任冠桦 池一凡 侯文明 王成佳 生伟 孙忠东

冠状动脉旁路移植术治疗肌钙蛋白I恢复正常的急性心肌梗死的效果

任冠桦 池一凡 侯文明 王成佳 生伟 孙忠东

作者单位：261053山东省潍坊市，潍坊医学院临床医学院（任冠桦、王成佳）；
青岛大学附属青岛市市立医院心脏中心（池一凡、生伟）；
潍坊医学院附属医院心外科（侯文明）；潍坊市人民医院心外科（孙忠东）

目的 探讨急性心肌梗死（AMI）患者在肌钙蛋白I（cTnI）恢复正常后行冠状动脉旁路移植术（CABG）的手术效果。方法 2011年1月至2015年12月236例患者在AMI后cTnI恢复正常后30 d内行CABG。所有患者均测定术前、术后cTnI变化和持续时间，其中男性138例、女性98例，年龄43～86（63.53±9.26）岁；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）189例、ST段抬高型心肌梗死（STEMI）47例。术中行非体外循环CABG（OPCABG）229例，体外循环辅助心脏不停跳下CABG 7例。结果 AMI后cTnI恢复正常时间为2～18（5.41±3.25）d，AMI后 4～29（9.32±7.15）d 手术，搭桥数 1～5（2.61±1.23）支，应用主动脉内球囊反搏（IABP）8例，住院死亡3例，死亡率1.69%（3/236）。结论 血流动力学相对稳定的AMI患者cTnI降至正常后尽早行CABG可以取得良好的治疗效果。

急性心肌梗死； 冠状动脉旁路移植术； 肌钙蛋白I

急性心肌梗死（AMI）后30 d内是心梗的急性期和亚急性恢复期，这期间患者由于心肌组织水肿坏死和全身状况差等原因，承受冠状动脉旁路移植术（CABG）的能力差。早期有文献报道，AMI后CABG的死亡率可高达21%[1]。因此，早期的观点认为除急症或紧迫手术外，不建议在AMI后30 d内进行CABG[2]。但是，随着对心肌梗死（MI）病理生理研究的持续深入、治疗理论的不断完善及手术技术的成熟与改进，AMI患者行CABG突破了以往的手术禁忌，急性期早期行CABG的患者越来越多[1,3,4]，但AMI绝对手术时间和手术时机的选择一直存在争议[1,5-9]。近年来许多研究证实，肌钙蛋白I（cTnI）的升降可以指导治疗和预测AMI预后。本研究回顾性分析潍坊市人民医院和青岛市市立医院2011年1月至2015年12月236例AMI患者cTnI恢复正常后行CABG的临床结果，从cTnI恢复角度对AMI患者行CABG的手术时机和结果进行总结。

1 资料与方法

1.1 临床资料 潍坊市人民医院和青岛市市立医院2011年1月至2015年12月共236例单纯AMI患者cTnI恢复正常后在30 d内行CABG（不包括合并其他心脏疾病需同期手术者）。其中男性138例、女性 98 例，年龄 43～86（63.53±9.26）岁；合并高血压189例、糖尿病65例、陈旧性心肌梗死46例，有中风病史 16例。射血分数（EF）30%～76%（51.13±9.35）%；术前心功能分级（NYHA）Ⅱ级 60例、Ⅲ级145例、Ⅳ级31例；STEMI 47例、NSTEMI 189 例；AHA/ACC 评分 3～8（5.87±1.52）分；左主干狭窄超过50%病变35例。

1.2 AMI诊断标准 诊断均符合WHO的AMI诊断标准：患者缺血性胸痛的临床病史，心电图的动态演变，心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变等。

1.3 手术方法 均采用静气复合麻醉，胸骨正中切口，取左乳内动脉（LIMA）备用，其余血管桥用自体大隐静脉。依据患者术中病情变化采用以下手术方式完成血管重建。①OPCABG：此术式用于患者心功能好或术中牵拉心脏循环不受影响或影响小的情况。一般先行LIMA或大隐静脉与前降支吻合，主动脉夹侧壁钳（如升主动脉局部钙化用易扣吻合）行近端主动脉-大隐静脉吻合，心脏固定器固定靶血管并分离，阻断靶血管或切开冠状动脉内置分流栓创造无血术野，在心脏跳动下做远端冠状动脉-大隐静脉吻合。②on pump beating heart CABG：术中按OPCABG准备，不能耐受OPCABG时，改用此手术方式。升主动脉、右心房插管，建立体外循环，在体外循环不降温心脏跳动下行CABG。

1.4 cTnI监测 入院后每日复查cTnI至正常，术后每日晨采静脉血复查cTnI至正常。采用免疫双抗体夹心法，检测范围0～30 μg/L，分析灵敏度0.01 μg/L。

1.5 统计学方法 采用NoSA V2.30统计软件进行统计处理。计量资料以±s表示，采用t检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

AMI后 cTnI恢复正常时间为 2～18（5.41±3.25）d；手术时间（AMI患者 cTnI恢复正常后）4～29（9.32±7.15）d；移植血管 1～5（2.61±1.23）支，其中移植血管用LIMA 227例、大隐静脉235例；应用主动脉内球囊反搏（IABP）8例；ICU 停留（3±1.7）d；住院天数（15±4.3）d；围术期死亡 3例，死亡率 1.69%（3/236）（表 1），其中 1例低心排出量综合征（LCOS）患者，术中置入IABP，术后3 d心力衰竭死亡，另1例术后5 d死于急性肾衰，第3例术后6 d因IABP并发胃肠道栓塞导致全身衰竭死亡。

术后出现LCOS 14例，8例置入IABP辅助；出现严重室性心律失常10例；肺部感染11例，治疗后痊愈；术后神经系统并发症6例，其中脑梗死并发左侧肢体麻痹1例治疗后好转，谵妄、烦躁、多语4例及认知障碍1例，治疗后均痊愈；切口感染1例，给予重新清创缝合痊愈出院。233例患者围术期恢复顺利出院。

表1 236例治疗结果［±s，例数及百分率（%）］

表1 236例治疗结果［±s，例数及百分率（%）］

例数 off-pump 并行循环 AMI后手术时间（d） 移植血管（支） 死亡率 IABP应用 乳内动脉（例）236 229 7 9.32±7.15 2.61±1.23 3（1.69） 8 227

3 讨论

3.1 AMI的病理过程 AMI发生2 min后梗死部位心肌顺应性及收缩力减弱，20 min后即发生细胞的不可逆损伤，跨膜的Na+/K+-ATP酶活性降低，导致细胞内Na+升高细胞外K+升高，加上细胞膜通透性增加（漏出），导致跨膜电位的改变，成为致死性心律失常的病理基础。急性缺血时细胞内Ca2+堆积，随着细胞膜的进行性破坏，特异性酶的漏出如cTnI等可作为AMI的标志。梗死后4～12 h由于血管通透性和组织间胶体渗透压的增加而发生水肿，AMI后4 h出现炎性反应，18～24 h内发生心肌凝固性坏死。梗死区的组织学变化及缺氧对心肌收缩力的影响高峰期在心肌坏死的2～4 d。有时心肌在长时缺血后暂时丧失了收缩力但不发生不可逆的化学变化和坏死，此种状态称“冬眠心肌”。心肌不可逆损伤后不能再生，而为纤维组织所取代，随着坏死组织被吞噬和清除梗死区变薄，可能发生室壁的破裂或随后梗死部位发生纤维化，梗死后7周瘢痕形成，称为陈旧性心肌梗死。

3.2 AMI后cTnI的变化 cTnI具有高度的心肌特异性和灵敏度，已成为目前最理想的AMI标志物。AMI后cTnI释放呈单向时间依赖曲线：4～6 h后升高，6～24 h达到峰值，5～10 d恢复正常，2～4 d有一较长平台期。我们测定cTnI的转归正常时间为2～18（5.41±3.25）d。cTnI不受年龄、性别及心肌损伤部位影响，血清水平与心肌损伤面积呈正相关性。cTnI监测应用于诊断AMI，其诊断AMI的敏感度高，对估计心肌缺血损伤面积和左心室功能有着重要的临床意义。

3.3 AMI手术时间和时机的选择 AMI发生6 h后梗死心肌可出现不可逆性坏死，因此6 h内梗死区域血运重建对于防止心梗面积扩大和降低AMI死亡率有很大意义[10,11]。在我国，发病时间在6 h内可接受CABG的患者为数不多，而绝大多数患者在明确诊断和内科治疗后已错过了这一手术时机。对那些AMI后仍持续心绞痛而再次发生AMI危险性很高的高危患者，能否生存到6～8周后接受手术治疗则令人担忧。因此，早期的观点认为对于AMI发病时间超过6 h，预计在6～8周内死亡率很高的患者能否接受手术治疗值得探索。近来许多学者对AMI后手术时间和方式进行了一系列相关的研究，认为AMI患者心梗后3 d手术的死亡率与常规择期手术无明显区别[8,11,12]，off-pump或并行循环下手术可能使患者获益更大[6,13,14]。另外国外许多研究依据术前和术后cTnI等的变化预测AMI后的转归和愈后，认为AMI患者cTnI下降到一定程度后手术的风险和并发症将大大减少[12-17]。

目前认为AMI后心功能的变化与是否发生早期心室重构（VR，指AMI后72 h内心室腔的扩大）密切相关，早期重构可引起急性心功能衰竭，使心功能急剧受损[18]。AMI 3 d内行CABG死亡率偏高是否与此相关有待于进一步的研究。

AMI长期预后取决于左室重构（LVRM）和左心室射血分数（LVEF）[3]。左室收缩末期容积和舒张末期容积是AMI后影响预后的独立预测因素，梗死后左室扩大较LVEF降低能更好地预测死亡等不良预后，尽早开通梗死相关血管对保持心肌灌注、防止心肌坏死、保护心功能、减少LVRM、改善患者的近期和远期预后有着非常重要的意义[19]。AMI延迟血运重建（4～15 d）尽管无益于降低梗死面积，但仍能改善AMI预后，可能与以下因素有关：①通过加速梗死心肌愈合，增加心电的稳定性，减少VR及恶性心律失常的发生。②通过梗死区域再血管化使其中冬眠心肌收缩功能尽早恢复，同时，再血管化的心肌可以通过侧支建立，提高心脏冠脉血流总量，从而改善存活心肌功能。③血管开通后可能加速局部的炎症反应过程，抑制金属蛋白酶的活性，加快坏死物质的吸收，促进坏死区的愈合，并通过神经内分泌因子的作用及对血流动力学的影响，减少VR[20,21]。

3.4 IABP应用 重症AMI患者早期应用IABP的治疗效果优于目前单纯应用药物治疗，是救治重症高危AMI患者的有效手段。IABP的效果在很大程度上取决于患者的心脏病基础情况及IABP的正确操作和使用的指征和时机。使用IABP患者同时接受再血管化治疗，能进一步降低死亡率，改善预后[22]。

应用IABP期间还应注意以下几点：①保持血容量平衡，积极纠正酸中毒，进行抗心律失常治疗；②正性肌力药物应根据血压回升情况逐渐减量，不能减量过快或骤然停药；③IABP辅助应＞48 h或至cTnI恢复正常后；④如应用IABP无效，应分析原因，如怀疑主要桥血管阻塞或畸形纠正不满意，应尽快做相关检查，明确原因后尽早再次手术。

针对AMI心源性休克患者的高死亡率，应该更加灵活地运用包括IABP在内的多种机械性循环辅助装置。我们提倡对严重左主干狭窄的患者应积极使用IABP，特别是AMI患者，使用IABP的指征应放宽，一旦出现心功能不全或早期心源性休克表现，或麻醉诱导时血压难以维持，无论急诊手术与否均应尽早使用IABP[23]。

IABP在AMI高危因素患者中的使用效果需要在前瞻性、随机化双盲对照研究中进一步进行评估；随着预防性使用以及并发症发生率的不断降低，IABP在AMI高危患者中可以得到更加广泛的运用。CABG与IABP的结合成为下一步的发展方向，早期IABP应用前提下尽早进行CABG成为治疗高危AMI患者的主要手段[24]。但是IABP治疗AMI也有局限性，当原发疾病病情严重经IABP治疗无法得到有效控制时，应考虑使用左心辅助或人工心脏治疗或心脏移植治疗[25]。

3.5 并发症的处理 肺部感染是CABG后较严重的并发症之一。术后及时的痰培养及药敏实验对有效使用抗生素控制肺部炎症具有指导意义。CABG后肺部感染导致低氧血症、呼吸功能衰竭是常见的潜在致死性原因之一。对术后低氧血症、呼吸功能衰竭，适当延长机械通气、加强肺部护理、控制肺部炎症是主要的治疗措施。本组出现肺部感染并发症10例，通过呼吸机辅助呼吸，结合抗炎、利尿、平喘和体疗等，均顺利恢复。在病情允许的情况下尽早拔管是减少肺部感染的有效方式；有3例患者拔管后再次行气管插管辅助呼吸，原因分别为急性肺水肿、突发室性心律失常和切口感染裂开再次手术。

心律失常是CABG后常见的并发症。特别是MI急性期手术的患者，术中及术后影响血流动力学的严重心律失常发生率高。本组手术中11例出现严重室性心律失常。对于急诊手术或术前曾出现心动过缓、传导阻滞等心律失常的患者，我们术中常规放置心外膜起搏导线备用；术后注意维持循环稳定，纠正缺氧、酸碱和电解质失衡，特别注意钾、镁的补充，有效减少了恶性心律失常的发生。

围术期LCOS是另一常见的并发症。本组14例患者出现LCOS，在补充容量的前提下，均给予多巴胺和硝酸甘油持续泵入；如多巴胺用量达8~10 μg·kg-1·min-1仍不能维持循环，加用肾上腺素或去甲肾上腺素，即有明显的增强心肌收缩、提高血压作用，并可减小多巴胺的用量。应用肾上腺素直至患者循环改善，如应用肾上腺素后仍难以维持循环，应立刻采用IABP或心室辅助[26,27]。本组8例患者采用IABP辅助，2例因不同原因死亡。

神经系统并发症也是CABG后较严重的并发症之一，发生率 1.0%～6.1%。术前有糖尿病、MI、高血压和脑卒中等病史的患者，神经系统并发症增多；另外，与患者年龄、升主动脉及颈动脉有无粥样硬化、手术方式等也有密切关系。主动脉侧壁钳的使用易引起钙化斑块脱落，伴重度升主动脉粥样硬化行on pump beating heart CABG，术后脑栓塞的发生率高达10.5%。对于升主动脉钙化明显者，应用辅助吻合装置如ENCLOSE等，最大限度地减少对钙化升主动脉的接触性操作，可减少脑部并发症发生率。术后精神症状也是CABG后常见的神经系统并发症，多表现为烦躁、多语或记忆障碍，经治疗后大多恢复良好。

总之，AMI患者cTnI正常后手术与文献报道中择期手术相比死亡率（1%～3%）、术后并发症发生率无明显差异[21]。因此可以认为，血流动力学相对稳定的AMI在cTnI转归正常（5.41±3.25）d后尽早手术，对减少LVRM、提高患者的近期和远期治疗效果有着积极的作用。

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Effect of coronary artery bypass grafting on troponin I in patients with normal myocardial infarction

REN Guan-hua＊，CHI Yi-fan，HOU Wen-ming，et al.＊Clinical Medical College，Weifang Medical University，Weifang 261053，China

ObjectiveTo assess the clinical results of coronary artery bypass grafting（CABG）in acute myocardial infarction（AMI） patients who cardiac troponin I（cTnI） recoverd normal within 30 days.MethodsThe data of 236 AMI cases with cardiac troponin I recoverd normal within 30 days who underwent CABG from January 2011 to December 2015 were analyzed retrospectively.The cTnI changes and duration all cases were tested in preoperative and postoperative.ResultsThe down to normal time of cTnI after myocardial infarction was （5.41±3.25）days from 2 day to 18 day.The operation time after myocardial infarction was（9.32±7.15）days from 4 day to 29 day.The mean number of bypass grafts was （2.61±1.23）from 1 to 5.the intra-aortic balloon pumping was used in 8 cases，the mortality was 1.69%（3/236）.ConclusionIn hemodynamic stable patients，the operational is feasible and effective to perform CABG after cTnI down to normal within 30 days after AMI.

Acute myocardial infarction； Coronary artery bypass grafting； Cardiac troponin I

SUN Zhong-dong，E-mail：szd118@sina.com

孙忠东，E-mail：szd118@sina.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.015

R654.2

B

1672-5301（2017）10-0923-05

2017-03-12）