薛金配　吕有文　解成兰

【摘要】 目的 观察膝关节镜术后关节腔注射右美托咪定混合罗哌卡因的镇痛效果。方法 60例膝关节镜诊治术患者， 随机分为罗哌卡因组（R组）与右美托咪定混合罗哌卡因组（RD组）， 每组30例。R组关节腔内注入20 ml 0.2%盐酸罗哌卡因；RD组关节腔内注入18 ml 0.2%罗哌卡因和2 ml 1 μg/kg右美托咪定。比較两组的镇痛效果， 记录不良反应情况， 并比较两组术后镇痛持续时间及24 h镇痛药物消耗量。结果 静止相RD组术后4、8 h视觉模拟评分法（VAS）评分均明显低于R组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；运动相RD组术后4、8 h VAS评分均明显低于R组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组静止相及运动相其他时点VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。两组均未见低血压、低氧血症等发生。RD组术后镇痛持续时间（759.3±207.7）min及24 h镇痛药物消耗量（82.5±48.1）mg均明显优于R组（311.8±61.6）min、（221.3±56.9）mg， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。结论 关节腔注射右美托咪定可明显增强局部罗哌卡因用于患者膝关节镜术后镇痛的效果， 且无明显不良反应。

【关键词】 右美托咪定；罗哌卡因；关节腔注射；膝关节镜手术；镇痛

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.077

近年来膝关节镜手术应用越来越多。但运动相疼痛是影响膝关节镜术后功能恢复的重要原因， 其中术后24 h重度疼痛的发生率高达76%[1]。术后针对患膝的良好超前镇痛， 能够一定程度上缓解术后患膝疼痛， 有利于患者早期功能锻炼， 改善预后。有研究表明右美托咪定与罗哌卡因复合应用于关节腔注射可显著延长局部麻醉药的镇痛时间， 并为膝关节镜手术提供确切的术后镇痛效果[2]。本临床研究是评估经脊髓麻醉的膝关节镜手术患者关节腔内使用右美托咪定（1 μg/kg）+罗哌卡因以及单用罗哌卡因的镇痛效果的双盲随机研究。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 本研究遵循前瞻性随机双盲原则， 在知情同意的前提下选择2016年3月～2017年2月来本院拟行择期膝关节镜诊治术患者60例， 性别不限， 年龄30～56岁， 身高160～178 cm， 体重46～75 kg， ASAⅠ～Ⅱ级。有心脑血管疾病史、肝肾功能不全史、药物过敏史、呼吸系统疾病史及既往使用肾上腺受体激动剂或拮抗剂治疗的患者以及孕妇予以排除。本研究已通过本院伦理委员会批准， 术前与患者及家属签署知情同意书。将患者随机分为罗哌卡因组（R组）与右美托咪定混合罗哌卡因组（RD组）， 每组30例。

1. 2 麻醉方法 两组患者进入手术室后开放静脉通路， 常规监测血压、心电图和氧饱和度， 选择腰3～4脊椎间隙进行穿刺， 穿刺成功后向蛛网膜下腔给予0.375%重比重布比卡因3 ml， 并向头侧置入硬膜外导管3 cm备用。术毕开放止血带前10 min， R组关节腔内注入20 ml 0.2%盐酸罗哌卡因（AstraZeneca AB公司， 批号：NART）。RD组关节腔内注入18 ml 0.2%罗哌卡因和2 ml 1 μg/kg右美托咪定（江苏恒瑞医药股份有限公司， 批号：16031932）。药物注射后10 min， 松解大腿止血带， 使用无菌弹力绷带包扎。

1. 3 观察指标及评定标准 比较两组的镇痛效果， 采用VAS评价术后4、8、12、20、24 h的镇痛效果， 评分标准：0分表示无痛， 10分表示疼痛难忍，影响睡眠， 分值越高疼痛越严重。记录不良反应情况（如低血压、低氧血症等）。若VAS疼痛评分为4分或更高， 则给予双氯芬酸钠（75 mg）作为静脉输注的止痛药， 必要时每8小时重复。比较两组术后镇痛持续时间及24 h镇痛药物消耗量。

1. 4 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用

t检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组患者术后不同时点VAS评分比较 静止相RD组术后4、8 h VAS评分均明显低于R组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）；运动相RD组术后4、8 h VAS评分均明显低于R组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组静止相及运动相其他时点VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。两组均未见低血压、低氧血症等发生。

2. 2 两组术后镇痛持续时间及24 h镇痛药物消耗量比

较 RD组术后镇痛持续时间及24 h镇痛药物消耗量均明显优于R组， 差异均具有统计学意义（P<0.01）。见表2。

3 讨论

“预防性镇痛”即在脊髓发生疼痛传递前采用持续的、多模式的预防性干预措施， 从而阻止或减轻中枢神经的致敏作用以及感受伤害的传入， 取得完全的、长时间的有效镇痛手段， 达到延长镇痛时间和减少止痛药需求量的目的， 降低术后慢性疼痛的发生。常用的预防性镇痛方法有镇痛方法联合应用或镇痛药物联合应用， 镇痛方法联合应用主要有局部麻醉药切口浸润或硬膜外阻滞或神经阻滞。镇痛药物的联合应用有非甾体类抗炎药物加阿片类药物或阿片类加可乐定等[3]。

罗哌卡因是目前最常用的局部麻醉药， 通过阻断钠离子流入神经纤维细胞阻断冲动向中枢传导产生镇痛作用， 具有感觉阻滞与运动阻滞分离、中枢神经系统和心脏毒性低及外周血管收缩作用等优点。右美托咪定为高选择性α2肾上腺素能受体激动剂， 不仅可激动外周血管平滑肌细胞α2B受体引起微循环血管收缩， 还可阻断敏感性电压门控钠通道， 抑制神经细胞膜动作电位， 产生局部麻醉药样效应[4， 5]；由于术后炎性反应高峰出现在术后2～4 h， 为了使右美托咪定的作用尽可能覆盖该高峰， 选择在手术结束前10 min使用该药物。本研究结果表明， 使用右美托咪定与罗哌卡因复合液行膝关节腔内注射， 可显著延长罗哌卡因的术后镇痛时间， 增强其镇痛效果。关节腔注射罗哌卡因可通过阻断关节滑膜表面神经末梢的伤害性信号转导而产生镇痛作用[6， 7]， 而右美托咪定可通过减少去甲肾上腺素的释放和对神经纤维动作电位直接抑制而起到镇痛作用， 并可引起血管收缩， 延缓了关节腔内罗哌卡因的吸收而延长其作用时间， 还通过阻断敏感性电压门控钠通道， 抑制神经细胞膜动作电位， 产生局部麻醉药样效应[8-10]。endprint

综上所述， 关节腔内使用右美托咪定可以增强膝关节镜手术后的镇痛效果， 延长术后镇痛持续时间， 减少使用镇痛药物剂量。膝关节镜手术后采用1 μg/kg右美托咪定的剂量是安全、有效的。

参考文献

[1] Rosseland LA， Helgesen KG， Breivik H， et al. Moderate-to-severe pain after knee arthroscopy is relieved by intraarticular saline： a randomized controlled trial. Anesthesia & Analgesia， 2004， 98（6）：1546-1551.

[2] 王春光， 丁彦玲， 贾军，等. 右美托咪定对罗哌卡因关节腔注射用于膝关节镜术后镇痛效果的影响. 中国疼痛医学杂志， 2014， 20（8）：597-599.

[3] Martinez V， Belbachir A， Jaber A， et al. The influence of timing of administration on the analgesic efficacy of parecoxib in orthopedic surgery. Anesthesia & Analgesia， 2007， 104（6）：1521-1527.

[4] Chen BS， Peng H， Wu SN. Dexmedetomidine， an alpha2-adrenergic agonist， inhibits neuronal delayed-rectifier potassium current and sodium current. British Journal of Anaesthesia， 2009， 103（2）：244.

[5] Kosugi T， Mizuta K， Fujita T， et al. High concentrations of dexmedetomidine inhibit compound action potentials in frog sciatic nerves without alpha（2） adrenoceptor activation. British Journal of Pharmacology， 2010， 160（7）：1662.

[6] 鲁银虎. 罗哌卡因局部浸润联合右美托咪啶预防性镇痛用于膝关节镜手术后镇痛效果观察. 浙江医学， 2015， 37（19）：1627-1630.

[7] 刘清仁， 肖英， 张学伟，等. 关节腔注射罗哌卡因复合右美托咪定或吗啡用于膝关节镜术后镇痛效果比较. 中国综合临床， 2016， 32（8）：694-697.

[8] 王春光， 彭云水， 丁彦玲，等. 右美托咪定混合罗哌卡因关节腔注射用于膝关节镜术后镇痛的临床效果. 中华麻醉学杂志， 2014， 34（4）：409-411.

[9] 吴柳青， 李宇， 孙素玉，等. 右美托咪定对罗哌卡因关节腔注射用于膝关节镜术后鎮痛半数有效剂量的影响. 中华实验外科杂志， 2015， 32（8）：2008-2010.

[10] 徐凯， 周永连， 胡毅平，等. 右美托咪定复合罗哌卡因关节腔内注射用于膝关节镜术后镇痛. 实用医学杂志， 2016， 32（19）： 3286-3287.

[收稿日期：2017-07-05]endprint