobutaminestressechocardiographyforevaluationofleftventricularcompensationinelderlypatientswithcoronaryarterydisease

LiJing，ZhangNi，HeQing，GaoJing

DepartmentofCardiology，BeijingHospital，Beijing100730，China(LiJ，ZhangN，HeQ)；DepartmentofCardiology，XuanwuHospitalCapitalMedicalUniversity，Beijing，100053，China(GaoJ)

GaoJing，Email：gaojing_gao@sina.com

ObjectiveTo explore the clinical value of using Doppler tissue ultrasonography(TDI)combined with dobutamine stress echocardiography(DSE)to diagnose left ventricular compensation in elderly patients with coronary artery disease(CAD).MethodsFrom Jan.2011 to Dec.2013，ninety-eight elderly patients with suspected coronary heart disease who were diagnosed in BEI JING hospital and XUANWU hospital underwent the echocardiography examination using DSE + TDI，and mean velocity of mitral annulus on different dobutamine stress dose in systolic and diastolic period were measured.Then all patients were performed coronary angiography(CAG)in 2 weeks.Based on the CAG results，patients were divided into the CAD group and normal group.ResultsThere were 51 patients in the CAD group and 47 cases in the control group.The baseline there was no significant difference in the mean systolic peak velocity，diastolic peak velocity and late diastolic peak velocity between the two groups.Sa(9.6±1.4vs.9.7±1.9)；Ea(14.2±2.5vs.14.4±2.9)；Aa(9.3±1.7vs.9.2±1.9).However，systolic and early diastolic velocity of mitral annulus was lower in CAD than that in normal subjects at 20 μg·kg-1·min-1dose.There was no significant difference in the late diastolic velocity of mitral annulus at 40 μg·kg-1·min-1dose between CAD and normal subjects.ConclusionsIn elderly patients with coronary artery disease，left ventricular systolic and diastolic compensation is reduced，which could be easily found when dubotamine is at 20 μg·kg-1·min-1dose.Doppler tissue imaging with dubotamine stress echocardiography can be used for diagnosing compensation of cardiac function in elderly patients with coronary artery disease.

高敬，电子信箱：gaojing_gao@sina.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.003

2017-05-15)

(本文编辑：周白瑜)