毛国璋，金辉，吴留广，郭坤，朱草原，马魁

（周口市中心医院胸心外科，河南 周口 466000）

氨甲环酸联合乌司他丁对心脏手术患者炎性因子、凝血功能及认知功能的影响

毛国璋，金辉，吴留广，郭坤，朱草原，马魁

（周口市中心医院胸心外科，河南 周口 466000）

目的：探究氨甲环酸联合乌司他丁对心脏手术患者炎性因子、凝血功能及认知功能的影响。方法：选择我院2015年1月1日－2015年12月31日收治的心脏手术患者150例，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各75例。观察组术后给予氨甲环酸（20 mg/kg）联合乌司他丁（1万U/kg）；对照组术后给予等量的乌司他丁。选取术前、术后1，4，12 h 4个时间点比较两组肿瘤坏死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6、IL-8血浆浓度水平，比较凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、纤维蛋白原（FIB）、二聚体（D-D）水平以及简易智能状态量表（MMSE）认知评分。结果：TNF-α术后1 h两组经比较，无统计学差异（P＞0.05）；术后4，12 h两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组IL-6、IL-8、PT、APTT、FIB、D-D术后1，4，12 h的与对照组相比，有统计学差异（P＜0.05）；MMSE认知评分术后1 h两组比较显示，无统计学差异（P＞0.05）；术后4，12 h两组相比，观察组认知评分明显高于对照组（P＜0.05）。结论：氨甲环酸联合乌司他丁能显著减少心脏手术患者术后炎性反应，促进凝血功能和认知的恢复，适宜临床应用推广。

氨甲环酸；乌司他丁；炎性因子；心脏手术；凝血功能；认知功能

心脏手术患者术后出血和炎症反应是最为常见的并发症，因体外循环（CPB）的建立，多种物理、化学、生物因素刺激补体系统、纤溶系统以及中性粒细胞等，产生大量的炎症介质，严重者还可导致全身炎症反应综合征（SIRS）[1]。同时CPB所引起的温度改变和炎症反应，会对神经认知功能产生较大影响，发生率可高达30%～65%[2]。因此控制术后炎症反应，减少出血，改善认知障碍是心脏手术必须要解决的问题[3-4]。相关研究表示，氨甲环酸和乌司他丁两者均具有控制炎症和促进凝血功能恢复的功效，雷华娟等人[5]研究中指出，乌司他丁可促进术后认知功能的恢复。本研究以我院2015年1月1日－2015年12月31日收治的心脏手术患者150例作为研究对象，探究了氨甲环酸联合乌司他丁对心脏手术患者炎性因子、凝血功能及认知功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2015年1月1日－2015年12月31日收治的心脏手术患者150例，既往均无心脏病手术史，按照随机数字表法分为对照组与观察组，各75例。观察组年龄31～63岁；对照组年龄32～63岁。两组患者在性别、年龄、身高、体质量、既往手术史等方面无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者基本情况

1.2 纳入标准[6]

①术前心功能Ⅱ～Ⅲ级；②无氨甲环酸和乌司他丁使用史；③术前未发生过心梗和脑血管栓塞；④无严重高血压和糖尿病；⑤术前无急性感染；⑥已签署知情同意书。

1.3 排出标准[7]

①年龄＞75岁；②有心脏手术史；③术前存在严重凝血功能障碍；④严重肝肾功能障碍；⑤术前存在精神和神经系统疾病。

1.4 方法

1.4.1 麻醉、手术以及CPB方法所有患者于术前30 min肌注0.01 mg/kg东莨菪碱，诱导剂为依托咪酯0.3～0.4 mg/kg、 芬 太 尼 5～10 μg/kg、咪达唑仑 0.1～0.2 mg/kg和哌库溴铵0.15 mg/kg，均为静脉注射。手术采用标准胸骨正中切口，静脉注射3 mg/kg肝素，使其全身肝素化，当激活全血凝固时间（ACT）＞480 s时，通过升主动脉和上、下腔静脉插管建立CPB[8-9]。采用TERUMO型体外循环机，进口Medtronic膜肺，预充液复方氯化钠注射液和琥珀酰明胶注射液，二者比例维持在（0.6～0.8）︰1，采用中低温中高流量灌注，转流中维持鼻咽温度降至30～32℃；肛温降至32～34℃，每分钟灌注流量为60～80 mL/kg，通过多巴胺和多巴酚丁胺等调节血压，维持平均动脉压为60～80 mmHg。阻断升主动脉后，采用4︰1氧合血高钾停搏液对心肌进行保护，经升主动脉根部顺行灌注。CPB结束后，用鱼精蛋白中和肝素。

1.4.2 给药方案[10]观察组：注射用乌司他丁1万U/kg（广东天普生化医药股份有限公司，规格：10万U/支）及氨甲环酸氯化钠注射液20 mg/kg（北京佳诚医药有限公司，规格：1 g/100 mL）加入预充液。对照组：与观察组等量注射用乌司他丁加入预充液。

1.5 观察指标

分别于术前和术后1，4，12 h抽取两组患者静脉血，测定肿瘤坏死因子（TNF）-α、白介素（IL）-6、IL-8血浆浓度水平，凝血酶原时间（PT），活化部分凝血活酶时间（APTT），纤维蛋白原（FIB）、二聚体（D-D）水平以及简易智能状态量表（MMSE）认知评分。

1.6 统计方法

运用SPSS 17.0对数据进行统计学分析，两组计量资料以“±s”表示，采用t检验；计数资料以百分数（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组炎症因子浓度比较

观察组和对照组术前TNF-α、IL-6、IL-8 3种炎症因子浓度无统计学差异（P＞0.05），TNF-α术后1 h两组比较，无统计学差异（P＞0.05）；术后4，12 h两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；术后1，4，12 h的IL-6、IL-8组间比较有统计学差异（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组凝血功能比较

观察组和对照组术前四项凝血功能指标无统计学差异（P＞0.05），术后1，4，12 h发现两组PT、APTT、FIB、D-D比较有统计学差异（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组认知功能比较

观察组和对照组术前认知功能评分比较无统计学差异（P＞0.05），术后1 h两组MMSE认知评分比较无统计学差异（P＞0.05）；术后4，12 h两组比较发现，观察组的认知评分明显高于对照组（P＜0.05）。见表4。

表2 两组炎症因子浓度比较

表3 两组凝血功能比较

表4 两组MMSE认知评分比较

3 讨论

心脏手术与其他手术相比较，有着出血量较大与术后并发症多等特点，特别是术中涉及到CPB的建立，当血液与体外的机械材料接触，血浆滚动泵的机械作用以及心脏的暂时停搏使纤溶系统激活，消耗大量的凝血因子和血小板，使术后出血的风险显著增加[11-12]。体外循环后出血发生率约占20%，大量的出血以及缺血再灌注可导致低心排综合征、意识障碍、SIRS[13]、多器官功能障碍等严重后果，甚至威胁到患者的生命。氨甲环酸作为一种传统的抗纤溶药广泛应用于心脏大血管手术中，它既有抗纤溶的作用，又可保护血小板，并且氨甲环酸具有价廉、无过敏反应、不影响肾功能及ACT测定等优点，目前已经广泛应用于心血管、泌尿外科、妇产科等领域[14]。乌司他丁是正常人尿液中分离的一种蛋白酶抑制物，不仅可以改善花生四烯酸的代谢，减少体外循环过程中血栓素B2的产生，而且能够对血小板释放活性物质进行抑制，维护血小板正常聚集的功能。且有文献报道[15]，乌司他丁和氨甲环酸二者联合用于防治心脏手术术后出血、炎症反应等有非常重要的意义。

在本次试验中，TNF-α术后4，12 h两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；IL-6、IL-8术后1，4，12 h两组比较有统计学意义（P＜0.05）；研究结果显示，与单用乌司他丁相比，氨甲环酸和乌司他丁联合用药可以明显降低患者术后的炎性反应。分析其原因为氨甲环酸可以提高抗炎因子水平，减轻体外循环中炎症反应，进一步增强联合用药的抗炎效果。刘延芹等[16]研究发现两种药物联用在心脏手术中的效果要优于其中一种单独使用，本次试验与他们的研究结果一致。

在检测患者的四项常规的凝血项时，观察组和对照组相比发现PT、APTT显著缩短，同时FIB显著增多，D-D显著减少，说明联合用药与单用乌司他丁相比可以明显的改善凝血功能，促进其恢复，减少术后出血。分析原因为，氨甲环酸为赖氨酸类似物，可以与纤维蛋白溶解酶原竞争结合在纤维蛋白上，阻止纤维蛋白酶的激活，防止纤维蛋白的溶解达到止血的效果，联合用药使药物的促凝血效果大大增强。Wan X等[17]发现乌司他丁联合氨甲环酸两种药物在术后止血的效果要明显优于单用其中一种，本次研究与其结果相符。

同时在做MMSE认知评分时发现，在术后4，12 h，观察组认知功能恢复的速度比对照组明显要快，说明氨甲环酸和乌司他丁联合用药可以促进心脏手术患者认知功能的恢复。分析其原因可能是由于炎症得以控制，同时失血量减少，为大脑的机能恢复提供了良好的环境[18]。

综上，氨甲环酸和乌司他丁联合用药减少术后出血和降低炎症反应，改善患者的术后的认知障碍，促进神经功能的恢复，值得临床推广和应用。

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本文编辑：鲁守琴

Effects of Tranexamic Acid and Ulinastatin on Inflammatory Cytokines Coagulation Function and Cognitive Function in Patients with Cardiac Surgery

Mao Guo-zhang, Jin Hui, Wu Liu-guang, Guo Kun, Zhu Cao-yuan, Ma Kui
(Department of Cardiothoracic Surgery, Zhoukou Central Hospital, Henan, Zhoukou 466000, China)

Objective：To investigate the effects of tranexamic acid combined with ulinastatin on inflammatory factors, coagulation function and cognitive function in patients with cardiac surgery.Methods：150 cases of patients with cardiac surgery were selected in our hospital from January 1, 2015 to December 31, 2015, the patients were divided into control group and observation group according to random number table method, 75 cases in each group. The observation group was given tranexamic acid (20 mg/kg) combined with ulinastatin (10 000 U/kg);the control group was given an equal amount of ulinastatin. The plasma concentration level of tumor necrosis factor-alpha (TNF-α), interleukin (IL)-6 and IL-8, prothrombin time (PT), activated partial thromboplastin time(APTT), fibrinogen (FIB), dimers (D-D) levels and Mini-mental state examination (MMSE) score were compared at preoperation, postoperative 1, 4, 12 h.Results：There was no statistically significant difference in TNF-α at postoperative 1 h between two groups (P＞0.05); there was statistical significance in TNF-α at 4, 12 h after operation between two groups (P＜0.05); there were significant difference in IL-6, IL-8, PT, APTT, FIB, D-D of the two groups at 1, 4, 12 h after operation(P＜0.05); there was no significant difference in MMSE score of two groups at 1 h after operation (P＞0.05); MMSE score of the observation group was significantly higher than that of control group at 4,12 h after operation (P＜0.05).Conclusion：Tranexamic acid combined with ulinastatin can significantly reduce the postoperative inflammatory reaction and promote the recovery of coagulation function and cognition in patients with cardiac surgery, which is suitable for clinical application.

Tranexamic Acid; Ulinastatin; Inflammatory Factor; Cardiac Surgery; Coagulation; Cognitive Function

R654.2

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.08.003

2017 - 04 - 17

毛国璋，男，硕士，副主任医师。研究方向：心外。通讯作者E-mail：yiwuke9220@126.com