梁湄 苗齐 刘兴荣 马国涛 邵江 成宁海 杜顺达 刘剑州 李晓凤 张超纪

延伸至右侧心腔的静脉内平滑肌瘤病的个性化外科治疗

梁湄 苗齐 刘兴荣 马国涛 邵江 成宁海 杜顺达 刘剑州 李晓凤 张超纪

作者单位：100730 北京市，中国医学科学院北京协和医学院北京协和医院心脏外科（梁湄、苗齐、刘兴荣、马国涛、刘剑州、李晓凤、张超纪），血管外科（邵江），妇产科（成宁海），肝脏外科（杜顺达）

目的 探讨延伸至右心的静脉内平滑肌瘤病的外科治疗方法、安全性和疗效。本研究旨在报告北京协和医院单中心外科治疗结果。方法 回顾2002年11月至2017年3月间在北京协和医院接受延伸至右心的静脉内平滑肌瘤病切除术的41例患者的临床资料。分析临床表现、手术技术、手术效果和随访资料，并将结果与现有文献进行比较。结果 41例患者均行延伸至右心的静脉内平滑肌瘤病切除术，平均年龄25～55（44.6±6.2）岁。该病的临床表现多样，包括 22例（53.7%）患者呼吸困难、胸闷气短，13例（31.7%）患者下肢水肿，4例（9.8%）患者发生晕厥，4例（9.8%）患者有浆膜腔积液，32例患者（78%）盆腔肿物，4例（9.8%）患者肺栓塞，3例（7.3%）患者肺转移；10例（24.4%）患者无症状。所有患者均有子宫平滑肌瘤病史，其中子宫切除术30例（73.2%）、子宫肌瘤切除术2例。15例（36.6%）肿瘤起自髂静脉，19例（46.3%）肿瘤起自卵巢静脉，6例（14.6%）起自髂静脉与卵巢静脉。在41例病例中，35例（85%）在体外循环下进行肿瘤切除，32例（78%）在深度低温停循环下进行手术。17例（41.5%）进行分期手术切除，24例（58.5%）进行一期手术切除。术式包括单纯经腹手术6例（14.6%）、经胸部切开手术1例（0.3%）、胸腹切口并肝下腔静脉切开20例（48.8%）、胸腹并肝后腔静脉切开术14例（34.1%）。术后石蜡病理诊断证实为静脉内平滑肌瘤病。9例患者有残留肿瘤，其中8例患者肿瘤未进展。术后随访9～172（52.4±36.1）个月，未出现死亡事件。结论 我们针对延伸至右侧心腔的静脉内平滑肌瘤病提出具有个体化差异的外科手术治疗策略，为手术方案的选择提供参考。该策略可以为该病患者提供更安全和更有效的手术治疗，但仍需前瞻性多中心较多病例来支持。

静脉内平滑肌瘤病； 体外循环； 外科治疗

静脉内平滑肌瘤病（IVL）是一种罕见的良性疾病。它可以由子宫平滑肌瘤细胞或静脉平滑肌细胞形成。患者全部为女性，多见于围绝经期和经产妇女。当静脉内平滑肌瘤组织沿静脉通道扩散到下腔静脉、右心室、肺动脉或肺部时，即称为延伸至右侧心腔的平滑肌瘤病（IVLC）[1]。

随着手术技术的进步、影像诊断水平的提高，我们对静脉内平滑肌瘤病有了更多的认识。为确保尽量完整切除肿瘤及患者的安全，该病手术策略的制订应该遵循个体化原则[2，3]。本研究回顾性分析了从2002年以来，北京协和医院收治的41例静脉内平滑肌瘤病患者的临床特征、手术技术、手术结果和随访资料。据我们所知，这是国内外最大一组单中心病例报道。该研究旨在评估外科手术治疗静脉内平滑肌瘤病的效果，并探讨IVLC外科治疗个体化策略。

1 对象与方法

1.1 研究对象 在这项单一的中心研究中，我们回顾了2002年11月至2017年3月间在我院手术治疗的静脉内平滑肌瘤病病例。共有43例IVLC患者入住北京协和医院接受治疗，1例患者由于术前出现右心室梗阻死亡，1例患者拒绝手术，其他41例患者均接受了手术切除。41例患者年龄24～55（44.6±6.2）岁。我们对患者的病史和手术数据进行了详细的回顾，包括围手术期影像资料，如计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、超声、静脉造影和肾血流测定；检查病理报告以确认诊断；查阅所有外科手术记录，记录肿瘤切除术中使用到的具体技术细节，同时记录对肿瘤的总体特征和肿瘤完整性的描述。

1.2 方法 接受分期手术的患者在第二次手术前3～6个月通过肌内注射达菲林来抑制腹部肿瘤的生长。接受卵巢切除术和子宫切除术的患者每天口服来曲唑，手术后至少服药6个月，以预防肿瘤的复发。对于肿瘤起源于卵巢静脉的患者，在腹部手术前，将Double-J支架植入患者的输尿管中，根据静脉内平滑肌瘤病不同的临床特点，选择经腹、经胸或胸腹联合切口进行静脉内平滑肌瘤病切除。静脉内瘤体较大时往往需要游离肝右叶，充分显露肝后段下腔静脉。经主动脉和双腔静脉插管建立体外循环（CPB），根据情况决定行深低温停循环（DHCA）支持手术。

所有患者在出院前都进行体格检查、超声心动图和腹部超声检查，以确定盆腔结构、下腔静脉和各心室腔的术后状况。出院后，患者每年复查腹盆腔超声和心动超声。如果超声检查发现异常，则进行胸部和腹部CT和MRI检查。如果发现新的肿块或残留肿瘤的大小增加，则认为是肿瘤复发。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0版软件进行统计分析。通过Student′s t检验分析定量变量，并以±s表示。使用Fisher精确检验比较术后并发症发生率。P＜0.05被认为差异具有统计学意义。

2 结果

41例患者均有子宫平滑肌瘤病史，其中30例（73%）有子宫切除术/子宫肌瘤切除术病史。临床表现具有多样性，胸闷气短22例（53.7%），双下肢水肿13例（31.7%），晕厥4例（9.8%），浆膜腔积液4例（9.8%），盆腔肿块 32例（78%），肺栓塞 4例（9.8%），肺转移 3例（7.3%），无症状 10例（24.4%）；起源于生殖静脉19例（46.3%），起源于髂静脉15例（36.7%），二者均有6例（14.6%）。

表1 手术技术［例数及百分率（%）］

手术方法总结见表1。术后17例患者（41%）发生肿瘤粘连，10例（24%）患者出现膈下粘连，7例（17%）患者出现膈上粘连。其中2例患者肿瘤非连续性，第一段起源于髂静脉，第二段起源于肝静脉周围的下腔静脉内膜。1例患者经急诊行开胸肿瘤切除术，因为腹部手术后，切断了髂静脉内肿瘤，瘤体整体脱落到右心，导致右心阻塞；1例患者同期进行了三尖瓣修复术。15例患者进行了腔静脉切开术。5例患者用自体心包补片进行了腔静脉成形术。术后所有患者均存活。术后平均住院时间为（23.8±8.9）d。41例患者切除的肿瘤通过组织学检查均证实为静脉平滑肌瘤病，免疫组织化学染色显示细胞对结蛋白和平滑肌肌动蛋白呈阳性。

2.1 并发症 术后9例患者出现并发症，经治疗后均得到改善。一期和二期手术术后并发症发生率差异无统计学意义［5/24（23.8%）比 4/17（20%），P=0.84］。术后并发症包括肝下脓肿1例、盆腔血肿1例、肠梗阻1例、急性肾损伤1例、心律失常1例、胸腔积液2例、延迟切口愈合2例。

2.2 随访 我们随访了38例患者（93%），进行体格检查、超声、CT扫描或MRI扫描。平均随访时间9～71（52.4±36.1）个月，无手术相关性死亡。起源于生殖器静脉的肿瘤均被完整切除，没有残留肿瘤或复发；但肿瘤起自髂静脉的术后9例出现了肿瘤残留。我们对9例术后残留肿瘤患者进行随访，其中1例患者在膀胱旁还出现了残留肿瘤进展复发，术后1年行手术切除，其他患者残余肿瘤无增大。3例患者肿瘤通过肺动脉转移至肺，肺内出现转移性结节，未予处理，随访过程中未见结节进展。所有肿瘤复发患者均接受了激素辅助治疗，并进行了密切随诊。

34例行下腔静脉切开术患者术后未出现腔静脉阻塞。在接受分期手术的17例患者中，16例患者接受了完全二期手术，1例患者拒绝行二期手术，术后3年随访发现盆腔巨大肿瘤，术后失访。17例分期手术患者在首次手术后3～6个月均接受了达菲林治疗，二期手术完成后10例患者接受来曲唑治疗。

3 讨论

心腔梗阻是IVLC肿瘤致命性并发症，完整切除瘤体是IVLC肿瘤手术治疗的基本原则。IVLC切除术包括各种外科技术，如一期手术、分期手术、完整切除、部分切除、体外循环技术和深低温停循环等。目前为止，只有相对较少的病例接收了手术治疗，尚不能做出不同手术方法熟优熟劣的明确判断。本次研究中，自2002年到2017年间我们共收治41例IVLC患者。随着手术经验的不断积累、心脏外科手术技术的革新，再辅以多学科团队合作，本中心试图对IVLC患者提出遵循个体化原则的手术治疗策略。

大多数静脉平滑肌瘤在血管内过程中患者往往无明显临床表现，然而一旦肿瘤延伸到右心室，可能会发生严重的血液动力学异常甚至猝死。因此，一旦诊断明确，IVLC尽早手术是必要的。本组病例中，右心腔内的IVLC直径通常比下腔静脉入口的直径大2～6倍。肿瘤会引起血流中断或瓣膜损伤，出现血液动力学紊乱。其中1例患者有晕厥病史2周，由于右室流出道阻塞，手术前出现猝死。我们体会，对有晕厥、发作性呼吸困难或低血压病史的该类患者，急诊手术是非常必要的。

有关非体外循环下行IVLC肿瘤的外科手术临床报道[4-6]提示，在非体外循环下经腹切除肿瘤可以降低手术风险，尤其是体外循环的相关风险。而我们临床结果显示，在没有体外循环辅助的情况下，由于瘤体紧紧粘连在血管壁或瘤体在心室腔内膨大，单纯通过剖腹手术向下牵拉瘤体可能会造成致命的腹膜后出血或急性肺栓塞。尽管我们本次临床研究的41例患者中有6例（14.6%）患者仅通过剖腹手术，在非体外循环辅助下成功切除瘤体，但这仅限于肿瘤直径较小且瘤体周围血流畅通的病例[7]，否则，手术风险会增加，必要时还需要紧急开胸。

我们的临床结果及其他相关报道[2,8]提示，在体外循环辅助下正中开胸能够完整地切除肿瘤，患者的安全性增加。由于患者安全性增加，术中可以在无血环境下操作。随着体外循环技术不断进展，目前许多术者更喜欢在体外循环辅助下进行手术。

在本研究中，3例患者手术中使用了体外循环技术，但并没有使用深低温停循环技术，其优点是缩短了循环时间。但它的缺点是不能在无血术野中充分显露瘤体，增加了肿瘤残留的风险。深低温停循环技术的优点在于，它让术者能够在几乎无血流的术野中进行精细操作，对肿瘤达到可控的切除。根据我们的经验，对于累及下腔静脉及心房的IVLC患者，使用体外循环是更合理的选择。对于肿瘤直径较大、肿瘤缺乏活动性或右心衰竭的患者，我们不建议在没有体外循环或深低温停循环辅助下进行手术。

本研究中有2例患者的IVLC是节段性的，下腔静脉内肿瘤是不连续的，为完整切除肿瘤，术前有必要评估肿瘤的连续性，决定是否显露肝后段下腔静脉，腔静脉的意外损伤或肝静脉出血可能使肿瘤切除术复杂化，显露肝后下腔静脉，对于IVLC的安全切除至关重要。本研究中，25例术中进行右肝游离，患者手术顺利。因此我们认为，为手术安全起见，对于腔静脉肿瘤直径较大的患者游离右肝显露肝后下腔静脉是必要的。围术期影像学尤其是术中经食管超声心动图，提示下腔静脉内缺乏血流、肿瘤活动度差、瘤体直径大，可为是否游离右肝提供依据[9]。

由于经腹手术后IVLC肿瘤脱落，引起右心梗阻，本研究中1例患者需要进行紧急开胸手术切除肿瘤。除非术前能够准确判断IVLC的特点，分期手术（先行剖腹手术，再行开胸术）一般是不可取得。而对于某些患者，如经胸腹切除肿瘤的患者，在分期行腹部手术前给予抗雌激素治疗可能会阻止肿瘤进一步增长，甚至会导致一些患者的肿瘤消退。更重要的是，延缓IVLC的生长让两次手术之间有了更安全的时间间隔[10,11]。

据Filsoufi等[12]发现，在仅仅经胸行肿瘤切除术时，由于肾静脉被撕脱损伤，出现了大的腹部血肿，需要紧急剖腹手术，增加手术时间和并发症的风险。对于肿瘤体积大，有严重的腹部和盆腔粘连或严重血液动力学异常的患者，常常需要分期手术。相对于分期手术（通常间隔3个月），我们更喜欢在一期手术，这样可以同时切除心腔内、血管内和原发性盆腔平滑肌瘤[13,14]。

41例患者中，我们对24例患者成功地实施了经胸腹一期手术。一期手术可以降低分期手术间隔期间肿瘤形成栓塞和复发的风险，也减少了反复麻醉和手术的风险。此外，一期手术可以同时行肿瘤切除、血管重建和止血。但是，一期手术不适合有严重血液动力学异常的患者，在这种情况下建议行分期手术，以避免猝死的风险[15]。

由于侧支循环的形成，进行肾下腔静脉结扎不会影响静脉回流。因此我们认为，重建肾下下腔静脉是不必要的。本研究中9例患者由于肿瘤体积大，浸润程度或盆腔静脉丛受累而难以暴露肿瘤，我们选择进行盆腔肿瘤部分切除术和髂内静脉结扎术。

IVLC是一种良性肿瘤，但有病例报道IVLC可出现肺转移[16]。本研究的41例患者中，接受IVLC切除术的3例患者出现肺转移，在2～8年的随访期间，肺内结节没有明显变化。我们认为，当原发肿瘤、血管内肿瘤或双侧卵巢完全切除时，不需要肺叶切除术，随访期间应密切监测肺内转移结节变化。

本研究存在的局限性主要包括样本量小和回顾性观察性研究设计；单中心经验也限制了研究成果的广泛推广。然而，这项研究的特色是15年的时间跨度，迄今为止相对较多的单中心病例。

在这项研究中，我们总结分析了过去15年在我们医院手术治疗的IVLC病例，外科治疗取得了满意的临床结果。手术策略的制订应根据肿瘤与心血管壁的黏附程度、肿瘤直径、肿瘤扩展程度以及下腔静脉引起的梗阻程度，具体化、个性化、多学科的协作是手术成功的关键。

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Individualized surgical treatment for intravenous leiomyomatosis with extension to the right heart

LIANG Mei＊，MIAO Qi，LIU Xing-rong，et al.＊Department of Cardiac Surgery，Peking Union Medical College Hospital，Beijing 100730，China

ObjectiveControversy exists regarding surgical treatment for intravenous leiomyomatosis with the right cardiac extension（IVLC）.This study aimed to report the results of management of the tumor at a single center.MethodsWe reviewed 41 patients with removal of IVLC from November 2002 to March 2017.Clinical features，surgical techniques，operative outcomes and available follow-up data were analyzed，and the results were compared with the available English literature.Statistical analyses were carried out by means of Fisher exact test and Student′s t test.ResultsAll 41 patients underwent removal of IVLC.The mean age was （44.6±6.2）years（range 25 to 55 years）.The clinical presentations were as follows：22（53.7%）cases of dyspnea，chest tightness and shortness of breath，13（31.7%）of double lower limb edema，4（9.8%）of syncope，4（9.8%）of serous cavity effusion，32（78%）of pelvic mass，4（9.8%）of pulmonary embolism，3（7.3%）of pulmonary metastasis and 10（24.4%）of lack of symptom.All the patients had history of uterine leiomyoma，30（73.2%）patients had previous hysterectomy/myomectomy and 2 patients had previous fibroid by cardiotomy.15（36.6%）cases had origin of iliac vein，19（46.3%）cases origin of ovarian vein and 6（14.6%）cases both origin of both veins.Of the 41 cases with ICVL，35（85.4%）cases underwent removal of IVCL under CPB，32（78.0%）cases under DHCA.Staged procedures were performed in 14（41.5%）cases，one-stage procedure in 24（51%）cases.Downward extracting by only laparotomy were performed in 6（14.6%）patients，Upward extraction by only sternotomy in 1（0.3%）patients，removal of tumor by sternolaprotomy with infrahepatic in cavotomy 20（48.8%）patients，and removal of tumor by sternolaprotomy with retrohepatic cavotomy in 14（34.1%）patients.All 41 patients survived with a smooth postoperative course.The postoperative histology confirmed IVCL.The residual tumors in 9 cases were no of progression in 8 patients with IVCL arising from the iliac vein.During a mean follow-up period of（52.4±36.1）months（range 9-172 months）.There was no short or long-term morality.ConclusionWe introduce a personalized surgical strategy that provides a way to specify the choice of surgical treatment.This strategy may represent more effective and safe surgical treatment of IVCL.However，larger prospective multi center studies are necessary.

Intravenous leiomyomatosis； Cardiopulmonary bypass； Surgical treatment

ZHANG Chao-ji，E-mail：chaojizhang@163.com

张超纪，E-mail：chaojizhang@163.com

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.10.014

R654.2

B

1672-5301（2017）10-0919-05

2017-05-01）