郑小平?周兴华?朱卫国?杨伟聪?巢江玲

[摘要] 目的 評价应用全腹腔镜下远端胃癌根治术和胃十二指肠三角吻合术在远端胃癌根治术中的效果和安全性。 方法 选择2015年3月～2016年3月间于我院拟行手术治疗的远端胃癌患者86例，根据就诊顺序按随机数字表法分为全腹腔镜组43例和剖腹组43例，分别采用全腹腔镜远端胃癌根治术联合胃十二指肠三角吻合术和剖腹下远端胃癌根治术联合BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术。比较两组患者术中情况（总手术时间、吻合时间、淋巴结清扫数和肿瘤切缘距离）和术后情况（术后疼痛、首次下床活动时间、肛门排气时间、首次进食时间和术后住院时间）以及相关手术并发症的发生率。 结果 所有患者均成功完成手术，术后随访半年未出现复发、转移和死亡病例。全腹腔镜组和剖腹组患者的平均手术时间分别为（172.2±17.3）min和（173.6±16.1）min，全腹腔镜组吻合时间显著低于剖腹组（P<0.05），两组间淋巴结清扫数目和肿瘤切缘距离间均无统计学意义（P>0.05）。全腹腔镜组患者的术后疼痛程度、首次下床时间、肛门排气时间、首次进食时间和术后住院时间显著低于剖腹组（P<0.05）。全腹腔镜组的并发癌症发生率为9.30%（4/43）显著低于剖腹组的25.58%（11/43）（P<0.05）。 结论 在远端胃癌根治术中应用全腹腔镜下远端胃癌根治术和胃十二指肠三角吻合术，能够显著缩短手术吻合和住院时间，具有加好的吻合效果和更低的并发症发生率，疼痛程度轻，下床活动早，术后恢复快，值得推广。

[关键词] 远端胃癌；腹腔镜；剖腹手术；胃十二指肠吻合术

[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）16-213-04

Value and safety of laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer in radical gastrectomy for distal gastric cancer

ZHENG Xiaoping ZHOU Xinghua ZHU Weiguo YANG Weicong CHAO Jiangling

General Surgery，Fogang Country Peoples Hospital， Fogang 511600，China

[Abstract] Objective To evaluate the value and safety of laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer in radical gastrectomy for distal gastric cancer. Methods 86 patients with distal gastric cancer underwent surgical treatment in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected and divided into totally laparoscopic group （43 cases） and laparotomy group （43 cases） according to random number method.They were treated with laparoscopic radical gastrectomy combined with gastro duodenal triangle anastomosis and distal gastrectomy for distal gastrectomy combined with Billroth I gastrectomy，respectively.The situation in operation （total operation time， operation time，lymph nodes and tumor margins） and postoperative （postoperative pain，hospitalization time for the first time out of bed activity time，anal exhaust time，eating for the first time and postoperative） and the incidence of surgical complications of the two groups were compared. Results All patients completed the operation successfully.The patients were followed up for 6 months without recurrence，metastasis or death.The average operation time of the laparoscopic group and the laparotomy group were （172.2+17.3）min and （173.6+16.1）min.The time of anastomosis in laparoscopic group was lower than that in laparotomy group （P<0.05）.There was no statistical difference between the two groups in the number of lymph node dissection and the margin of tumor resection （P>0.05）.The degree of postoperative pain， the first ambulation time，the anal exhaust time，the first feeding time and the postoperative hospital stay in the laparoscopic group were significantly lower than those in the laparotomy group （P<0.05）.The rate of concurrent cancer in the laparoscopic group was 9.30%（4/43），which was significantly lower than that in the laparotomy group with 25.58% （11/43） （P<0.05）. Conclusion Laparoscopic radical gastrectomy for distal gastric cancer and anastomosis of gastroduodenal triangle in radical gastrectomy for distal gastric cancer can significantly shorten the surgical anastomosis and hospital stay.It has the advantages of good matching effect and lower complication rate，mild pain， early ambulation and rapid recovery after operation.It is worthy of promotion.endprint

[Key words] Distal gastric cancer；Laparoscopy；Laparotomy；Gastroduodenal anastomosis

腹腔镜技术（laparoscope）已被广泛应用于各种腹腔手术治疗，具有手术创伤小，下床活动早和术后恢复快等优点；但以往进行腹腔镜下胃癌根治术以及胃肠吻合术时，传统腹腔镜下处理较为困难，仍需术中扩大切口进行传统的胃肠吻合术[1]。三角吻合术（delta-shaped gastroduodenostomy）因其吻合口内钉线呈三角形而得名，三角吻合术依托直线切割缝合器使得全腹腔镜辅助胃癌根治术（laparoscopy-assisted gastrectomy，LAG）得以实现[2]。由于目前LAG手术量较小，其与传统剖腹手术在疗效和安全性的差异尚不明确；为此我院对86例远端胃癌患者进行了一项随机对照实验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年3月～2016年3月间于我院拟行手术治疗的远端胃癌患者86例，根据就诊顺序按随机数法分为全腹腔镜组43例和剖腹组43例。纳入标准：（1）经胃镜下和病理学确诊的远端胃癌；（2）腹部CT、内镜下超声等检查明确分期在IIIB以下，无远处转移；（3）美国东部肿瘤协作组ECOG评分≤1分。排除标准：（1）肿瘤局部广泛扩散或深度累计脏层腹膜；（2）肿瘤或临近部位有大出血等急诊情况；（3）一般情况较差或合并严重心脑血管疾患，ECOG>1；（4）凝血功能障碍和存在出血倾向；（5）不能耐受CO2气腹。两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。研究方案报经医院伦理学委员会审核通过，并与患者或其家属签订知情同意书。

1.2 治疗方案

两组均在常规术前准备和麻醉的基础上，剖腹组采用剖腹下远端胃癌根治术进行远端胃次全切和D2周围淋巴结清扫（第2站淋巴结完全清除），而后联合BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术（距幽门3cm处离断十二指肠并在十二指肠残端预置圆形吻合器（强生CDH29）；胃前壁做一切口，置入吻合器与十二指肠完成端侧吻合）[3]。全腹腔镜组：采用奥林巴斯HD EndoEYE高清电子腹腔镜，以10mm Trocar 于脐孔穿刺戳孔，使用奥林巴斯UHI-3气腹机建立气腹（腹压12～15mmHg）；脐孔放置镜头，左腋前线肋缘下和右锁骨中线脐平面为12mm操做孔，左锁骨中线脐平面和右腋前线肋缘下为5mm操作孔。明确无周围和腹腔转以后，采用左侧后入路腹腔镜下远端胃癌根治术和淋巴结D2根治术。以直线切割吻合器（强生ENDOPATH）将十二指肠顺时针旋转90°，自后向前壁方向切断将其切断；自胃大弯侧至小弯侧切割离断。于残胃大弯侧及十二指肠后壁预备吻合处开孔，将十二指肠切缘逆时针旋转90°，对两个吻合孔行吻合术。观察吻合效果满意后，闭合残胃和十二指肠的共同开口，并将十二指肠断缘切除[4]。常规术后引流和支持治疗。

1.3 评价指标

术后每2～3个月进行全面复查，比较两组患者术中情况（总手术时间、吻合时间、淋巴结清扫数和肿瘤切缘距离）和术后情况（术后疼痛、首次下床

活动时间、肛门排气时间、首次进食时间和术后住院时间）以及相关手术并发症（大出血、吻合口狭窄/梗阻、吻合口瘘、切口感染和人工气腹综合征等）的发生率。

1.4 统计学处理

采用SPSS23.0进行数据处理，计量资料以（）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用百分数形式表示，χ2检验比较。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中相关情况比较

全腹腔镜组患者吻合时间和术中出血量显著低于剖腹组，差异有统计学意义（P<0.05），两组间总手术时间、淋巴结清扫数和肿瘤切缘距离间均无统计学意（P>0.05），见表2。

2.2 两组患者术后相关情况比较

全腹腔镜组患者的术后疼痛程度、首次下床时间、肛门排气时间、首次进食时间和术后住院时间显著低于剖腹组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 两组患者术后相关并发症比较

全腹腔镜组的并发癌症发生率为9.30%（4/43）显著低于剖腹组的25.58%（11/43），差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3 討论

胃癌是我国人群最常见的恶性肿瘤之一，每年有40余万新发胃癌患者，近30万人死于胃癌，发病人数和死亡人数占全世界胃癌发病率和死亡率的1/2[5]。胃癌不仅严重胃癌患者的健康和生命，也造成了巨大的家庭和社会负担。早期发现和手术治疗可以根除胃癌，并有效提高患者的生存预期，而腹腔镜的作用备受关注[6]。

本研究共纳入86例远端胃癌患者，所有患者均成功完成手术，术后随访6个月未出现复发、远处转移和死亡病例。与传统剖腹胃癌根治术联合BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术相比，采用全腹腔镜下胃癌根治术联合三角形胃十二指肠吻合术总手术时间相似，而进行残胃与十二指肠吻合的时间显著缩短，这提示采用直线切割缝合器的三角形胃十二指肠吻合方式较传统的圆形吻合器能够更快速地完成吻合。与开腹手术相比，全腹腔镜下手术的出血量较少，患者术后疼痛程度小、首次下床时间、肛门排气时间和首次进食时间较早，术后住院时间较短，较小的术后疼痛和胃肠道恢复为患者早期康复锻炼提供了条件，从而减少患者卧床时间，促进机体恢复[7]。

胃癌根治术手术创伤大，消化道结构发生改变，常发生多种手术并发症，如出血、切口感染、吻合口瘘和吻合口狭窄，甚至出现吻合口梗阻[8]。长期以来吻合口相关并发症是影响患者术后恢复和生活质量的重要因素，与手术缝线缝合相比，圆形吻合器能够迅速全面地进行吻合，较少发生吻合口瘘，但吻合后瘢痕形成造成的狭窄和梗阻发生率较高[9]。本研究中采用三角吻合术的患者未发生吻合口相关并发症，而采用圆形吻合器进行BillrothⅠ式胃十二指肠吻合术的剖腹组患者有9例出现吻合口瘘、狭窄和梗阻。使用直线切割吻合器时吻合口的钉线为“放射状”，发生吻合口挛缩造成狭窄和梗阻的风险较小[10]。endprint

应用三角吻合术，避免了以往腹腔镜下胃癌根治术后需要在上腹剑突下正中做一5～10cm的小切口用于进行胃肠道吻合，减少了对患者的手术创伤[11]，也避免了切口视野狭窄和操作空间限制，导致盲目操作误伤周围血管以及吻合不确切[12]。此外，有研究显示，吻合口瘘的发生于吻合口附近供血動脉损伤有关[13]，吻合时保留2～3支胃短动脉有利于吻合口的愈合[14]；进行吻合前，十二指肠残端适当多保留2～3cm可以使吻合时更为充分，避免瘘的发生[15]；残胃的大小和切割形状对吻合口张力有较大影响，无张力下胃残端与十二指肠在胰头位置吻合可以避免吻合口因牵拉造成挛缩[16]。

综上所述，在远端胃癌根治术中应用全腹腔镜下远端胃癌根治术和胃十二指肠三角吻合术，能够显著缩短手术吻合时间，具有较好的吻合效果和更低的并发症发生率，患者术后恢复时间短，值得推广。

[参考文献]

[1] 李红浪，王君辅，李昌荣.腹腔镜远端胃癌根治术腹腔内与腹腔外胃十二指肠吻合术早期疗效比较的meta 分析[J].中国内镜杂志，2014，20（12）：1248-1254.

[2] 丁德胜.腹腔镜辅助下远端胃癌d2根治术治疗进展期胃癌的疗效分析[J].中华全科医学， 2016，14（8）：1325-1326.

[3] 中华人民共和国卫生部.胃癌规范化诊疗指南（试行）[J].慢性病学杂志，2013，14（8）：561-568.

[4] 腹腔镜胃癌手术操作指南（2016版）[J].中华消化外科杂志，2016，15（9）：851-857.

[5] 左婷婷，郑荣寿，曾红梅，等.中国胃癌流行病学现状[J].中国肿瘤临床，2017，44（1）：52-58.

[6] Li Z，Ji J.Application of laparoscopy in the diagnosis and treatment of gastric cancer[J].Ann Transl Med，2015，3（9）：126.

[7] 胃癌胃切除手术加速康复外科专家共识（2016版）[J].中华消化外科杂志，2017，16（1）：14-17.

[8] 邵华，孙威，王强.老年胃癌病人行腹腔镜与开腹根治术后并发症影响因素分析[J].中国实用外科杂志，2013，33（4）：321-324.

[9] 尤承忠，陈卫东，范新，等.管状吻合器使用不当致吻合口梗阻35例临床分析[J].中国实用外科杂志，2016，36（2）：214-217.

[10] 中华医学会外科学分会胃肠外科学组.胃癌手术消化道重建机械吻合专家共识[J].中国实用外科杂志，2015，35（6）：584-592.

[11] 王楠，乔庆，吴涛，等.三角吻合在完全腹腔镜远端胃癌根治术中的应用研究[J].中华胃肠外科杂志，2014，17（11）：1111-1114.

[12] 高波，黄庆兴，董剑宏.三角吻合技术在全腹腔镜下远端胃癌根治术消化道重建中的临床研究[J].中华胃肠外科杂志，2017，20（1）：73-78.

[13] Yu HW，Jung DH，Son SY，et al.Risk factors of postoperative pancreatic fistula in curative gastric cancer surgery[J].J Gastric Cancer，2013，13（3）：179-184.

[14] 蔡逊，张建新，马丹丹，等.三角吻合技术在腹腔镜远端胃癌根治术中的应用[J].中国微创外科杂志，2014，14（6）：494-497.

[15] 季加孚，季鑫.胃切除术后消化道重建方式的合理选择及评价[J].中国实用外科杂志，2012，32（8）：603-605.

[16] 汪旭云，郭天康.全腹腔镜与腹腔镜辅助远端胃癌根治术胃十二指肠吻合相关并发症meta分析[J].中国实用外科杂志，2016，36（9）：985-990.

（收稿日期：2017-05-16）endprint