谭威 李儒正 谢霆

冠状动脉粥样硬化合并心脏瓣膜病临床治疗观察

谭威 李儒正 谢霆

作者单位：570311 海南省海口市，海南省人民医院心脏外科

目的 总结心脏瓣膜病合并冠状动脉粥样硬化患者在行瓣膜置换的同时行冠状动脉搭桥的手术方法及临床治疗效果。方法 回顾并分析本院2013年2月至2017年1月116例施行此类手术患者术后相关心脏功能状态指标和并发症情况。结果 术后复查心脏彩超，结果显示瓣膜功能良好，心功能明显改善，左室射血分数较术前明显好转。同期行冠状动脉搭桥、二尖瓣置换、三尖瓣成形46例，冠状动脉搭桥、二尖瓣成形31例，冠状动脉搭桥、主动脉瓣置换30例，冠状动脉搭桥、二尖瓣联合主动脉瓣置换9例。术后并发低心排综合征10例、脑梗死5例，二 次开胸止血5例，急性肾功能衰竭7例，3例因出现多器官功能衰竭死亡，1例因突发脑出血死亡。结论 对高危疑难的心脏瓣膜病合并冠状动脉狭窄超过50%以上的患者，应该同期行冠状动脉搭桥及心脏瓣膜成形术或瓣膜置换术。术前积极综合治疗改善心肺功能，术中合理的心肌保护和减少体外循环时间，可有效降低死亡率及并发症，提高手术治疗效果。

冠状动脉粥样硬化； 冠状动脉搭桥术； 心脏瓣膜病； 同期手术

随着我国社会经济的发展和人民生活水平的提高，心脏瓣膜病合并冠心病的患者日益增多。二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣病变患者术前冠状动脉造影检查提示冠状动脉狭窄，冠心病患者常常合并高血压、糖尿病、脑梗死、脑出血、脂肪肝等高危疾病，而且患者术前心脏彩超检查提示心脏收缩功能差，此类危重心脏瓣膜病合并冠心病的患者危险性明显增高，手术风险明显高于单纯的心脏瓣膜成形或瓣膜置换及单纯的冠状动脉搭桥手术。本研究对我院在2013年2月至2017年1月116例患者进行回顾性分析总结，以期对临床有指导意义。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组116例患者中男性76例，女性 52 例，年龄 56～78（64.0±3.4）岁；其中单支病变53例、双支病变41例、三支病变22例；同时合并高血压73例、糖尿病41例、高脂血症47例、慢性肾功能不全16例、脑血管病31例。同期行冠状动脉搭桥、二尖瓣置换、三尖瓣成形46例；冠状动脉搭桥、二尖瓣成形31例，二尖瓣成形患者均放置二尖瓣成型环；冠状动脉搭桥、主动脉瓣置换30例；冠状动脉搭桥、二尖瓣联合主动脉瓣置换9例。

术前心脏瓣膜病为风湿性瓣膜病42例、缺血性瓣膜病44例、退行性瓣膜病30例。冠心病合并相关高危因素的情况见表1、2。

表1 冠心病合并相关高危因素

表2 心脏瓣膜病患者术前心功能分级情况

1.2 方法

1.2.1 术前治疗 心脏瓣膜病合并冠脉病变严重的冠心病患者常规给予积极强心、利尿、扩血管及低分子肝素抗凝治疗，合并高血压、糖尿病患者积极控制血压及血糖，可明显减少术后并发症。

1.2.2 术中注意事项 心脏瓣膜病合并冠脉病变严重的冠心病患者在全麻低温体外循环下进行手术，常规正中开胸，建立体外循环，手术中体外循环的心肌保护是非常重要的关键因素，将直接影响手术的成功率。无主动脉瓣病变患者直接在升主动脉根部灌注冷血停跳液，对于术前心脏彩超提示主动脉瓣关闭不全的患者，切开升主动脉根部，经左右冠状动脉开口进行冷血停跳液灌注。对于冠状动脉狭窄比较严重且直接根部灌注效果差的患者，可用逆灌管从冠状静脉窦逆行灌注，少数冠脉病变严重灌注效果较差的患者可以搭桥后持续行大隐静脉桥灌注，冠状动脉搭桥用左乳内动脉和大隐静脉。探查冠状动脉病变情况，选取合适的搭桥部位，先将患者病变的冠状动脉病变远端游离解剖，具体手术顺序依据患者瓣膜病变情况决定。对于冠心病合并二尖瓣病变患者，先吻合冠状动脉远端，然后进行瓣膜置换，根据患者年龄选择生物瓣或者机械瓣，二尖瓣置换术连续缝合或间断缝合人工瓣膜；冠心病合并二尖瓣病变较轻的患者可在冠状动脉搭桥同时行二尖瓣成形术，术中可植入二尖瓣成形环，打水试验检测二尖瓣成形效果。对于冠心病合并主动脉瓣病变的患者，主动脉瓣病变严重，术中切除病变主动脉瓣，手术可先植入主动脉瓣人工瓣膜，在心脏复跳之后再行近端吻合。术后ICU呼吸机辅助，强心、利尿、扩血管、抗凝治疗，对于发生低心排出量综合征者积极给予主动脉内球囊反搏支持，可明显减少患者死亡率。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计软件处理。计量资料用±s表示，进行t检验；计数资料用百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

全组患者中同期行冠状动脉搭桥、二尖瓣置换、三尖瓣成形46例；冠状动脉搭桥、二尖瓣成形31例，二尖瓣成形患者均放置二尖瓣成型环；冠状动脉搭桥、主动脉瓣置换30例；冠状动脉搭桥、二尖瓣联合主动脉瓣置换9例。术中主动脉阻断时间为55～160 min，平均111 min，体外循环时间为58～237 min，平均 111 min。

冠状动脉搭桥根据患者病变情况搭桥1～4根，人均搭桥2.4支。其中病史超过10年、年纪65岁以上、病变较重的患者，1例因突发脑出血死亡，3例因出现多器官功能衰竭死亡。本组病例中术后低心排10例、二 次开胸止血6例、急性肾功能衰竭7例、脑梗死5例。术后发生低心排综合征者积极给予主动脉内球囊反搏支持，支持时间18～55 h，患者经过积极强心、利尿、营养心肌、抗凝、扩冠、抗血小板等综合治疗后均顺利出院。术后采用呼吸机辅助呼吸时间 8～72（18±51）h，ICU 监护治疗时间25～129（45±123）h，手术后住院 13～45（16±19）d。

心脏彩超复查结果显示，置换或成形瓣膜功能良好，左室舒张末期内径较术前明显减小，左室射血分数为 0.52±0.13，较术前明显好转，心脏功能均明显改善且心绞痛症状完全消失，患者经过治疗及护理后均顺利康复出院。对116例手术患者术前、术后有关指标动态分析，患者术后心胸比、左心室舒张末期前后径和左心房舒张末期前后径明显降低（P＜0.05），左室射血分数明显好转（P＜0.05）。见表3。

表3 手术前后心脏功能动态指标分析（±s）

表3 手术前后心脏功能动态指标分析（±s）

注：LVD：左室舒张末内径；LVS：左室收缩内径；LVEF：左室射血分数

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3 讨论

随着我国社会经济的发展，我国人口老龄化日益严重，心脏瓣膜病合并冠心病的患者日益增多。冠心病患者常常合并高血压、糖尿病、脑梗死、脑出血、脂肪肝等高危疾病，二尖瓣、主动脉瓣及三尖瓣病变的患者合并冠心病成为临床常见病。心脏瓣膜病患者同时合并冠状动脉疾病时应积极早期进行手术治疗。冠心病合并心脏瓣膜病的患者逐年增加，国内文献报道，10%～55%的患者在行心脏瓣膜成形或瓣膜置换的同时进行冠状动脉搭桥[1]。近年来，国外学者Lose等研究发现瓣膜病患者合并冠心病的高危因素，应该行冠状动脉造影检查[2]。因心脏瓣膜病患者常合并冠心病，为了防止术后出现低心排综合征、围术期心肌梗死等并发症，降低死亡率，提高手术成功率，我们对年龄＞50岁的二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣病变的患者，术前常规行冠状动脉造影检查，排除是否合并冠心病，如果冠状动脉造影检查提示冠状动脉狭窄＞50%，应该在瓣膜置换或成形的同期行冠状动脉搭桥术。心脏瓣膜病合并冠心病的患者年龄大，术前心肺功能差，冠心病患者长期有吸烟史，病史长，部分患者常常合并慢阻肺、糖尿病、脑梗死等多种疾病，使手术风险明显增加。吸烟患者手术前最好戒烟1个月以上，积极治疗肺部情况，控制肺部感染，改善心肺功能，可降低术后肺部感染发生概率，减少呼吸机辅助时间，提高手术的成功率。围术期恢复时间与患者术前肺部情况、有无合并慢阻肺等疾病密切相关。如果患者术前合并急性期脑梗死，手术风险明显增加，术后可能再次发生脑血管意外。本组病例中术后出现急性脑出血死亡1例，因患者术前起病急、病情重，术前合并大面积脑梗死，同时合并脑出血，虽然经过术前、术后神经内科医师积极治疗，但因患者体外循环术后出现凝血功能障碍，最终因急性脑出血死亡。所以对于合并急性脑梗死、脑出血患者，应该在脑部情况稳定1～3个月后手术比较安全。手术前心功能、左室射血分数、体外循环时间和主动脉阻断时间等因素与手术成功率及患者预后密切相关。对于危重疑难患者术前心脏彩超提示心脏功能差，病史往往较长，心功能、肾功能及肝功能均有不同程度的损害，全身营养状况差，术后更容易发生低心排综合征，术前应该积极治疗调整心功能，积极护肝、护肾治疗，可明显降低术后低心排综合征的发生率，提高手术成功率。

为了提高患者的手术成功率，术前对患者各项指标进行充分评估。术前心脏彩超测量左心室舒张期末内径、左室射血分数，了解患者年龄、近期是否合并心肌梗死等情况。对于术前急性期心肌梗死患者，最好在控制急性期心肌梗死1个月后手术，这样可明显降低死亡率。对于合并糖尿病的患者，术前应该积极控制血糖，术后泵入胰岛素控制血糖，这样可明显提高手术后恢复时间，防止术后伤口感染的发生。患者术前冠状动脉造影检查提示冠状动脉左主干狭窄＞50%或者左前降支狭窄＞50%，右冠状动脉、回旋支狭窄＞50%，由于粥样硬化斑块在冠状动脉内积聚导致冠状动脉管腔狭窄或闭塞，无法满足心肌供血的需求导致心肌损害。对二尖瓣、主动脉瓣膜狭窄或并关闭不全及三尖瓣关闭不全的患者，应该在瓣膜成形或瓣膜置换同期行冠状动脉旁路移植术。搭桥血管常选用乳内动脉、桡动脉、大隐静脉、胃网膜动脉等。乳内动脉是最常用的动脉血管，优点是有比较高的通畅率，10～15年通畅率可达85%～92%。乳内动脉到前降支的吻合已经成为冠状动脉搭桥术的金标准得以广泛应用。大隐静脉的优点在于方便缝合、长度较长，且大隐静脉容易取得，大隐静脉搭桥应用比较普遍。二尖瓣膜置换同期冠状动脉搭桥术中搭桥顺序也是手术的关键因素。我们常常先将桥血管与狭窄的冠状动脉远端进行吻合，然后进行二尖瓣瓣膜置换术。如果二尖瓣病变患者术前心脏彩超提示左室射血分数偏低、左心室偏大，在行二尖瓣手术的过程中尽量保留二尖瓣瓣下结构，这样对患者术后心功能的恢复可起到重要的作用。

冠心病患者缺血性二尖瓣关闭不全常有轻度或中度返流，一般没有心衰表现，因此心肌缺血性表现更为突出，一般只需要行冠状动脉搭桥术，不需要行二尖瓣手术。心脏彩超检查可显示是否有腱索断裂、瓣膜钙化或黏液性退行性改变。心室造影有助于了解心室节段性运动异常、心室扩大及二尖瓣关闭不全的严重情况，对于严重的二尖瓣关闭不全和中度或重度的左心室功能障碍，需要在冠状动脉搭桥的同时行二尖瓣手术。对于手术成形效果较差的患者，应该同期行二尖瓣瓣膜置换。二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣成形两个关键要素为[3]手术中体外循环时间的长短和心肌保护的好坏，这对术后恢复起到非常关键的作用。术中体外循环时间越短越有利，可明显降低手术死亡率，提高手术成功率，术后恢复越快。对于冠心病合并主动脉瓣病变患者，在行主动脉瓣置换同期施行冠状动脉搭桥手术的时候，顺序与二尖瓣置换不同，可先行搭桥手术然后换瓣，反之亦可[4,5]。术中可采用温血灌注或者HTK液灌注，对于严重的冠心病患者可行逆行灌注或者大隐静脉桥灌，术中可采用温血灌注或者HTK液灌注。随着心血管外科的发展及“温心手术（warm heart surgery）”概念的提出，温血心肌保护技术逐渐受到人们的重视，使用温血灌注可以有效地改善患者术后心指数，降低心肌酶的释放[6]。近年来HTK液灌注心脏停搏已逐步应用，其心肌保护效果优于高钾灌注液，单次灌注，方法简单，适合心肌缺血时间较长患者[7]。将改良超滤与平衡超滤联合起来应用，可在手术中降低炎性介质的浓度，也可在体外循环结束后迅速浓缩血液，并提高患者的胶体渗透压和红细胞压积，从而改善肺的通气和换气功能以及CO2的排出。体外循环过程中，要维持一定的灌注压力，对减少手术后心、脑、肾等器官并发症的发生至关重要，灌注压力应维持在70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以上，有高血压的患者维持在80 mm Hg左右为宜，心脏复跳后辅助的循环时间可相应延长[8]。因此，术中应该特别注意心肌保护，手术中应根据手术时间等情况适量增加灌注液的灌注量，这样可以明显提高手术的成功率。手术过程中加强心肌保护、缩短手术时间以及完全心肌再血管化，可以明显提高患者手术的成功率。如果患者术后出现低心排综合征，应积极尽早应用主动脉内球囊反驳辅助。IABP是在临床广泛使用的一种临时性机械循环辅助方式，多作为抢救措施，在药物治疗难以维持的循环状态下才考虑使用，但早期、积极甚至在某些情况下预防性应用IABP，可明显降低死亡率[9]。

总之，心脏瓣膜病同期冠状动脉搭桥手术是治疗心脏瓣膜病合并冠心病的有效方法。术前积极有效的综合治疗，积极控制肺部感染，改善心肺功能，积极护肝、护肾治疗，可降低术后肺部感染发生概率，减少呼吸机辅助时间，明显降低术后低心排综合征的发生率，提高手术成功率。术中根据患者的瓣膜病变情况，决定是行瓣膜置换还是瓣膜成形。术中应该注意心肌保护，确立合理有效手术方式，以及术后合理应用主动脉球囊反搏，可以明显提高患者手术的成功率及生存率，减少死亡率，明显改善患者的生活质量。

［1］姜胜利，高长青，李伯君，等.冠心病合并心脏瓣膜疾病的手术治疗.解放军医学杂志，2012，30：117-118.

［2］Dahlberg PS，Orszulak TA，Mullany CJ，et al.Late outcome of mitralvalve surgery for patients with coronary artery disease.Ann Thorac Surg，2010，76：1539-1547.

［3］潘世伟，胡盛寿，孙寒松，等.国产瓣膜成形软环在二尖瓣成形术中的应用.中国胸心血管外科临床杂志，2011，18：26-29.

［4］Reece TB，Tribble CG，Ellman PI，et al.Mitral repair is superiorto repalacement when associalted with coronary artery disease.Ann Surg，2004，239：671-677.

［5］吴清玉，许建屏，高长青，等.冠状动脉旁路移植术技术指南.中华外科杂志，2007，44：1517-1524.

［6］Fan Y，Zhang AM，Xiao YB，et al.Warm versus cold cardioplegia for heart surgery：a meta-analysis.Eur J Cardiothorac Surg，2010，37：912-919.

［7］张楠，周岊梧，王桂才，等.HTK液对瓣膜置换术中心肌的保护作用.中华实用诊断与治疗杂志，2012，26：286-288.

［8］吴清玉，孟强，胡盛寿，等.瓣膜替换或成形术同期行冠状动脉旁路移植术的临床分析.中华医学杂志，2000，80：31-33.

［9］Dhahwal AS，Chu D，Huh J，et al.Prognostic impact of intraaortic balloon pump insertion before versus after cardiac surgical intervention in a veteran population.Am J Surg，2009，198：62.

Clinical observation of coronary atherosclerosis combined with valvular heart disease

TAN Wei，LI Ru-zheng，XIE Ting.Department of Cardiac Surgery，Hainan Provincial People′s Hospital，Haikou 570311，China

ObjectiveTo explore the method and clinical effect of coronary artery bypass grafting and heart valve surgery in patients with valvular heart disease complicated with coronary heart disease，and to summarize the clinical data.MethodsWe retrospectively analyzed the postoperative cardiac function status and complication of 116 patients in our hospital from February 2013 to January 2017.ResultsThe postoperative heart ultrasonography was performed.The results showed that the valve function was good and the cardiac function was improved.The left ventricular ejection fraction was significantly improved compared with that before operation.At the same time，coronary artery bypass grafting，mitral valve replacement，tricuspid valve formation in 46 cases，coronary artery bypass grafting，mitral valve formation in 31 cases，coronary artery bypass grafting，aortic valve replacement in 30 cases，coronary artery bypass，mitral valve combined with aorta valve replacement in 9 cases.There were 10 cases of low cardiac output syndrome，5 cases of cerebral infarction，5 cases of secondary thoracic hemostasis，7 cases of acute renal failure，3 cases of multiple organ failure and 1 death due to sudden cerebral hemorrhage.ConclusionCoronary artery bypass grafting and valvuloplasty or valvular replacement surgery should be performed in patients with high-risk heart valve disease with coronary artery disease with more than 50%coronary artery stenosis.Preoperative comprehensive treatment to improve heart and lung function，intraoperative myocardial protection and reduce the time of cardiopulmonary bypass can effectively reduce mortality and complications,improve the surgical treatment.

Coronary atherosclerosis； Coronary artery bypass surgery； Valvular heart disease； Simultaneous surgery

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.016

R654.2

B

1672-5301（2017）10-0928-04

2017-04-18）