马军 彭毅 樊光辉

430070 武汉，中国人民解放军武汉总医院心内科

·临床研究·

吸烟与男性急性冠状动脉综合征患者高敏C反应蛋白、脂蛋白(a)及血脂水平的关系

马军 彭毅 樊光辉

430070 武汉，中国人民解放军武汉总医院心内科

目的研究吸烟与男性急性冠状动脉综合征(ACS)患者血浆高敏C反应蛋白(hs-CRP)、脂蛋白(a)[LP(a)]和血脂水平的关系。方法纳入2016年1月至2017年1月中国人民解放军武汉总医院心内科收治的男性ACS患者181例，其中不稳定型心绞痛(UAP)66例、急性非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)60例、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)55例。收集吸烟、饮酒情况并测定血浆hs-CRP、LP(a)、血脂[三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]水平。分析不同吸烟情况下[非吸烟组(A组)、已戒烟组(B组)、吸烟组(C组)]男性ACS患者的血浆hs-CRP、LP(a)及血脂水平差异，并进行亚组分析。结果(1)3组间年龄、体质指数(BMI)、饮酒情况、收缩压、空腹血糖、糖化血红蛋白水平差异均无统计学意义(均为P>0.05)；3组间hs-CRP、HDL-C水平比较，差异均有统计学意义(均为P<0.001)，而LP(a)、TG、TC和LDL-C水平比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)；3组间冠状动脉造影及支架情况差异无统计学意义(均为P>0.05)；(2)亚组分析显示，在NSTEMI和STEMI患者中，3组间的hs-CRP水平差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)，且hs-CRP水平呈上升趋势，而在UAP患者中3组差异无统计学意义(均为P>0.05)；在STEMI患者中，3组间的HDL-C水平差异有统计学意义(均为P<0.01)，且HDL-C水平呈下降趋势，而在UAP和NSTEMI患者中差异均无统计学意义(均为P>0.05)。结论不同吸烟情况与男性ACS患者血浆hs-CRP、HDL-C水平密切相关，而与LP(a)、TG、TC、LDL-C水平无关，吸烟能导致hs-CRP水平升高，HDL-C水平降低，而戒烟能很大程度地改善hs-CRP、HDL-C水平。

急性冠状动脉综合征； 吸烟； 高敏C反应蛋白； 脂蛋白(A)； 胆固醇

【Keywords】 Acute coronary syndrome； Smoking； High-sensitivity C-reactive protein；Lipoprotein(a)； Cholesterol

急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床上最常见的心血管急危重症，其并发症多，病死率高，是导致心脏性猝死的主要原因[1]。大量临床研究表明，吸烟是导致冠状动脉粥样硬化性心脏病发病及进展的重要危险因素之一，而且吸烟人群更易合并血压、血脂、血糖水平异常等危险因素，并且患心血管疾病风险明显高于不吸烟人群。有研究表明，吸烟可使周围血管病发病风险提高7倍，冠状动脉疾病增加2～3倍[2]。然而迄今为止，吸烟导致并促进冠状动脉粥样硬化及戒烟能给病变血管带来获益的潜在机制仍未系统阐明。随着人们对ACS发生发展机制认识的加深，高敏C反应蛋白(high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP)、脂蛋白(a)[lipoprotein(a)，LP(a)]和血脂等的作用和重要性已逐渐受到重视，甚至已有学者建议将hs-CRP、LP(a)列入预测ACS患者冠状动脉病变严重程度的因素之一[3]。本研究旨在通过研究吸烟与男性ACS患者血浆hs-CRP、LP(a)和血脂的关系，探讨吸烟对ACS发生发展的潜在作用机制，并为ACS患者的防治提供新思路。

1 对象和方法

1.1 对象

纳入2016年1月至2017年1月中国人民解放军武汉总医院心内科CCU收治并诊断为ACS的男性患者181例，年龄35～86岁，平均(68.6±13.5)岁，其中不稳定型心绞痛(unstable angina pectoris，UAP)66例[年龄36～86岁，平均(71.5±13.9)岁]、急性非ST段抬高型心肌梗死(acute non-ST-elevation myocardial infarction，NSTEMI)60例[年龄35～85岁，平均(67.5±12.7)岁]、急性ST段抬高型心肌梗死(acute ST - elevation myocardial infarction，STEMI)55例[年龄37～84岁，平均(66.4±12.1)岁]，诊断标准均符合《2015中国急诊急性冠状动脉综合征临床实践指南》。排除标准：女性患者、肝肾功能异常、各种急慢性感染、全身免疫性疾病、恶性肿瘤、近期手术史、1个月内服用降脂药物史等。

1.2 方法

对所有患者均详细询问年龄、现病史、既往史、吸烟情况(根据1997年世界卫生组织对于吸烟的定义：一生中连续或累积吸烟6个月或以上，且每天至少1支者；非吸烟的定义：一生中从未吸烟者；已戒烟的定义：每天吸烟至少6个月，但在调查时已不再吸烟)、饮酒情况(饮酒定义：每天至少饮白酒1两且连续饮酒超过1年以上者)等，测量患者身高、体重，计算体质指数(body mass index，BMI)。

所有患者均于入院次日清晨空腹抽取静脉血，检测患者血清空腹血糖(fasting blood glucose，FPG)、hs-CRP、LP(a)、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol，LDL-C)、糖化血红蛋白(glycated hemoglobin，HbA1c)；所有患者均成功实施了经皮冠状动脉介入术(percutaneous coronary intervention，PCI)，对患者的冠状动脉造影结果及支架情况进行统计。

根据患者吸烟情况分成3组：非吸烟组(A组)69例，已戒烟组(B组)23例，吸烟组(C组)89例。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 一般资料比较

A、B、C 3组间年龄、BMI、饮酒史、收缩压、FPG、HbA1c水平差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

2.2 男性ACS患者不同吸烟情况下hs-CRP、LP(a)和血脂水平比较

A、B、C 3组间血浆hs-CRP水平差异有统计学意义(F=11.22，P<0.001)，且B组高于A组、C组高于A组和B组(P<0.05，P<0.001和P<0.01)；3组间血浆LP(a)水平差异无统计学意义(F=2.95，P=0.153)，且3组间两两比较血浆LP(a)水平差异亦无统计学意义(均为P>0.05)；3组间血浆HDL-C水平比较差异有统计学意义(F=20.56，P<0.001)，且B组低于A组、C组低于A组和B组(P<0.01，P<0.001和P<0.05)，而血浆TG、TC、LDL-C水平比较差异无统计学意义(均为

P>0.05)，见表2。

2.3 男性ACS患者不同吸烟情况下冠状动脉造影及支架情况比较

A、B、C 3组间在冠状动脉病变支数及支架置入数量、长度、直径方面差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表3。

2.4 男性ACS患者不同吸烟情况下hs-CRP水平的亚组分析

在UAP患者中，A、B、C 3组间血浆hs-CRP比较，差异无统计学意义(F=1.67，P=0.325)；在NSTEMI患者中，3组间hs-CRP水平差异有统计学意义(F=4.65，P<0.05)，且B组高于A组(P<0.05)，C组高于A组(P<0.01)，但B、C两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；在STEMI患者中，3组间hs-CRP水平差异有统计学意义(F=7.42，P<0.001)，且B组高于A组(P<0.01)，C组高于A组(P<0.001)，C组高于B组(P<0.05)。

在A、B两组中，UAP、NSTEMI和STEMI患者的hs-CRP水平差异均无统计学意义(均为P>0.05)；在C组中，UAP、NSTEMI和STEMI患者的hs-CRP水平差异有统计学意义(F=5.72，P<0.01)，且NSTEMI患者高于UAP患者(P<0.05)，STEMI患者高于UAP患者(P<0.01)，NSTEMI与STEMI比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

2.5 男性ACS患者不同吸烟情况下HDL-C水平的亚组分析

在UAP、NSTEMI患者中，A、B、C 3组间的血浆HDL-C水平比较差异无统计学意义(均为P>0.05)；在STEMI患者中，3组间HDL-L水平差异有统计学意义(F=8.33，P<0.01)，且B组低于A组(P<0.05)，C组低于A组(P<0.01)，C组低于B组(P<0.05)。

表1 不同吸烟情况下男性ACS患者一般资料比较

表2 男性ACS患者不同吸烟情况下hs-CRP、LP(a)和血脂水平比较

注：与A组比较，aP<0.05，bP<0.001，dP<0.01；与B组比较，cP<0.01，eP<0.05

表3 男性ACS患者不同吸烟情况下冠状动脉造影及支架情况比较

表4 男性ACS患者不同吸烟情况下hs-CRP水平的亚组分析

注：与A组比较，aP<0.05，bP<0.01，cP<0.001；与B组比较，dP<0.05；与UAP患者比较，eP<0.05，fP<0.01

在A、B两组中，UAP、NSTEMI和STEMI患者的HDL-L水平比较差异无统计学意义(均为P>0.05)；在C组中，UAP、NSTEMI和STEMI患者的HDL-L水平差异有统计学意义(F=4.37，P<0.05)，且STEMI患者低于UAP患者(P<0.05)，见表5。

2.6 不同类型ACS患者LP(a)水平比较

UAP、NSTEMI和STEMI患者间血浆LP(a)水平比较差异有统计学意义(F=4.92，P<0.001)，且NSTEMI患者高于UAP患者[(392.45±140.62)mg/L比(382.54±139.12)mg/L，P<0.05]，STEMI患者高于UAP患者[(396.34±141.35)mg/L比(382.54±139.12)mg/L，P<0.01]，但NSTEMI与STEMI患者比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

大量流行病学研究表明，吸烟是心脑血管疾病的一个重要危险因素，吸烟不仅可导致动脉粥样硬化，还能促进粥样硬化斑块的进展。然而，对于其致病的潜在机制仍未完全清楚，吸烟能导致血管内皮功能紊乱、炎症反应增强，血脂代谢紊乱，血栓形成风险增加[4]，而这恰好与ACS发病机制相吻合。相比不吸烟人群，吸烟者急性心肌梗死的风险增加3～7倍，并且上述风险与吸烟量呈正相关[5]。而戒烟能减少ACS患者PCI术后非致死性心肌梗死、血管重构、心血管疾病死亡等主要不良心脏事件(MACE)的发生率，其中术后继续吸烟患者的MACE发生率是戒烟患者的3倍，不吸烟患者MACE发生率是戒烟患者的1.4倍[6]，可见，戒烟能明显改善ACS患者的预后。

本研究结果显示，ACS患者在非吸烟组(A组)、戒烟组(B组)、吸烟组(C组)3组间的血浆hs-CRP水平比较差异有统计学意义，且B、C两组血浆hs-CRP水平明显高于A组，同时B、C两组之间比较亦存在差异，这表明吸烟能使ACS患者血浆hs-CRP水平升高，戒烟很大程度上降低了hs-CRP水平，但难以恢复正常，戒烟未能完全消除吸烟对ACS患者hs-CRP的影响。在ACS患者亚组分析中，NSTEMI和STEMI患者均显示出吸烟能升高血浆hs-CRP水平，且在吸烟组中，STEMI患者hs-CRP水平明显高于UAP和NSTEMI患者，hs-CRP水平在UAP、NSTEMI和STEMI患者中呈逐渐上升趋势。hs-CRP是一种急性时相反应蛋白，可诱导内皮细胞产生多种细胞因子和趋化因子，激活补体，增加吞噬细胞的活性，在动脉粥样硬化炎症及血栓形成中扮演重要角色，炎症开始数小时hs-CRP即升高，48 h左右即可达峰值。目前研究认为，hs-CRP是ACS的独立危险因子，几个大范围的前瞻性流行病学调查研究显示，血清hs-CRP水平是ACS、卒中、外周动脉疾病及稳定型冠状动脉疾病患者的强有力的、独立的、预测性的危险因子[7]。研究发现，hs-CRP>3 mg/L时，ACS患者出院后更容易发生MACE，特别是hs-CRP高达200 mg/L的ACS患者，住院期间心脏破裂风险极高。因此，临床上将hs-CRP 作为ACS患者的预测因子是敏感和可靠的[8]。

表5 男性ACS患者不同吸烟情况下HDL-C水平的亚组分析

注：与A组比较，aP<0.05，bP<0.01；与B组比较，cP<0.05；与UAP患者比较，dP<0.05

关于吸烟对血脂的影响，相关文献报道不尽相同。在本研究中，ACS患者血脂指标中仅HDL-C这一项在A、B、C 3组间表现出了差异性，而TC、TG、LDL-C在A、B、C 3组间无差异，表明吸烟能使ACS患者血浆HDL-C水平下降，而戒烟则能改善HDL-C水平，但不能完全消除对HDL-C的影响。另外，在ACS患者亚组分析中，STEMI患者显示出了吸烟能降低血浆HDL-C水平，且在吸烟组中，STEMI患者的HDL-C水平明显低于UAP和NSTEMI患者，HDL-C水平在UAP、NSTEMI和STEMI患者中呈逐渐下降趋势。由此可见，吸烟似乎对ACS患者血脂的影响差异较大，ACS患者血浆TG、TC、LDL-C水平与吸烟无关，而血浆HDL-C水平则与吸烟相关，考虑可能与血脂各组分的基线水平不一致有关，另还需考虑如年龄、遗传、种族、糖尿病、生活方式等因素影响。目前，国内外对吸烟与血脂的研究结果尚未完全达成共识，但大都报道了吸烟能使ACS患者血浆HDL-C水平下降，而戒烟能改善HDL-C水平这一结论[9]。

研究结果表明，吸烟与否在冠状动脉造影及支架置入情况上差异无统计学意义，考虑可能与年龄、高血压、糖尿病、高脂血症、遗传等其他危险因素相关。在一项大样本研究中，在对疑诊或确诊的冠心病患者行冠状动脉造影检查时发现，相较于不吸烟患者，吸烟患者的冠状动脉造影阳性率更高，但冠状动脉病变程度与吸烟量无明显关系[10]。

本研究显示，非吸烟组、戒烟组、吸烟组3组间的血浆LP(a)水平差异无统计学意义，血浆LP(a)水平与吸烟无关，但在ACS患者亚组分析讨论中，可以观察到UAP、NSTEMI和STEMI患者间的LP(a)水平差异有统计学意义，STEMI患者的LP(a)水平最高，明显高于UAP和NSTEMI患者，LP(a)水平在UAP、NSTEMI和STEMI患者中呈逐渐上升趋势。目前，高Lp(a)水平(通常>300 mg/L)被看作是动脉粥样硬化(心脑血管病，周围动脉硬化)的独立危险因素，而其机制尚不十分清楚。有研究报道了LP(a)能在血管壁中沉积，并能促进胆固醇堆积，促进平滑肌细胞在斑块局部增殖和迁移，还能竞争性地抑制纤溶酶原形成纤溶酶水解纤维蛋白，以及竞争性地抑制纤溶酶原与血小板结合，从而抑制纤溶过程，促进血栓形成，因此成为心脑血管疾病的独立危险因素之一[11]。

本横断面研究所受影响因素较多，其中的混淆因素并未得到很好纠正；而且，吸烟情况仅是定性判断，未对吸烟量和烟龄作具体分析；另外，本研究样本量偏少，缺乏对PCI术后吸烟情况的随访以及吸烟对冠状动脉支架的远期影响。即便如此，我们仍可以看到吸烟对血浆HDL-C、hs-CRP的不良影响，以及戒烟所带来的收益。

综上所述，不同吸烟情况与男性ACS患者血浆hs-CRP、HDL-C水平密切相关，而与血浆LP(a)、TG、TC、LDL-C水平无关，吸烟能导致hs-CRP水平升高，HDL-C水平降低，而戒烟能很大程度地改善hs-CRP、HDL-C水平。

利益冲突：无

[1] Roger VL，Go AS，Lloyd-Jones DM，et al.Heart disease and stroke statistics-2011 update：a report from the American Heart Association [J].Circulation，2011，123(4)：e18-e209.DOI：10.1161/CIR.0b013e3182009701.

[2] 贾贡献，余金明，林凡礼，等.高血压患者吸烟状况与心血管危险分层的关系 [J].中华高血压杂志，2013，21(4)：340-345.

Ja GX，Yu JM，Lin FL，et al.The relationship between smoking status and cardiovascular risk stratification in hypertensive patients [J].Chin J Hypertens April，2013，21(4)：340-345.

[3] 任广理，罗涛，侯伯轩，等.血浆炎症细胞因子与急性冠脉综合征的相关性研究[J].中国循证心血管医学杂志，2017，9(3)：360-364.DOI：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.30.

Ren GL，Luo T，Hou BX，et al.Relationship between plasma inflammatory cytokines and acute coronary syndrome [J].Chin J Evid Based Cardiovasc Med，2017，9(3)：360-364.DOI：10.3969/j.issn.1674-4055.2017.03.30.

[4] Lavi S，Prasad A，Yang EH，et al.Smoking is associated with epicardial coronary endothelial dysfunction and elevated white blood cell count in patients with chest pain and early coronary artery disease [J].Circulation，2007，115(20)：2621-2627.DOI：10.1161/CIRCULATIONAHA.106.641654.

[5] Ding RJ，Fu YY，Wang GL，et al.The smoking status of patients with acute coronary syndrome and effect of simple intervention on smoking cessation [J].Zhonghua Nei Ke Za Zhi，2010，49(1)：32-34.

[6] 刘军，朱康宁，朱中玉，等.男性急性冠状动脉综合征患者药物洗脱支架治疗后吸烟状态对临床预后的影响 [J].中国循环杂志，2015，30(7)：631-634.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.004.

Liu J，Zhu KN，Zhu ZY，et al.Effect of smoking status on clinical prognosis after drug-eluting stent in male patients with acute coronary syndromes [J].Chin Circ J，2015，30(7)：631-634.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2015.07.004.

[7] 许开祖，林丽明，林金秀，等.红细胞分布宽度与急性心肌梗死患者并发症的关系 [J].中国动脉硬化杂志，2010，18(7)：569-573.

Xu KZ，Lin LM，Lin JX，et al.Relationship between erythrocyte distribution width and complication in patients with acute myocardial infarction [J].Chin J Atheroscler，2010，18(7)：569-573.

[8] 杨胜利，何秉贤，何学兰，等.C-反应蛋白是急性冠状动脉综合征的一种危险因子[J].中华心血管病杂志，2002，30(10)：618-619.DOI：10.3760/j：issn：0253-3758.2002.10.014.

Yang SL，He BX，He XL，et al.C-reactive protein is a risk factor for acute coronary syndromes [J].Chin J Cardiovasc Dis，2002，30(10)：618-619.DOI：10.3760/j：issn：0253-3758.2002.10.014.

[9] Gena H，Tesone A，Niniano R，et al.Prevalence rate of metabolic syndrome in a group of light and heavy smokers [J].Diabetol Metab Syndr，2013，5(1)：28.DOI：10.1186/1758-5996-5-28.

[10] 张海华，俞梦越，袁晋青，等.4174例冠状动脉造影人群吸烟与冠状动脉病变严重程度的关系研究 [J].中国循环杂志，2013，28(4)：274-277.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.011.

Zhang HH，Yu MY，Yuan JQ，et al.The correlation study between cigarette smoking and the severity of coronary lesions in 4174 patients with coronary angiography [J].Chin Circ J，2013，28(4)：274-277.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2013.04.011.

[11] 何晨，唐晓芳，袁晋青，等.脂蛋白相关磷脂酶A2与冠状动脉病变的关系 [J].中国循环杂志，2011，26(5)：355-358.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2011.05.011.

He C，Tang XF，Yuan JQ，et al.Relationship Between Lipoprotein Associated phospholipase A2 and coronary artery lesions in patients with coronary artery disease [J].Chin Circ J，2011，26(5)：355-358.DOI：10.3969/j.issn.1000-3614.2011.05.011.

[12] 郝秋红，刘辰庚，王培昌.超敏C反应蛋白、血清脂蛋白(a)以及载脂蛋白B/A1 比值与急性冠脉综合征的相关性分析 [J].四川医学，2011，32(12)：2003-2005.DOI：10.3969/j.issn.1004-0501.2011.12.072.

Hao QH，Liu CG，Wang PC.Correlation analvsis of Hs-CRP，Lp(a)and the ratio of ApoB and ApoA1 in the coronary artery disease [J].Sichuan Med J，2011，32(12)：2003-2005.DOI：10.3969/j.issn.1004-0501.2011.12.072.

Correlationanalysisofrelationshipbetweensmokingandhigh-sensitivityC-reactiveprotein，lipoprotein(a)andbloodlipidslevelsinmalepatientswithacutecoronarysyndrome

MaJun，PengYi，FanGuanghui

DepartmentofCardiology，PLAWuhanGeneralHospital，Wuhan430070，China

FanGuanghui，Email：fanguanghui59@163.com

ObjectiveTo study the relationship between smoking and plasma high-sensitivity C-reactive protein，lipoprotein(a)and blood lipid levels in male patients with acute coronary syndromes(ACS).MethodsA total of 181 male ACS patients were enrolled in the Department of Cardiology，PLA Wuhan General Hospital from January 2016 to January 2017，including three subgroups [66 patients with unstable angina pectoris(UAP)，60 patients with acute non-ST-elevation myocardial infarction(NSTEMI)，and 55 patients with acute ST-elevation myocardial infarction(STEMI)].History of smoking and alcohol consumption was collected；and levels of plasma hs-CRP，LP(a)，lipids [triacylglycerol(TG)，total cholesterol(TC)，high density lipoprotein cholesterol(HDL-C)，low density lipoprotein cholesterol(LDL-C)] were measured.The differences of hs-CRP，LP(a)，serum lipids were compared among the non-smoking(Group A)，quit-smoking(Group B)，smoking(Group C)，and ACS subgroups.Results(1)There was no significant difference in age，body mass index(BMI)，alcohol consumption，systolic blood pressure，fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin between group A，B and C(allP> 0.05)；the levels of hs-CRP，HDL-C in group A，B and C were significantly different(allP<0.001)，but there were no significant difference in the levels of LP(a)，TG，TC，LDL-C(allP>0.05)；there was no significant difference between coronary angiography and stent in different smoking cases(allP>0.05).(2)Subgroup analysis showed that the levels of hs-CRP between the A，B，and C groups in NSTEMI and STEMI patients were statistically significant(P<0.05 orP<0.01)，and the levels of hs-CRP were increasing in NSTEMI and STEMI patients(allP<0.01).The level of HDL-C in group A，B and C was statistically significant(allP<0.01)，and the level of HDL-C was significantly different in patients with UAP(P>0.05).There was no significant difference between UAP and NSTEMI patients(allP> 0.05).ConclusionsDifferent smoking conditions are closely related to male plasma hs-CRP，HDL-C levels in patients with ACS，regardless of LP(a)，TG，TC，LDL-C levels；smoking can cause elevated hs-CRP levels and decreased HDL-C levels，and smoking cessation can greatly improve hs-CRP and HDL-C levels.

樊光辉，电子信箱：fanguanghui59@163.com

10.3969/j.issn.1007-5410.2017.05.006

2017-05-05)

(本文编辑：谭潇)