孙继锋

开封市陇海医院 神经科，河南 开封 475002

Y-型双腔引流管+持续负压引流与单腔引流管单纯引流治疗高血压脑出血的疗效比较

孙继锋

开封市陇海医院 神经科，河南 开封 475002

〔目的〕 比较Y-型双腔引流管+持续负压引流与单腔引流管单纯引流治疗高血压脑出血的疗效。〔方法〕 将收治的62例接受治疗的高血压脑出血患者，随机分为Y-型双腔引流管+持续负压引流组与单腔引流管单纯引流组，其中Y-型双腔引流管+持续负压引流组31例，单腔引流管单纯引流组31例。比较2组血肿排出所需时间及预后。〔结果〕Y-型双腔引流管+持续负压引流组血肿排出所需时间为3.9±0.5 d，单腔引流管单纯引流组血肿排出所需时间为6.7±0.7 d，2组有显著性差异。Y-型双腔引流管+持续负压引流组远、近期疗效也较单腔引流管单纯引流组好。〔结论〕Y-型双腔引流管+持续负压引流治疗高血压脑出血安全可靠，方法简便易行。

高血压脑出血；引流；疗效

Abstract: 〔Objective〕To investigate the efficacy of Y-shaped double-lumen drainage tube combined with continuous suction drainage versus single-lumen drainage tube alone in the treatment of hypertensive intracerebral hemorrhage.〔Methods〕A total of 62 patients with hypertensive intracerebral hemorrhage who underwent surgical treatment were randomly divided into Y-shaped double-lumen drainage tube plus continuous suction drainage group (31 patients) and single lumen drainage tube group (31 patients). the time for the removal of the hematoma,nerve function flaw meter and ADL score were compared between two groups. 〔Results〕In the treatment group, the time for removal of the hematoma was 3.9±0.5 days; in the control group, the time for the removal of the hematoma was 6.7±0.7 days. The time for removal of the hematoma showed significant differences between the two groups (P <0.05).nerve function flaw meter and ADL score were showed significant differences between the two groups too.〔Conclusion〕Y-shaped double-lumen drainage tube combined with continuous suction drainage is a safe, simple, and reliable method for hypertensive intracerebral hemorrhages.

Keywords: hypertensive intracerebral hemorrhage; drainage; curative effect

高血压脑出血是危害患者生命的疾病之一，穿刺引流成为不具备开颅手术条件的老年患者的急救措施。但是，目前穿刺引流系统排出血肿需要较长时间，高颅压状态不能短时间内解除。另外反复开放引流系统注射尿激酶也易导致较高的颅内感染率。2013年1月至2016年5月，我院共收治62例老年高血压脑出血患者，随机分为 Y-型双腔引流管+持续负压引流系统组与单腔引流管单纯引流组。治疗结果表明，Y-型双腔引流管+持续负压引流组优于单腔引流管单纯引流组。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组62例患者，其中男38例，女24例。年龄65～98岁，平均75.6岁。所有患者入院后即刻行头颅CT检查排除脑干出血及小脑出血，血管重建排除血管畸形。入院后2 h复查头颅CT,排除血肿继续扩大病例。所有患者均有高血压病史，合并糖尿病史11例，冠心病史19例，脑梗死病史12例。均为急性发病，入院后神志清醒4例，嗜睡21例，浅昏迷27例，深昏迷10例。出血部位:基底节区出血52例(破入脑室7例)。脑叶出血10例，其中额叶出血2例，颞叶出血2例，枕叶出血6例。出血量利用CT自带CAD软件测量， 30～60 mL 46例，60～80 mL 16例。从发病到手术时间:<6 h 44例，6～24 h 17例，24～72 h 1例。将患者随机分为Y-型双腔引流管+持续负压引流组31例，单腔引流管单纯引流组31例。

1.2 引流系统

由 Y-型双腔引流管(专利号ZL2015 2 0658741.9)及全程负压持续负压引流系统(专利号ZL2015 2 0929598.2),包括：①缓冲球(容积100 mL，负压0～15 kpa)；②引流袋600 mL；③预置负压瓶600 mL(最大负压-50 kpa)构成。该装置所有接头均有防逆流阀，确保引流液单向流动，整套引流系统展开全长约2 m。

1.3 手术方法

Y-型双腔引流管+持续负压引流组根据术前头颅CT检查结果，选择血肿量最大的层面作为穿刺层面。目前，穿刺引流靶点以血肿最大层面的中心点为穿刺引流靶点，易导致引流靶点远端的血肿排出困难，延长了置管时间。我们采用引流管前端尽可能达到血肿边缘，可以保证引流管横穿整个血肿。随着血肿体积的变小，逐渐拔出引流管，这样可以使引流管的引流口一直处于血肿处，有利于液化的血肿排出。穿刺入路根据血肿形状及位置而定，肾型或仿锤型基底节区较大血肿，从额部入路实施穿刺。基底节区较小血肿或类球形近颞叶，皮质者，从颞部穿刺。麻醉成功后，常规消毒铺巾，尖刀切开头皮1 cm，使用专用骨钻(专利号ZL2012 1 0383808.3)钻透颅骨，此时有明显落空感。刺透硬脑膜，将带芯Y-型双腔引流管置入血肿腔，拔除导丝，可见暗红色血液流出。穿刺点周围消毒包扎，Y-型双腔引流管引流端接持续负压引流系统引流。先打开负压瓶的保险卡扣，让负压进入引流袋及缓冲球。再利用流量调节器将缓冲球负压调到约-5 kpa(可提供0～-15 kpa压力，该负压既可以保证引流通畅，也可以避免破裂的血管再次破裂出血。)进行负压抽吸引流。手术后立即复查头颅CT，了解引流管位置及血肿排出情况，必要时给予调整引流管位置。术后4～6 h 再次复查头颅CT，如血肿无扩大，可开始液化引流，NS 9 mL+尿激酶2～8万U经Y-型双腔引流管冲洗端泵入，3 mL/h泵入1 h后，夹闭2 h，开放抽吸引流1 h，2次/d，共计每日泵入尿激酶4～16万U。单腔引流管单纯引流组手术除引流管采用单腔引流管单纯引流，外接常压引流系统，一次性给予尿激酶2万U，夹闭2 h，开放引流10 h，2次/日。其余治疗同Y-型双腔引流管+持续负压引流组。2组置管后均定期复查CT，了解血肿清除情况。一般引流2～7 d，清除量达到80%～90%时，可拔除引流管，残余血肿待自行吸收。

1.4 观察指标

1.4.1 手术前后每天利用CT自带CAD软件对患者的血肿量进行测量，比较2组血肿每天排出血肿量，同时比较2组血肿大部分排出所需时间。

1.4.2 治疗1 mon后以神经功能缺失量表评分作为近期疗效判定标准，并统计死亡率及总有效率：①治愈:患者的神经功能缺损评分减少91%～100%,病残程度为0级；②显效:患者的神经功能缺损评分减少46%～90%，病残程度为1～3级；③有效:患者的神经功能缺损评分减少18%～45%；④无效:患者的神经功能缺损评分减少18%以下。

1.4.3 治疗3 mon后以日常生活能力评分(ADL)作为远期疗效判定标准: ADL1:完全恢复日常生活；ADL2:部分恢复日常生活或者能够独立进行家庭生活；ADL3:在旁人的帮助下才能进行家庭生活，行走时需拄拐；ADL4:卧床不起，但意识清醒；如果患者处于植物生存状态，则评定为ADL5。

2 结果

2.1 2组患者临床资料

2组患者的血肿量术前无显著性差异(P>0.05),见表1。术后Y-型双腔引流管+持续负压引流组每天排出血肿量约(13.4±1.93) mL，血肿大部分排出所需时间(3.9±0.5) d. 单腔引流管单纯引流组每天排出血肿量约(7.8±0.93) mL，血肿大部分排出所需时间(6.7±0.7) d,2组有显著性差异(P<0.05)，见表1。

表1 2组患者的血肿量术前血肿体积，血肿排出时间，每日血肿排除体积比较

2.2 2组患者的临床疗效比较

Y-型双腔引流管+持续负压引流组患者的死亡率和总有效率分别为6.4%和77.4%，单腔引流管单纯引流组患者的死亡率和总有效率分别为12.9%和50.6%，2组患者的总有效率和死亡率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 2组临床近期疗效(神经功能缺失量表)比较(n=31)

*P<0.05差异有统计学意义。

2.3 2组患者的术后1 mon ADL评分比较

Y-型双腔引流管+持续负压引流组ADL1 5例，ADL2 15例，ADL3 6例，ADL4 2例，ADL5 1例。单腔引流管单纯引流组ADL1 2例，ADL2 7例，ADL3 8例，ADL4 6例，ADL5 4例。其中ADL1,ADL2,ADL3归类于预后良好。而ADL4,ADL5归类于预后差。2组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。Y-型双腔引流管+持续负压引流组预后良好率明显提高。

表3 2组临床远期疗效(日常生活能力量表(ADL))比较

P<0.05。

3 讨论

高血压脑出血的治疗办法有药物和手术两种。对出血量较小(<30 mL)的大脑出血，可给予药物治疗，使血肿自行吸收。而>30 mL的脑出血保守治疗，预后明显较差。因此需要手术清除脑内血肿，改善预后。传统手术是开颅清除脑内血肿，其优点是可以快速清除血肿，迅速减压，缓解脑疝，同时可以处理活动性出血的血管。但缺点是需要全身麻醉，手术创伤范围大，尤其是老年患者，易导致其本来功能较差的器官功能恶化。并导致以下并发症：急性心功能衰竭、肺部严重感染甚至肺功能不全、切口愈合延迟甚至不愈合、皮下积液等。目前，钻孔穿刺引流术可分为硬通道和软通道穿刺引流术两种方案。硬通道有如下缺点：①硬通道穿刺针前端锐利，进针时对脑组织造成切割损伤；②进针后，调整方向比较困难；③金属材料，带针行CT检查时伪影太大；④对血肿的冲洗作用较差。软通道引流术置管相对于硬通道，深度可调控，引流管头部“光滑圆钝”，质地较软，在脑实质内潜行时，可以最大限度的降低穿刺过程中的脑血管损伤而导致的再出血的风险。我们采用引流管前端尽可能达到血肿边缘既远端最低点，这样符合重力学原理。低部位的血肿先被液化排出后使高部位血肿易于沉降至引流管侧孔周围，从而有利于再次的液化排出。随着血肿体积的变小，逐渐拔出引流管，使引流管的引流口一直处于血肿处，有利于液化的血肿排出并在较短的时间内清除大部分的血肿。另外，目前国内外很少有研究讨论尿激酶的应用剂量。国内文献一般建议剂量2万U/次，2次/日，注入尿激酶后引流管的夹闭时间2～4 h开放。但是周涛[1]和董海海[2]研究发现，尿激酶的剂量大小影响疗效。我们在体外实验中，取新鲜血液12 mL，分别平均置入6个无菌试管内，待血液凝固后。分别滴入 0.5万U,1万U，2万U，4万U，5万U,6万U单位的尿激酶。将6支试管放入37 ℃水浴箱，每小时观察1次血肿溶解的情况，连续观察12 h。结果所有血凝块均未全部溶解，因此，推断常规剂量的尿激酶剂量不能达到充分液化血肿的作用。但是一次性给予大剂量的尿激酶是否安全，还需要探讨。我们采用的 Y-型双腔引流管+持续泵入有以下优点：①在安全的浓度下持续泵入可给予较大剂量的尿激酶，而且发现有出血倾向时可立即停用尿激酶，避免大剂量的尿激酶注入后诱发出血;②可避免反复打开三通阀，减少感染;③冲洗端和引流端分开可避免无效死腔，有利于血性成份的引流排出;④引流管的通畅与否决定最终影响治疗效果。引流管堵塞是脑内血肿钻孔引流术常见并发症，虽打开三通进行冲洗可以解决堵管问题，但反复打开三通不仅操作麻烦而且可能导致逆行性颅内感染。因此，临床上挤压引流管成为解决引流管脑室端堵塞首选方法[3]。实验证明，长22 cm的 12f引流管头端被堵塞时，将引流管后端3 cm(模拟单手按压法)液体完全排尽后，引流管前端可产生-6.8～-9.1 kpa的压力。而将引流管后端8 cm(模拟缠绕挤压法)液体完全排尽后，流管前端产生-12.8～-15.5 kpa的压力。但是引流管前端只要少量液体进入，压力立即衰减至-1 kpa以下。说明挤压引流管只能解决部分引流管堵塞的问题。而挤压一次100 mL弹性引流器后可以达到-16.8～-26.9 kpa，且引流管前端即使有少量液体进入，负压衰减亦较慢。因此，该引流器较好地解决了引流管堵管的问题。且该引流器为一种主动引流，引流液始终呈单向循环进行。在引流时，我们将负压球调整到-5 kpa附近，该负压既可以保证引流通畅，也可以避免破裂的血管再次破裂导致再次出血，且该引流系统术后不再需要开放引流装置，负压瓶可以产生较长时间的持续负压。上述特点使该产品的使用过程中，发生导管堵塞和逆行感染的概率大大降低。但需要注意的是术后要避免短时间内血肿快速排出而导致的颅内压急剧变化带来的不利后果[4]。 高血压脑出血一般2 h出血后自行停止,一般6 h～24 h出血相对稳定，此时手术再次出血的可能性较小。但对于某些病情危重或短时间内病情迅速恶化，虽经脱水等对症治疗，症状无好转的患者，则不必拘泥于是否达到6 h[5]。早期手术可打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环，提高治愈率及生存质量[6]。

[1] 周 涛,王永和,曹培成 大剂量尿激酶脑室内注入治疗脑出血脑室铸型的疗效观察[J]. 现代医药卫生,2011,27(9): 1371-1372.

[2] 董海海,王永和,曹培成 超早期大剂量尿激酶治疗白发性脑室出血[J]. 青岛医药卫生, 2013,5(2):96-98.

[3] 梁秀兰，洗秋霞，邓淑芬 不同挤管方式对脑室引流效果的影响[J]. 白求恩军医学院学报,2011,8(4):86-88.

[4] Niimura M, Takai K, Taniguchi M. Postoperative epidural haematomas associated with hydrocephalus caused by intraoperative over drainage of cerebrospinal fluid: two case reports with a literature review of 19 cases [J]. BMJ Case Rep,2015,9:2015.

[5] 曹英肖,王风聚,刘振波等 脑出血后不同时间血肿周围病理及超微结构变化的研究[J].中华神经外科杂志,2013,29(8):829-831.

[6] 吕然博 超早期显微外科治疗高血压脑出血急性期血肿扩大 中风与神经疾病杂志 2011,8 (9)：836-837.

[责任编辑段金卯]

EfficacyofY-shapeddouble-lumendrainagetubecombinedwithcontinuoussuctiondrainageversussingle-lumendrainagetubealoneintreatmentofhypertensiveintracerebralhemorrhage:acomparativeanalysis

SUN Jifeng

Department of nearology, Kaifeng Longlhai Hospital, Kaifeng 475002， China

R651.1

B

1672-7606(2017)03-0201-04

2016-11-17

孙继锋(1979-)，男，河南开封人，主治医师，研究方向：神经重症诊治。