张翠平，简玉华，姚洁，朱亚楠

（河南省平顶山煤业集团十二矿医院内一科，河南 平顶山 467000）

高血压伴阵发性房颤给予胺碘酮及肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂的疗效观察

张翠平，简玉华，姚洁，朱亚楠

（河南省平顶山煤业集团十二矿医院内一科，河南 平顶山 467000）

目的：探讨高血压伴阵发性房颤给予胺碘酮及肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂治疗的临床效果，以期为临床治疗提供参考。方法：选择2012年4月－2013年10月我院心内科确诊并收入住院的高血压伴阵发性房颤患者90例，随机分为对照组与试验组，各45例，对照组在常规使用胺碘酮（第1周，200 mg，tid，第2周将用药次数调整为bid，第3周将用药次数调整为qd）的基础上联合依那普利（5～10 mg，bid）治疗，试验组则在胺碘酮（同对照组）基础上联用缬沙坦（80～160 mg，qd）治疗，对两组患者进行为期2年的随访，比较治疗前与随访不同时期两组血压、左心房内径的变化情况与房颤复发情况，同时对两组不良反应情况进行观察。结果：两组治疗前收缩压（SBP）、舒张压（DBP）均无统计学差异（P＞0.05）；与治疗前比，随访6个月、1年、2年两组SBP与DBP均明显下降（P＜0.05），而组间差异无统计学意义（P＞0.05）；两组治疗前左心房内径大小无统计学差异（P＞0.05），与治疗前比，随访6个月、1年、2年试验组的左心房内径无明显变化（P＞0.05），而对照组的左心房内径有明显增大（P＜0.05）；试验组随访6个月、1年、2年的房颤复发率均显著低于对照组（P＜0.05）；两组均未见严重不良反应。结论：高血压伴阵发性房颤应用胺碘酮联合缬沙坦治疗在预防左心房内径增加与房颤复发上效果显著，且安全性较高，具有较高的临床推广价值。

高血压；阵发性房颤；胺碘酮；肾素-血管紧张素-醛固酮系统拮抗剂

阵发性房颤又被称为阵发性心房颤动，系心律失常最为常见的类型之一，也是高血压进展过程中发生率较高的一种心律失常变化，据国内外研究统计，高血压患者病情进展过程中房颤的发生率可达30%左右[1-2]，而导致高血压患者心房颤动发生率如此高的原因可能归结于心房肌纤维化、左心舒张功能障碍、左心房内压力增高等病理变化。经诸多动物实验与临床研究发现，肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）的过度激活可导致左心室后负荷增加、钠潴留，这两者均可不同程度地影响左心室舒张功能及左心房内压力，研究还发现RAAS还可作用于心脏成纤维细胞，可能导致心室肌的纤维化。RAAS拮抗剂可拮抗RAAS对心脏的心肌细胞重构及电重构作用，因此现在认为RAAS拮抗剂有一定的控制房颤的临床疗效[3]。胺碘酮是临床常用的抗心律失常药物，现就胺碘酮辅以RAAS拮抗剂治疗高血压伴阵发性房颤的临床应用展开专项研究，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例资料均选自于2012年4月－2013年10月经我院心内科确诊（经由原发性高血压病病史、12导联心电图、24 h动态心电图、心脏彩超确诊）并收入住院的高血压伴阵发性房颤患者90例，本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。按照入院顺序编号，入选者为原发性高血压，伴有反复房颤发作，按照NYHA心功能评级标准[4]入选患者均为Ⅰ～Ⅱ级；排除因肾血管性及肾上腺疾病等造成的继发性高血压、严重肝功能不全、严重肾功能不全（肌酐≥265.2 μmoL/L）、束支传导阻滞、高钾血症、甲亢、心肌病及心肌梗死，以及药物过敏与药物不耐受者。按患者编号随机分为对照组与试验组，各45例。对照组与试验组一般临床资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组一般临床资料比较

1.2 方法

两组均予以胺碘酮治疗，用药方法为：第1周，200 mg，tid，第2周将用药次数调整为bid，第3周将用药次数调整为qd，然后以此作为维持剂量直至研究结束或房颤复发。对照组在常规使用胺碘酮基础上联合依那普利治疗，5～10 mg，bid；试验组则在胺碘酮基础上联用缬沙坦治疗，80～160 mg，qd。两组总体疗程为1个月，用药期间持续监测患者有无不良反应，每6个月复查心电图，测定左心房内径，每3个月复查血压与胸部X线检查。治疗过程中患者血压出现波动，可依照患者实际情况及用药原则对缬沙坦和依那普利计量进行相应调整；患者在治疗1周后观察其血压依旧超过140/90 mmHg，则可加追加利尿剂作为辅助治疗。

1.3 观察指标[5]

进行为期2年的随访，比较治疗前与随访不同时期两组患者血压、左心房内径的变化情况与两组随访期间房颤复发情况（经心电图检查确定房颤持续在10 min以上[6]），同时观察两组用药的不良反应情况。

1.4 统计学处理

本研究所有数据均使用统计学软件Stata 14.0进行处理，计数资料均采用χ2检验，计量资料采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前与随访期间血压控制效果比较

两组治疗前收缩压（SBP）、舒张压（DBP）均无统计学差异（P＞0.05）；与治疗前比较，随访6个月、1年、2年，两组SBP与DBP均明显下降（P＜0.05），而组间差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组在治疗前及随访期间左心房内径大小比较

对照组与试验组在治疗前左心房内径经彩超检查无统计学差异（P＞0.05）；与治疗前比较，随访6个月、1年、2年试验组的左心房内径无明显变化（P＞0.05），而对照组的左心房内径有明显增大（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组随访期间房颤复发率比较

试验组随访6个月、1年、2年的房颤复发率均显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表2 两组治疗前与随访期间血压控制效果比较

表3 两组治疗前及随访期间彩超检查左心房内径大小比较

表4 两组随访期间房颤复发率比较

2.4 两组不良反应情况

两组均未见明显严重不良反应，仅对照组有2例出现心动过缓，1例甲状腺功能异常，停药后自行消失，未影响治疗。

3 讨论

当前我国高血压患病率逐年上升，这与我国当前飞速发展的经济水平、人们物质生活水平明显改善以及饮食习惯的改变有很大关系，我国人口普查显示当前老龄化进程加剧，高血压患病率升高的趋势越发明显。高血压因机体循环压力的持续增高，可导致左室肥厚与心肌纤维增生，进而使得心肌细胞结构重构与电重构，最终诱发房颤发作[7-8]。持续性房颤可使患者感觉到心悸、气短、胸闷、眩晕发作等症状，且房颤引起的血液高凝状态可能引起血栓等，从而引起缺血性脑卒中，房颤时可导致心房异常的收缩与舒张，即其初级泵的功能消失，且房颤的不规则心电传导至心室肌后也可影响心室肌的不规则运动，使患者心脏功能在一定程度下降，并最终诱发心力衰竭，并且心力衰竭也促进房颤的发生发展，因此作为一项引起心力衰竭的独立危险因素，当前对于疾病的研究及认识已达成共识，即高血压病伴房颤的患者在临床治疗中控制房颤发作也应当作为一项治疗要点，且经研究显示，患者经治疗控制房颤发作后，其预后生活质量明显改善。

动物实验与临床研究发现，RAAS的过度激活可导致左心室后负荷增加、钠潴留，可诱发心肌重构及电重构，因此房颤发生及发展的核心环节可被认为是交感神经系统、RAAS的过度激活[9]，高血压患者的肾脏低灌流及交感肾上腺髓质系统兴奋可过度激活RAAS，从而产生大量的血管紧张素（Ang）Ⅱ、醛固酮和大量去甲肾上腺素（NA），AngⅡ强烈的收缩血管的作用可使得外周血管收缩，左心房后负荷增加，并且AngⅡ具有一定的心肌毒性，醛固酮除可减少体液排除而导致水钠潴留，也可促进心肌细胞蛋白合成而引起心肌细胞肥大，以及作用于成纤维细胞所引起的心室纤维化，NA则可通过交感神经途径影响心脏的信号转导系统，以上因素最终导致心房内传导延缓，最终引起房颤的发生[10]。学者李亚玲等[11]的研究中治疗高血压伴发房颤采用胺碘酮联合替米沙坦的方案，并最终发现替米沙坦联合胺碘酮在高血压伴发房颤的治疗中效果明显强于单一药物胺碘酮，并且在控制房颤复发的同时在一定程度上抑制左房增大，说明了AngⅡ受体拮抗剂在高血压病伴发房颤的治疗中具有显著的效果。

作为一种阻断钾离子通道的抗心律失常药物，胺碘酮可抑制延迟整流钾电流，从而减慢心肌电传导速度，而且胺碘酮的延长心肌有效不应期的作用在消除折返激动中发挥重要的作用[12-13]。依那普利与缬沙坦作为两种RAA拮抗剂，依那普利与缬沙坦通过作用于不同位点有效发挥拮抗RAAS的作用，其中依那普利作用于血管紧张素转化酶（ACE），可抑制AngⅠ转变为AngⅡ，从而降低血液中AngⅡ水平，以此减少AngⅡ收缩血管并达到降低血压的目标，并且依那普利在作用过程中还可影响激肽酶Ⅱ的产生，最终激肽的聚集可以进一步扩张血管，降低血压[14]，而缬沙坦所属的AngⅡ受体拮抗剂（ARBS）类药物靶点具有更高的选择性，可以竞争性的与AngⅡ的AT1受体结合而抑制AngⅡ的血管收缩及醛固酮分泌作用，由于其高选择性而没有相应的激动作用，且作用于AngⅡ的AT1受体，明显抑制AngⅡ的心肌毒性作用，减少醛固酮的产生，因而具有良好的抑制心室心肌重塑的作用及抗心律失常的作用[11]；另外，缬沙坦具有在人体内吸收快，药物作用时间持久的优点，是依那普利之外的另一选择，且药物本身较依那普利优势显著。杨翠兵[15]研究发现，经心房快速起搏的犬类房颤模型中发现，缬沙坦与依那普利可显著抑制犬心房肌有效不应期的缩短，进而较好地阻止心房肌组织重构与电重构，起到治疗阵发性房颤的目的。

本次研究结果显示，两组控制血压效果相当，而缬沙坦联合胺碘酮还有助于抑制左心房内径增大与房颤复发，依那普利与缬沙坦对于血压控制均有良好的效果，但对于高血压患者并发房颤而言，缬沙坦联合胺碘酮效果明显优于依那普利联合胺碘酮，且两组不良反应比较无统计学差异（P＞0.05）。综上所述，高血压伴阵发性房颤应用胺碘酮联合缬沙坦治疗在预防左心房内径增加与房颤复发上效果显著，且安全性较高，具有较高的临床推广价值。

[1] 裴芳,黄骥,黄婕,等.胺碘酮联合RAS抑制剂治疗高血压合并阵发性房颤的临床研究[J].重庆医学,2014,43(36):4937-4939.

[2] Soon E,Toshner M,Mela M,et al.Risk of potentially lifethreatening thyroid dysfunction due to amiodarone in idiopathic pulmonary arterial hypertension patients[J].J Am Coll Cardiol,2011,57(8):997-998.

[3] 朱长友.胺碘酮联合RAS抑制剂治疗高血压合并阵发性房颤的临床研究[J].医学信息,2015,28(36):46.

[4] 梅安平.胺碘酮联合厄贝沙坦治疗高血压伴阵发性房颤80例临床观察[J].中国民族民间医药,2015,24(15):95-96.

[5] Novo G,Guttilla D,Fazio G,et al.The role of the reninangiotensin system in atrial fibrillation and the theraqeutic effects of ACE-Is and ARBS[J].Br J Chin Pharmacol,2008,66(3):345-351.

[6] Montero-Pérez FJ.The aqueous formulation of amiodarone i.v. is safer than the formulation available in Spain[J].Medicina clínica,2011,136(1):40.

[7] 纪春丽.高血压合并阵发性房颤采用胺碘酮联合RAS抑制剂治疗的临床观察[J].中国卫生标准管理,2015,6(12):67-68.

[8] 邓智.缬沙坦联合维拉帕米治疗原发性高血压合并阵发性房颤的临床疗效观察[J].中外医学研究,2013,11(3):13-15.

[9] 刘海花.RAS抑制剂与胺碘酮联合治疗高血压合并阵发性房颤的疗效分析[J].中国卫生标准管理,2015,6(11):64-65.

[10] Jurado RA,Rubio AB,Martín AR,et al.Proarrhythmic potential of amiodarone: an underestimated risk[J].Rev Esp Cardiol (Engl Ed.),2012,65(3):292-294.

[11] 李亚玲,程亚玲,易全会.替米沙坦联合胺碘酮治疗高血压合并阵发性房颤疗效观察[J].求医问药(学术版),2011,9(6):167-168.

[12] 王秀.高血压合并阵发性房颤采用胺碘酮联合RAS抑制剂治疗的临床体会[J].中国继续医学教育,2015,7(19):150-151.

[13] Chan AL,Hsieh HJ,Hsieh YA,et al.Fatal amiodaroneinduced hepatotoxicity: a case report and literature review[J].Int J Clin pharmacol Ther,2008,46(2):96-101.

[14] 赵德成,袁建喜.缬沙坦与依那普利对老年高血压患者室性心律失常的影响比较[J].中外医学研究,2014,12(11):1-3.

[15] 杨翠兵.胺碘酮联合缬沙坦治疗高血压并阵发性心房颤动患者的临床疗效观察[J]. 实用心脑肺血管病杂志,2016,24(12):134-135.

本文编辑：鲁守琴

Efficacy of Amiodarone and Renin-Angiotensin-Aldosterone System Antagonists in Hypertensive Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation

Zhang Cui-ping, Jian Yu-hua, Yao Jie, Zhu Ya-nan
(Department of Internal Medicine, Twelve Coal Mine Hospital of Coal Industry Group of Pingdingshan,Henan Pingdingshan 467000, China)

Objective：To investigate the clinical effect of amiodarone and renin-angiotensin-aldosterone system antagonist in the treatment of hypertension patients with paroxysmal atrial fibrillation, so as to provide a guide for clinical practice.Methods：90 cases of hypertension patients with paroxysmal atrial fibrillation diagnosed in department of cardiology in our hospital were selected from April 2012 to October 2013, the patients were randomly divided into the control group and the experimental group, 45 cases in each group. The control group was treated with amiodarone (first weeks, 200 mg, tid; second weeks, 200 mg, bid; third weeks, 200 mg, qd) combined with enalapril(5~10 mg, bid). The experimental group was treated with valsartan (80~160 mg, qd) on the basis of amiodarone (the same as the control group). Followed up for a period of 2 years, the changes of blood pressure, left atrial diameter and recurrence of atrial fibrillation in two groups were compared before treatment and during the follow-up period,and the adverse reactions of the two groups were observed.Results：There were no significant difference in the systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) between the two groups before treatment (P＞0.05).Compared with before treatment, SBP and DBP of two groups were decreased significantly at follow up for 6 months,1 year and 2 years (P＜0.05), but there was no significant difference between the two groups (P＞0.05). There was no significant difference in the size of the left atrium between the two groups before treatment (P＞0.05), Ascompared with that before treatment, the left atrial diameter of the experimental group was not significantly changed(P＞0.05) while that of the control group was significantly increased (P＜0.05) at follow up for 6 months, 1 year and 2 years. The recurrence rate of atrial fibrillation in experimental group was significantly lower than that in control group (P＜0.05) at follow up for 6 months, 1 year and 2 years, and there were no serious adverse reactions in the two groups.Conclusion：The application of amiodarone combined with valsartan in the treatment of hypertension patients with paroxysmal atrial fibrillation is effective in preventing the increase of the left atrial diameter and the recurrence of atrial fibrillation, and has high safety and high clinical value.

Hypertension; Paroxysmal Atrial Fibrillation; Amiodarone; Renin-angiotensin-aldosterone System Antagonists

R541.3

A

10.3969/j.issn.2096-3327.2017.08.002

2017 - 04 - 11

张翠平，女，副主任医师。研究方向：冠心病心绞痛、心肌梗死、心力衰竭，高血压高血脂的诊断与治疗。通讯作者E-mail：781954229@qq.com