张京新　梁伟

[摘要] 目的 糖尿病患者外踝骨折两种内固定方法对比研究。方法 方便选取该院2012年9月—2015年9月收治的126例糖尿病外踝骨折患者为研究对象，根据随机数字表法分为实验组（A组）与对照组（B组）各63例，A组及B组患者均采用外侧切口，对照组患者钢板常规放置外踝外侧，实验组患者钢板放置外踝后侧，对比两组患者早期功能锻炼时间、骨折愈合情况、踝关节恢复情况以及并发症发生情况。结果 A组早期功能锻炼时间为（3.54±0.35）周，B组为（6.17±1.43）周，两组比较差异有统计学意义（t=5.107，P=0.009<0.05）； A组骨折愈合时间及踝关节功能恢复评分（3个月）分别为（12.51±3.36）周、（89.73±2.35）分，B组分别为（13.18±2.94）周、（87.96±3.76）分，两组比较差异无统计学意义（t=1.028、1.643，P=0.149、0.096）。A组骨折术后并发症发生率为4.76%（3/63），B组为23.81%（15/63），两组比较差异有统计学意义（χ2=9.332，P=0.002<0.05）。结论 采用外踝后侧钢板固定治疗糖尿病患者外踝骨折，固定效果显著，能使患者尽早恢复功能锻炼，减少术后并发症，值得临床推广应用。

[关键词] 糖尿病；外踝骨折；两种内固定方法；对比研究

[中图分类号] R687 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）07（c）-0060-03

[Abstract] Objective To research the two internal fixation methods of lateral malleolus fractures of diabetes patients. Methods 126 cases of diabetes patients with lateral malleolus fractures from September 2012 to September 2015 were convenient selected and randomly divided into two groups with 63 cases in each， the group A and group B adopted the lateral incision and the control group placed the plate in the lateral side of lateral malleolus and the experimental group placed the plate in the posterior side of lateral malleolus， and the early function exercise time， fracture healing situation， ankle joint recovery situation and occurrence of complications were compared between the two groups. Results The early function exercise time in the group A and in the group B was respectively（3.54±0.35）weeks，（6.17±1.43）weeks，and differences between the two groups were statistically signifcant（t=5.107，P=0.009<0.05），and the fracture healing time and ankle joint function recovery score（3 months） in the group A and in the group B were respectively （12.51±3.36）weeks， （89.73±2.35）points and （13.18±2.94）weeks，（87.96±3.76）points， and the differences were not obvious， （t=1.028， 1.643， P=0.149， 0.096）， and the incidence rate of complications after the fracture surgery in the group A and in the group B was respectively 4.76%（3/63）and 23.81%（15/63）， and the differences were obvious （χ2=9.332，P=0.002<0.05）. Conclusion The fixation effect of plate fixation in posterior side of lateral malleolus of diabetes patients is obvious， which can make the patients recover as soon as possible and reduce the postoperative complications， and it is worth clinical promotion and application.

[Key words] Diabetes； Lateral malleolus； Two internal fixation methods； Comparative research

外踝骨折是指腓骨遠端的踝关节骨折，在关节内骨折中最为多见，约占全身骨折的4%左右，且随着社会环境危险因素的增加，发病率呈上升趋势，多见于高能量直接外伤所致的重度创伤[1-2]。踝关节直接位于皮下，软组织纤薄，加之多见于不稳定骨折，故常伴有软组织缺损，康复难度较大，针对外踝骨折，临床治疗以使关节解剖结构恢复正常，保持充分稳定，早期功能锻炼为目的。临床上常采用切开复位钢板螺钉内固定治疗外踝骨折，复位效果好[3]，但是研究表明[4]，治疗时钢板放置位置会对早期功能锻炼时间、骨折愈合、踝关节功能恢复以及并发症发生率等产生影响，尤其是糖尿病患者，长期高血糖状态导致踝动脉病变影响患者康复。该院自2012年9月—2015年9月对收治的126例糖尿病外踝骨折患者进行研究，对后侧与外侧钢板固定治疗外踝骨折的临床疗效进行探讨，现报道如下。endprint

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的糖尿病外踝骨折患者126例为研究对象，纳入标准：①符合WHO1999糖尿病診断标准的2型糖尿病患者；②新鲜骨折，CT诊断为外踝骨折，且患者未合并其它骨折；③无骨质疏松、心脑肾功能障碍等影响骨折预后的疾病史；④年龄18～80岁，认知精神正常；⑤知情同意。排除标准：①陈旧性骨折或者病理性骨折患者；②合并肝肾功能障碍及其他严重的器质性系统性疾病；③下肢血管病史或者既往严重的下肢功能障碍。

采用随机数字表达法分为A、B两组，每组63例。A组女36例，男27例，年龄37～66岁，平均年龄（51.76±5.32）岁，左侧27例，右侧36例。致伤原因：高处坠落伤12例，交通意外伤27例，扭伤28例；依据Lange-Hansen分类法分型：旋后外旋型Ⅱ度30例，旋前外旋型Ⅲ度24例，旋前外翻型Ⅲ度6例，旋后内翻型Ⅰ度3例。B组女33例，男30例，年龄38～64岁，平均年龄（51.83±5.20）岁，左侧24例，右侧39例。致伤原因：高处坠落伤12 例，交通意外伤 27例，扭伤24例；依据Lange-Hansen分类法分型：旋后外旋型Ⅱ度30例，旋前外旋型Ⅲ度24例，旋前外翻型Ⅲ度6例，旋后内翻型Ⅰ度3例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者术前皮下注射胰岛素控制血糖，达到术前空腹血糖（7.0±2.3）mmol/L[5]。A组患者取健侧卧位、患侧在上，麻醉后，在腓骨外后侧常规直切口，显露腓骨长短肌，将腓骨长短肌向前侧牵拉，充分暴露外踝骨折部位，清理骨折断端血凝块解剖复位骨折，选用外踝后侧解剖型钢板在腓骨后侧进行固定，C形臂透视骨折、钉板位置良好，冲洗后缝合。同理B组患者体位、麻醉及切口相同，操作步骤相同，只是选用外踝外侧常规解剖型钢板在腓骨外侧进行固定。术后常规抬高患肢消肿、控制血糖，12～14 d拆线。对比两组患者在术后早期功能锻炼时间、骨折愈合时间、踝关节功能恢复评分及并发症发生率的差异。踝关节功能恢复评分以AOFAS踝-后足功能评分[6]为标准：包括患者的踝关节疼痛、功能和自主活动、最大步行距离、地面步行、异常步态、前后活动、后足活动、踝-后足稳定性、足部对线共9项，合计100分进行对比。

1.3 统计方法

用SPSS 18.0统计学软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者早期功能锻炼时间、骨折愈合时间、踝关节功能恢复评分比较

两组患者早期功能锻炼时间比较差异有统计学意义（P<0.05），而骨折愈合时间及踝关节功能恢复评分（3个月）比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较

A组骨折术后并发症发生率为4.76%（3/63），B组为23.81%（15/63），两组比较差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

外踝骨折后如果患者不能尽快恢复关节功能，尽早进行功能锻炼，长时间制动，下肢活动量减少，肌力下降，容易导致下肢僵硬等症状，同时还易导致局部皮肤软组织受剪切力影响，出现循环障碍，引起并发症[7]。因此，如何促进患者骨折尽快愈合成为研究热点。目前，外踝骨折治疗方法基本成熟，主要包括手法复位外固定、开放复位内固定、螺丝钉固定、髓内钉固定、外支架固定等，对于开放性骨折还需要进行Ⅰ期清创，选择性开展Ⅱ期缺损修复治疗，其中解剖型钢板内固定因疗效确切、并发症发生率低成为首选治疗方法，但是对于钢板放置位置尚无统一标准。作者在临床实践中发现通过改变钢板放置位置，选用外踝后侧解剖型钢板的A组患者早期功能锻炼时间为（3.54±0.35）周，解剖型钢板放置于外踝外侧的B组患者为（6.17±1.43）周，两组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示选用外踝后侧解剖型钢板有助于患者康复，与唐国皓等[8]报道相一致，进一步分析其原因是选用外踝后侧解剖型钢板有效的避免了螺钉进入关节内，可使螺钉全部穿过前后两层皮质，加强了踝关节的稳定性，同时外踝皮下软组织血运破坏少，皮肤张力小，患者异物感消失，有利于患者痊愈。中老年人是外踝骨折的高发人群，同时也是各种基础疾病，糖尿病、高血压及心脑血管疾病等的高发人群，其中糖尿病对患者骨折影响较大，表现在伤口感染延迟愈合、皮肤坏死、钢板外漏需二次手术做带蒂转移皮瓣等，给患者造成身心肉体损害，经济上巨大损失，增加医患矛盾及社会不安定因素[9]。该研究中选用外踝后侧解剖型钢板的A组患者钢板外漏二次手术、螺钉进关节内等骨折术后并发症发生率为4.76%（3/63），B组为23.81%（15/63），两组比较差异有统计学意义（P<0.05），提示选用外踝后侧放置解剖型钢板的安全性较高，与曹武[4]等报道相一致。进一步分析其原因：常规外踝骨折手术切口位于外踝外后侧，切口下皮下组织较少，软组织覆盖少，血运差，常规骨折复位后，临床上提供的外踝解剖型钢板基本上为外侧型，导致术后钢板位于皮下，由于皮下本身血运差、糖尿病患者软组织自我修复能力差及外踝骨性隆突处皮肤张力大，导致外踝处骨折易出现皮肤感染、钛板外漏，严重者出现骨感染骨髓炎，需二次甚至多次手术治疗[10]。但是A组患者出现腓骨肌腱炎，考虑为钢板对肌腱刺激所致，术后半年症状消失，A组患者腓骨肌腱炎发生率低于与陆永刚等[11]报道的4.35%，可能与该研究中纳入对象年龄范围为37～66岁有关，但是对于年龄>60岁的人群应该加强其监测，预防腓骨肌腱炎发生。

综上所述，采用外踝后侧解剖型钢板固定治疗糖尿病患者的外踝骨折，固定效果显著，患者能尽早恢复功能锻炼，减少术后并发症，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] 岳晓东，张绍华，张海波，等.踝关节后侧入路结合后侧腓骨钢板治疗踝关节骨折脱位[J].实用骨科杂志，2013，19（3）：271-273.

[2] 万建杉，刘涛，刘克廷，等.踝关节骨折手术入路及复位固定顺序的研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2014，29（2）：191-192.

[3] 梁羽，方跃，姚相雨，等.踝关节骨折的治疗现状及进展[J].华西医学，2014，29（1）：172-178.

[4] 曹武，周富根，费自威，等.踝关节骨折手术治疗中腓骨钢板放置位置的比较研究[J].浙江医学，2015，37（16）：1384-1386.

[5] 张志坚，朱小敏，邱雪立.糖尿病患者骨科手术围手术期血糖控制的探讨[J].实用医技杂志，2007，3（14）：1022-1023.

[6] 严广斌.AOFAS踝-后足评分系统[J].中华关节外科杂志，2014，8（8）：557.

[7] 陈希聪，卢绍燊，丁玲，等.老年踝关节骨折患者切开复位内固定术后并发症[J].中国老年学杂志，2013，33（3）：559-561.

[8] 唐国皓，陈波涛，冉超，等.外踝骨折后侧与外侧钢板固定治疗外踝骨折疗效分析[J].实用中医药杂志，2016，32（1）：68-69.

[9] 芦浩，徐海林，姜保国，等.老年糖尿病患者踝关节骨折手术治疗的效果分析[J].中华骨与关节外科杂志，2016，9（4）：283-286.

[10] 秦祥德，杨春云，张媛，等.2型糖尿病合并下肢骨折患者凝血分子标志物的变化及其与血栓形成的关系[J].山东大学学报，2015，53（11）：55-58，63

[11] 陆永刚，张辉，汤继磊.后外侧入路在60岁以上踝关节骨折内固定手术的应用[J].江苏医药，2012，38（2）：217-218.

（收稿日期：2017-04-21）endprint