李江云

【摘要】目的： 观察比较早期指导患者进行上肢功能锻炼对预防外周静脉置入中心静脉导管（PICC）置管侧上肢肿胀的效果。方法：将80例PICC置管患者随机分为观察组（40例）和对照组（40例）。观察组置管后即指导并督促患者进行上肢功能锻炼，对照组仅给予一般指导，分别对两组患者进行观察、护理和记录。结果：对照组肿胀发生率22.5%，观察组为5%，两组比较，差异有显著性意义（P<0.05）。两组穿刺点渗血发生率比较，差异无显著性意义（P>0.05）。结论：早期指导PICC患者进行功能锻炼.能有效预防肢体肿胀的发生，且不引起渗血，具有安全、操作简便等优点。

【关键词】 经外周静脉置入中心静脉导管；功能锻炼； 肢体肿胀； 渗血

【中图分类号】 R63.3

【文献标识码】 B

【文章编号】2095-6851（2017）08-008-01

外周静脉置入中心静脉导管（PICC）从90年代就已经开始引入我国，利用PICC可以将药物直接输注在血流速度快、血流量大的中心静脉，避免了患者因长期输液或输注高浓度、强刺激性药物带来的血管损害，减轻因反复静脉穿刺给患者带来的痛苦^[1]，保证了治疗的顺利进行^[2]。现今作为一条长期、安全、无毒、无痛性的输液通路，具有程序简单、操作安全、置管成功率高，以及不限制患者上肢活动，提高患者生活质量等优点，是目前最安全的中心静脉输液工具之一^[3-5]，被广泛地应用于临床。PICC主要适用于需要长期输液治疗、肿瘤化疗、肠外营养支持以及其他高渗、刺激性强液体以及老年病人的输液等。但是PICC毕竟是一项介入性的有创操作，其导管的异物性以及置管后可能存在的使用不当或维护不周导致患者仍不可避免地发生各种并发症。研究表明，PICC最常见的并发症为多种原因引起的置管侧肢体肿胀，其发生率为12%^[6]。国外学者认为，早期功能锻炼能有效消除组织肿胀^[7]。但其是否能用于早期指导留置PICC患者进行功能锻炼，以较好地预防肢体肿胀的发生，目前国内报道较少。为了减少PICC置管患者上肢肿胀的发生，提高患者对于导管的应用程度以及患者的生活质量，笔者通过对中心静脉导管维护中心的40例PICC置管患者进行早期功能锻炼指导，收到良好的效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象：

自2011年9月至12月份随机选取院内PICC维护中心的置管患者80例。纳入标准：选择由同一操作者和助手使用相同的穿刺技术和设备进行穿刺置管、且穿刺点在相同部位和血管、導管末端置于相同血管位置、导管材质相同、一次置管成功的患者，年龄在18-60岁，性别不限，凝血功能正常。排除标准：排除已有静脉血栓诊断、纵膈肿瘤、上腔静脉综合征等影响血液回流的疾病的患者。80例患者中乳腺癌56例，胃癌16例，其他8例。按照分层抽样方法随机分成2组，每组40例，分别命名为对照组和观察组。其中对照组与观察组各有乳腺癌28例，胃癌8例及其他4例，且两组患者在年龄及性别及凝血功能上差异无显著性意义（均P>0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法：

本实验采取单盲法，工作人员知道分组情况，可对不同组采取不同的措施，但对实验做出诊断的医务人员不能知晓分组情况，以免对结果加入个人主观意向而怀疑结果并影响实验数据。

干预方法：两组均由接受专业培训具有专业资格的同一操作者使用B超引导下的塞丁格技术进行PICC穿刺置入术，均选择肘上穿刺。且均选用美国BD公司生产的硅胶材质导管，以无菌小纱布置于穿刺点处，3M公司生产的10×10cm透明敷贴覆盖并以弹力绷带加压固定24小时。对照组置管后，按PICC术后常规护理，仅给予患者避免置管侧肢体负重、剧烈活动等一般指导，患者可进行一般的日常生活活动，护士不指导患者系统锻炼。观察组在常规护理和日常生活自理活动基础上，置管24 h后指导患者进行功能锻炼。指导方法：置管24h后即督促患者进行置管侧上肢的功能锻炼，具体为：置管术后第1天嘱患者进行握拳运动和旋腕运动，每天4次，每次10分钟；术后第2天嘱患者在以上运动的基础上加上屈肘运动，可以对侧食指及中指轻压穿刺点上端1cm处，进行肘关节伸屈活动，每天2次，每次20下，以上功能锻炼持续2周。分别对两组患者进行观察、护理和记录。

1.2.2 观察指标：

观察记录两组置管患者72h、第1、第2周上臂围、穿刺点渗血情况。上臂围测量方法：上臂伸直，用软尺测量肘横纹上10cm处。臂围增加>2 cm，视为肿胀。

1.2.3 统计学方法：

将数据录入SPSS软件，用χ2检验进行统计学分析。

2 结果

2.1 两组患者置管侧手臂肿胀情况比较：对照组40例患者中有9例上臂围有不同程度的增加，观察组40例患者中有2例发生上臂肿胀，两组患者置管侧上肢肿胀发生率进行χ2检验，有统计学意义（χ2=5.16， P<0.05）。两组患者PICC穿刺点渗血情况比较：对照组40例患者中有7例患者穿刺点有不同程度的渗血，观察组40例患者中有5例发生渗血，两组患者穿刺点渗血发生率进行χ2检验，无统计学意义（χ2=0.39， P>0.05）。

2.2 两组各项观察指标统计结果如图所示：

3 讨论

3.1 导致肿瘤患者PICC置管侧上肢肿胀的相关因素：目前临床上对于需要长期进行输液治疗或肠外营养支持治疗，外周血管条件差的患者多采用经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally inserted central catheter，PICC）的方法来建立一条留置时间较长的血管通路^[8-10]，这种方法尤其适用于需要长期进行化疗的肿瘤患者。这样既保证了化疗疗程的顺利完成，也避免了化疗药物外渗于外周静脉血管内对其造成的损害。但在PICC导管留置过程中不可避免地存在着一些并发症^[11，12]，例如机械性静脉炎，静脉血栓等。其中因PICC置管所造成的患者侧上肢臂围增粗，肿胀，疼痛，甚至被迫拔管^[13]，导致了治疗的中断，给患者带来了身体和心理上的双重痛苦，降低了患者的生活质量。研究表明，导致患者置管侧上肢肿胀的主要原因有机械性静脉炎、血栓性静脉炎、局部血液循环障碍以及静脉血栓形成。其中局部血液循环障碍是导致PICC置管后肢体肿胀的一个主要原因。这是由于病人在置管过程中心情紧张，再加上穿刺以及导管的刺激，使得血管发生反应性痉挛，引起局部血液循环障碍，出现局部水肿、疼痛^[14]。另外多数患者对PICC不甚了解，同时觉得导管价格昂贵，即便术后宣教告知患者留置导管期间对患者的一般日常活动影响不大，但大部分患者还是因为过于担心PICC导管脱出或者渗血，明显限制置管侧肢体的运动，导致置管侧肢体的主动活动明显减少，血流减慢，血液淤滞，造成了置管侧肢体的血液循环障碍，肢体肿胀，甚至会有麻木疼痛感。加之肿瘤患者大多数处于高凝状态^[15，16]，血栓形成的风险也进一步增加^[17]。此外，置管后为了预防穿刺点的出血过多，也通常使用弹力绷带加压包扎，患者因此产生不适感，更造成了对管道维护不必要的的担心而主动减少上肢活动。另外置管侧肢体负荷过重或者活动过度使得导管与血管壁产生机械性摩擦，促使机械性静脉炎进展^[18，19]，使得置管侧上肢局部出现臂围增粗，导致了肿胀的发生。因此需指导并督促患者采取一项适度的系统的早期上肢功能锻炼以预防和减少PICC置管后肢体肿胀的发生。endprint

3.2 如上表1显示，两组肿胀发生率比较，差异有显著性意义（P<0.05），说明护士早期给予PICC患者进行功能锻炼上的指导，可以有效地降低PICC患者置管侧上肢肿胀的发生率。其作用机制可能与以下几方面因素有关：①早期功能锻炼能够促进静脉血液和淋巴回流。②肢体早期活动可加速血液循环，减少血液淤滞情况的发生，从而减少静脉血栓形成。③肢体早期活动可促进局部营养代谢，同时也有利于受损的静脉内膜的修复，减少血栓性静脉炎的发生。

3.3 如上表2所示，早期功能锻炼不增加穿刺点渗血的研究结果显示，两组渗血、置管4周后与置管初始导管长度比较，差异无显著性意义（P>0.05），说明早期功能锻炼并不增加穿刺点渗血的风险，具有一定的安全性。置管后穿刺点渗血的主要原因可能是压迫方法不当、患者血小板及凝血功能异常等因素。研究表明，如压迫时间过多或不足，压迫力度不适宜，可引起渗血^[20]。肿瘤患者普遍存在的凝血功能异常也是导致穿刺点渗血的原因之一。

4 小结

本研究表明，护士早期即给予PICC患者置管侧上肢功能锻炼的指导和督促，可以有效地减少置管侧肢体肿胀的发生率，同时又不增加穿刺点渗血的发生，从而在一定程度上降低了拔管发生的概率，减轻了患者的心理压力和经济负担，保证了治疗的连续性，并从很大程度上提高了患者的生活质量。在PICC置管术后即给予患者全面的健康教育，可以减轻患者对于携带导管期间工作、日常生活活动的顾虑，指导患者循序渐进的进行上肢功能锻炼，并注意维护好导管，以减少并发症的发生。由于本研究样本例数较少，且研究仅局限于置管后两周内肿胀及渗血的观察，对置管患者进行肢体活动时的依从性方面有待研究，另外该功能锻炼是否会增加其他并发症的发生还有待于进一步的研究。

参考文献

[1] 潘小宁.12例老年病人PICC置管的护理[J].中华现代护理学杂志，2005，2（11）：990.

[2] 刘斌.外周穿刺中心静脉导管术临床应用近况[J].护理研究，2004，18（4A）：584.

[3] 吳雪兰 疏利珍，杨敬平，等.PICC导管两种封管方法的比较[J].临床护理杂志，2007，6（6）：275.

[4] Lassen K，Christensen A H，Revhaug A，et a1.A Completely Nurse-driven PICC-line Service in a Surgical Ward：a Prospective Audit of the Implementation-phase in Unselected Patients[J].Clin Nutr，2006，25（3）：541-542.

[5] Paauw J D，Borders H，Ingalls N，et a1.The Incidence of PICC Line-associated Thrombosis with and without the Use of Prophylactic Anticoagulants[J].JPEN J Parenter Enteral Nutr，2008，32（4）：443-447.

[6] 王秀荣，蒋朱明，马恩陵.640例经外周静脉置人中心静脉导管的回顾[J].中国临床营养杂志，2003，11（2）：116-118.

[7] 克鲁逊.克氏康复医学[M].南登昆，译.长沙：湖南科学技术出版社，1990：385—386.

[8] Robinson-Reilly M，Fletcher T.PICC innovation leads to in proved health services[J].Aust Nurs J，2006，14（3）：29-35.

[9] 黎玉国.肠外营养新途径一经外周静脉插人中心静脉导管[J] . 国外医学外科学分册，1999，26（4）：193-194.

[10] Debra J.Peripherally inserted central catheters：What you should know.Nursing Critical Care. 2008，3（3）：10-15.

[11] 邹勤，谢娟，陈民宵，等.置管后肢体肿胀的护理及研究进展[J]. 现代肿瘤医学，2007，15（9）：1367-1368.

[12] 黄石群，胡敏芝，梁艳芳，等.PICC穿刺部位对并发症发生率的影响[J].右江医学，2007， 35（4）：401-402.

[13] 王金娥，陈璇.PICC管常见并发症的预防及处理[J].家庭护士，2006，4（2B）：37.

[14] 邓健，徐廷惠，李成琳，等.PICC导管在肿瘤大剂量化疗中的应用及护理[J].护士进修杂志，2001，16（9）：673.

[15] 贾晓燕，席延荣，黄鹤鑫，等.肿瘤患者高凝状态下PICC置管综合护理干预研究[J].西北国防医学杂志，2009，30（4）：3l l.

[16] 白丽萍，门剑龙.恶性转移瘤患者高凝状态的研究[J].中国慢性病预防与控制，2006，14（4）：241-242.

[17] 石书芹.经外周中心静脉置管患者静脉血栓的相关因素分析与护理对策[J].护理实践与研究，2009，6（15），11-12.

[18] 付阿丹.不同部位置入PICC导管后并发机械性静脉炎的观察[J].中国护理研究，2010，24（5B）：1246.

[19] 熊淑霖，程薇，张丽.中心静脉置管在肿瘤患者治疗中并发症原因分析及护理对策[J].临床合理用药，2009，2（14），97.

[20] 乙苏北，葛军，王岩，等.乳腺癌患者PICC置管后穿刺点压迫时间的探讨[J].中国肿瘤临床与康复，2004，11（4）：383-384.endprint