钟爱丽 叶 琳 温德树 樊志勇

消化科整合医学模式对消化性溃疡合并大出血救治效果的影响

钟爱丽 叶 琳 温德树 樊志勇

目的 观察消化科整合医学模式对消化性溃疡合并大出血患者救治效果的影响。方法 自2007年7月起，我院将消化内科、消化外科整合为一个一级临床科室，即消化科,建立完善的多学科一体化治疗的消化科整合医学模式。将接受消化科整合医疗模式治疗的121例消化性溃疡合并大出血患者作为治疗组，接受传统常规治疗的112例消化性溃疡合并大出血患者作为对照组，两组治疗药物的选择、内镜下治疗方式、手术方式的选择等方面的差异无统计学意义。比较两组患者的病死率、并发症发生率、外科手术率、术前平均住院日、平均住院日、医疗费用，并进行统计分析。结果 经比较，治疗组患者的病死率、并发症发生率、外科手术率、术前平均住院日、平均住院时间、平均医疗费用等均明显低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。结论 消化科整合医学模式能降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间，减少医疗费用等，具有一定的可行性及优越性。

整合医学模式；消化科；消化性溃疡合并大出血；治疗效果

急性非静脉曲张性上消化道出血是消化系统的急危重症之一，具有起病急、病情重、进展快、并发症多、病死率高、费用高等特点，其病因以消化性溃疡出血(peptic ulcer bleeding，PUB)最为常见，无论从发病机制还是临床诊治的角度出发，都需要建立一个有效的整体管理体系，从而提高诊治效率和临床疗效。我院于2007年7月将消化内科与消化外科整合成为一个一级科室消化科，提供一个由消化内科组、消化外科组、内镜中心、监护室、专业护理、营养等多学科人员组成的专业协作团队，让患者在学科资源优势的整合中得到更及时、科学、有效的治疗。通过对整合前后233例消化性溃疡合并大出血的患者的临床观察和分析，认为消化科整合医学模式具有提高治疗效果，缩短住院时间等优势。

1 对象与方法

1.1 对象

1.1.1 病例入选标准

选取2007年7月消化科整合医学模式实施后入住我院的消化性溃疡合并大出血患者121例作为治疗组；2007年7月前入住我院的同类患者112例作为对照组。两组所有入选病例诊断均符合急性上消化道大出血的诊断标准[1]，经电子胃镜检查证实存在消化性溃疡，胃镜下表现符合Forrest分级Ⅰ级的动脉喷血（Ⅰa）或活动渗血（Ⅰb）；Ⅱ级的血管显露（Ⅱa）或附着血凝块血管（Ⅱb）；年龄在18岁～70岁；出血时间小于12小时；临床表现症状主要为呕血和（或）黑便；出血量符合大量出血的诊断：短期内失血＞l 000 ml或血容量减少20%以上，实验室检查呕吐物或大便隐血试验呈阳性，红细胞计数、血红蛋白及血细胞压积下降。

1.1.2 病例排除标准

排除昏迷、存在严重的心脑血管疾病者、合并严重外伤或吸入性损伤、终末期疾病、血液病、变态反应性疾病患者以及妊娠或哺乳期妇女。

1.1.3 分组

按随机数字表法随机选取消化性溃疡合并大出血病例233例，其中2007年7月消化科整合医学模式实施后入住我院的121例患者为治疗组，男93例，女28例；年龄20岁～70岁，平均年龄（42.35±15.6）岁。2007年7月前入住我院的112例患者为对照组，男87例，女25例；年龄18岁～68岁，平均年龄（43.62±15.3）岁。两组患者在年龄、性别、出血部位、伴发疾病、病变性质、病情严重程度等方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法

治疗组：采用消化科整合医学模式进行治疗。将消化内科、消化外科整合成一个一级临床科室，由消化内科组、消化外科组、内镜中心、监护室、专业护理、营养等多学科人员组建成新的消化综合病房，成立综合管理小组，负责科室的日常管理，统一收治患者。由多学科人员共同参与制定诊治流程、救治方案、诊疗常规、技术操作规程、健康宣教方案等，建立消化系统疾病诊治的整合医学模式。此外，不同学科人员在综合管理小组的指导下，采取相应的诊疗、护理等措施。①消化内科组：负责非手术治疗，采用静脉补液、输血、止血、抑酸护胃、对症支持等治疗，积极纠正休克、迅速补充血容量、维持有效循环血量。②消化外科组：负责手术治疗和围术期管理，判断手术指征，及时采取迷走神经切断术、胃部分/大部分切除手术治疗方式。③内镜中心：负责内镜的检查和内镜下治疗，入院后 24小时内行急诊内镜检查，必要时对暴露血管或活动性溃疡者在内镜下给予止血治疗，主要包括：药物局部喷洒及药物局部注射止血、高频电凝、热探头止血、血管夹钳夹等。④监护室：配备多功能中央监护系统、正压呼吸机、除颤器等循环、呼吸监测仪器和设备，负责术前的抢救复苏和术后各个重要脏器的保护、病情恢复。⑤专业护理组：负责配合医生严密观察患者病情变化，提供专业护理措施和心理护理，保证治疗的及时性、有效性。⑥营养科：负责饮食治疗，进行饮食指导，根据患者情况提供个体化饮食治疗方案。

对照组：接受传统常规治疗。消化内科和消化外科对消化性溃疡合并大出血患者分别进行诊治，患者入院后均首先建立静脉通道，予禁食、补液、抑酸护胃、输血、对症支持治疗。血压恢复正常、生命体征平稳后给予内镜检查及镜下治疗，治疗方式为药物喷洒及局部注射止血、高频电凝、热探头止血、血管夹钳夹等。病情发生变化或加重时，紧急行外科手术治疗。手术治疗方式采取迷走神经切断术、胃部分/大部分切除术。无多学科人员配合参与。

1.2.2 观察指标

观察指标包括病死率、并发症发生率、外科手术率、术前平均住院日、平均住院日、平均医疗费用等。

1.2.3 统计学方法

应用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分比(%)表示,组间比较采用x2检验。以P＜0.05为差异有统计学显著意义。

2 结果

治疗组病死率、并发症发生率、外科手术率均低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术前平均住院日、平均住院时间、平均医疗费用治疗组均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。具体见表1。

3 讨论

3.1 消化科整合医学模式治疗消化性溃疡合并大出血的意义

消化性溃疡主要指发生于胃和（或）十二指肠的溃疡，其中出血是消化性溃疡最常见的并发症之一，消化性溃疡并出血属于上消化道出血的范畴[1]，占上消化道出血病因的40%～50%[2]。大量出血是指在数小时内失血量超过1000ml以上或循环血容量的20%，其临床主要表现为呕血和(或)黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭[1]，是常见的急症，病死率高达8.0%～13.7%[3]。消化性溃疡合并大出血具有出血量大、病情危重、发展快，病死率高的特点[4]，必须争分夺秒进行抢救，如果抢救不及时会导致患者发生失血性休克甚至死亡。因此，迅速有效地控制出血是临床治疗的关键。消化性溃疡合并大出血治疗分非手术治疗和手术治疗两大类，其中非手术治疗包括一般治疗、药物治疗与内镜治疗。随着内镜技术的提高与发展，内镜治疗在消化性溃疡合并大出血治疗中的地位受到了越来越多的重视。尽早行内镜检查不仅能准确判定出血原因，还能有效地进行内镜下止血，提高患者的生存率。因此，如何在最短时间内把多种资源有效地整合在一起，建立一个规范化、系统化的整体管理体系，以便患者得到最有效的干预，是提高疗效和抢救成功率的关键[5]。根据消化科疾病特点及其治疗要求，有必要对内外科、 影像、 介入、 营养和心理等专业进行整合，组建消化系统疾病诊疗中心，共同制定一个最优治疗方案[6]。

3.2 传统治疗模式存在的缺陷

医学的发展及专业分工的细化，使得目前我国多数综合医院的医疗资源分散在不同的科室与部门，抢救时难以在短时间内协调医院内的各种技术力量和资源，实现快速抢救患者的医疗目标，并且分工细化导致专科医师思维受限、技能受限，在疾病的判断、救治方面存在不足，无法满足疾病诊治的需求，加上缺乏规范化、系统性的急救流程，易致抢救过程忙乱无序和低效[7-8]。这种缺乏整体化的医疗结构模式不仅造成人力和时间浪费，延误抢救时机，还严重影响该类疾病的救治和抢救水平的提高。

3.3 消化科整合医学模式的特点及优势

消化科医学整合模式把消化内科组、消化外科组、内镜中心、监护室、专业护理、营养等多学科整合为一个一级临床科室，将多学科的诊疗观点融为一体，制定出救治流程和治疗指南，通过开展集体培训、联合查房，评价患者病情和制定治疗计划，对患者进行规范化治疗，同时开通院内“绿色通道”和“救治协作”平台，为患者提供连续的、无缝隙式的医疗服务。通过这种以器官系统为主基础的学科整合模式，加强了多学科的密切合作，实现知识的互通融合、技术的相互配合、专业的协调互补、服务的交流沟通[9]，充分发挥多学科的协作能力，提高了工作效率，减少了患者在会诊、分诊、转科等环节上的时间浪费，使患者得到及时救治，提高了抢救成功率，减少了住院时间。此外，多学科合作还能促进学科间的学术交流，有效缩短诊疗消耗的时间和医疗流程，有效降低医疗费用[10-13]。

表1 两组患者治疗后各项观察指标的比较

3.4 消化科整合医学模式的实施效果

3.4.1 有利于降低病死率和并发症发生率

本研究结果显示，治疗组的并发症发生率、病死率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。消化科整合前，由于缺乏标准化抢救流程和多方面医疗资源合作，患者得到的抢救效果不尽相同。消化科整合后，科室通过组织人员进行培训、联合查房，规范了诊治流程，多项抢救措施同时并行，并根据病情实施预见性的治疗，使应急能力、抢救配合能力得到进一步提高，从而为患者的抢救赢得了宝贵时间，降低了病死率和并发症发生率，提高了抢救成功率。

3.4.2 有利于缩短救治时间

本研究结果显示，治疗组术前平均住院日短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。这是因为消化科整合后优化了诊疗流程，使得医疗小组之间分工明确，配合密切，保证了抢救措施得到有效实施，从而使整个抢救流程有条不紊，使患者在最短的时间内得到最好的救治，明显缩短了救治时间，避了免诊治过程中时间上的浪费。

3.4.3 有利于缩短住院时间及减少医疗费用

结果显示，治疗组的手术例数、平均住院时间、平均医疗费用均少于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。其原因为：通过规范诊治流程和治疗指南，加强培训与互动，使患者在最短时间内得到最有效的干预，从而提高了诊疗效率，缩短了住院时间并降低了医疗成本。

综上所述，消化科整合医学模式在治疗消化性溃疡合并大出血方面存在着显著的优势，不仅能显著降低病死率和并发症发生率，还能缩短住院时间，减少医疗费用，给患者带来真正的实惠，适合在基层医院推广。

[1] 叶任高，陆再英.内科学[M]. 6版.北京：人民卫生出版社，2005 : 480-483．

[2] 郭宗全，李艳梅，陈新华，等.上消化道出血的病因分析及对诊疗工作的启示[J].现代消化及介入诊疗，2016,21(1):87-89．

[3] 吴耿刚.急性上消化道出血的手术治疗与临床观察［J］.中国现代药物应用，2011, 5(10) : 38-39．

[4] 沈洪．急诊医学[M].北京：人民卫生出版社，2008 :245.

[5] 吴航宇，张平，程霞，等.急性上消化道出血规范化治疗与经验性治疗初步对照研究[J].中国全科医学杂志，2010, 13(12C) : 4124-4126．

[6] 张文，向晓辉，夏时海.基于整合医学模式的消化系统疾病整体护理实践[J].齐鲁护理杂志，2016, 22(9) :50-52．

[7] 陈敏，李小峰.创伤性休克患者的标准化抢救护理流程[J].护理学杂志，2013, 28(18) : 37-38．

[8] 刘贵莲，陈桂权，黎婉媚.优化急救流程在急性上消化道大出血患者救治中的应用[J].岭南急诊医学杂志，2016, 21(2) : 183-185．

[9] 谷洪涛，李晶.以消化系统为中心整合科室的护理管理实践[J].中华现代护理杂志，2015, 21(32) : 3939-3941．

[10] 李次发，温德树，周铁军，等. 组织化医疗模式与传统医疗模式治疗重型颅脑损伤的对比研究[J]. 中国临床神经外科杂志，2008, 13(10) : 604-607．

[11] 李次发，温德树，罗日向，等. 神经内外科整合治疗重型颅脑损伤的优越性[J]. 实用医学杂志，2009, 25(2) :227-229．

[12] 向月应，眭维国，邹贵勉，等.医疗团队工作模式在整体医疗中的应用[J].中国医院，2007, 11(2) : 13-14.

[13] 龚小军. 多学科整合促进综合医院可持续发展[J]. 中国医院，2013, 17(2) : 59-60.

Impact of integrated medical model in the Gastroenterology Dept. on the treatment effect of peptic ulcer with massive hemorrhage

Zhong Aili, Ye Lin, Wen Deshu, et al. Gastroenterology Dept., No. 3 People's Hospital of Nanning, Nanning City 530003, China

Zhong Aili, Email: 1024950831@qq.com

Objective The paper aims to observe the impact of integrated medical model in the Gastroenterology Dept. on the treatment effect of peptic ulcer with massive hemorrhage. Method Since July, 2007, the hospital has integrated digestive system department and digestive surgery department into a class-1 clinical department -- Gastroenterology Dept. -- and established a complete medical model for multi-discipline integrated treatment. 121 patients of peptic ulcer with massive hemorrhage receiving treatment under the integrated medical model in the Gastroenterology Dept. were taken as the treatment group, and 112 patients of peptic ulcer with massive hemorrhage receiving conventional treatment were regarded as the control group; the differences of both groups in the selections of drug, endoscopic therapy method, and operation method were not statistically signif i cant. Comparisons and statistical analysis were carried out on the fatality rates, complication incidence rates, surgical operation rates, average days of hospitalization before operation, average days of hospitalization, and medical expenses of patients in the two groups. Result It was revealed by comparisons that the fatality rate, complication incidence rate, surgical operation rates, average days of hospitalization before operation,average days of hospitalization, and average medical expenses of patients in the treatment group were all obviously lower than those of the control group, and the differences had statistical significance (P < 0.05). Conclusion The integrated medical model in the Gastroenterology Dept. can reduce fatality rate and complication incidence rate, shorten hospitalization time, and decrease medical expenses, so it has certain feasibility and superiority.

Integrated medical model; Gastroenterology Dept.; Peptic ulcer with massive hemorrhage; Treatment effect

10.3969/j.issn.2095-7432.2017.05.013

南宁市科学研究与技术开发、创新计划项目（编号：2007011417C)

530003 南宁市第三人民医院消化科

钟爱丽，Email: 1024950831@qq.com

2017-06-12）