李栋夏忠芳

鼻内镜联合吸引剥离子在鼻中隔偏曲矫正手术中的应用体会

李栋1夏忠芳1

目的总结鼻内镜联合吸引剥离子在鼻中隔偏曲矫正手术中的应用体会。方法60例鼻中隔偏曲患者随机分为两组，每组各30例。观察组患者以鼻内镜联合吸引剥离子实施鼻中隔黏膜下矫正术，对照组行常规鼻内镜下鼻中隔矫正术。比较分析两组患者手术过程、术后疼痛、手术效果和鼻腔通气功能恢复程度及术后并发症发生情况。结果观察组手术时间和术中出血量显著低于对照组（P＜0.05）；两组患者术后鼻塞、流涕、鼻出血、鼻痒及嗅觉减退评分均较术前显著降低（P＜0.05），两组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。观察组术后12h、24h及3d时疼痛评分显著低于对照组（P＜0.05）；术后鼻中隔血肿、鼻中隔穿孔、结痂及复发率等的组间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论鼻内镜联合吸引剥离子用于鼻中隔偏曲矫正手术，能显著缩短手术时间，减少出血量，改善术后疼痛，有助于促进术后康复。

鼻中隔偏曲；矫正手术；鼻内镜；吸引剥离子；疗效

凡鼻中隔偏离中线或是不规则的偏曲，并引起鼻功能障碍如鼻塞、鼻出血、头痛等,称为鼻中隔偏曲；如无鼻功能障碍的鼻中隔偏曲称为“生理性鼻中隔偏曲”[1]。鼻中隔偏曲的主要病因是组成鼻中隔的诸骨发育不均衡，形成不同的张力曲线，导致诸骨间连接异常所致；儿童时期腺样体肥大、硬腭高拱、外伤、鼻腔、鼻窦肿瘤均可导致鼻中隔偏曲；鼻中隔偏曲尤其是高位偏曲，使中鼻甲受压外移，中鼻道变窄，妨碍鼻窦的通气、引流，导致鼻窦炎的发生诱发鼻窦炎[2]，有报道称，鼻中隔偏曲与多种鼻窦疾病有着密切的联系[3]，对于由于鼻中隔偏曲引起的鼻窦炎、鼻出血、反射性头痛，可以采用鼻中隔矫正术；内镜下鼻中隔矫正术是目前临床最常用的术式，由于光线好，视野清晰，比额镜下传统鼻中隔手术更为优越，术后并发症少，鼻中隔内吸式剥离子是近年来应用于鼻中隔矫正术的手术器械。本研究报道60例鼻中隔偏曲患者，对比分析鼻内镜联合吸引剥离子在鼻中隔偏曲手术中的应用价值，现报道如下。

资料与方法

1 一般资料

纳入2013年5月～2016年5月我院60例鼻中隔偏曲患者作为研究对象，男40例，女20例；年龄（17.68±1.35）岁；病程（4.62±1.38）年；偏曲部位：软骨部28例，骨部22例，混合偏曲10例；症状：鼻塞52例，流涕50例，鼻出血48例，嗅觉减退34例。随机抽签分为观察组和对照组，各30例。两组患者性别、年龄、病程、偏曲部位及症状无显著性差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组基本资料比较

2 纳入标准

前鼻镜检查有鼻中隔弯曲，且有与鼻中隔弯曲相关的临床症状者，如鼻塞，反复鼻出血（与弯曲有关或因严重弯曲影响鼻腔止血），头痛。所有患者均知情同意，本研究经我院伦理委员会批准。

3 手术方法

3.1 观察组

患者取半卧位，以1%利多卡因18ml+0.1%肾上腺素0.4ml混合液麻醉收缩鼻腔黏膜，切口处以2%利多卡因5ml+0.1%肾上腺素0.1ml局部浸润麻醉。在0°视角、外径4mm鼻内镜指引下，自鼻中隔底部至顶部切穿黏骨膜，再将吸引剥离子置入黏骨膜下，适当压迫鼻中隔面，往深处推进直至超过偏曲部位。在已有切口后0.3cm处做鼻中隔软骨全层切口，分离对侧鼻中隔黏骨膜。再用吸引剥离子依次分离鼻中隔软骨与筛骨垂直板结合处、鼻中隔软骨下端与犁骨及鼻中隔软骨与鼻嵴结合处，取出部分弯曲的鼻中隔软骨，除去偏曲筛骨垂直板和犁骨，根据患者鼻腔和鼻窦解剖情况将平直的鼻中隔软骨复回鼻中隔内，止血，高膨胀海绵填塞术腔。术后常规抗炎。48小时后清除鼻腔填塞的明胶海绵。

3.2 对照组

麻醉方法同观察组，手术方法同观察组。术中采用不带吸引的剥离子操作，同时交替地采用吸引器吸除手术创面的出血，术毕、止血，鼻腔用高膨胀海绵行双侧鼻腔填塞。术后常规抗炎，48小时后清除鼻腔填塞的明胶海绵。

4 观察指标

①两组手术一般情况比较，记录两组手术时间和术中出血量，术中出血量以吸引器吸出血量和止血棉片重量统计。②两组手术疗效比较，根据症状分级计分标准（SS），将鼻塞、流涕、鼻出血、鼻痒及嗅觉减退分为无（0分）、轻（1分）、中（2分）及重（3分）四级，分别在术前1d和术后3d记录两组手术前后症状评分。③两组疼痛评分分别在术前1d、术后12h、术后24h及术后3d，采用VAS视觉模拟评分法对患者疼痛程度进行评定，评分范围0～10分，评分越高，疼痛越严重。④两组鼻腔通气状况比较，分别在术前1d、术后2周及术后1月记录患者鼻腔通气状况。⑤随访半年，记录两组术后并发症和复发情况。

5 统计学方法

选用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析和处理，计量资料以（±s）表示，计数资料以（%）表示，两组间对比采用t或χ2检验，多时点对比采用重复测量的方差分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1 两组手术一般情况比较

观察组手术时间和术中出血量均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组手术一般情况比较

2两组手术疗效比较

两组术后3d鼻塞、流涕、鼻出血、鼻痒及嗅觉减退等症状评分显著低于术前1d，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后3d各症状评分无显著性差异（P＞0.05），见表3。

表3 两组症状疗效分值比较[单位：分，（±s）]

表3 两组症状疗效分值比较[单位：分，（±s）]

注：与术前比较，①P＜0.05。

组别 时间 鼻塞 流涕 鼻出血 鼻痒 嗅觉减退观察组（n=30） 术前1d术后3d 2.09±0.63 0.73±0.17①对照组（n=30） 术前1d术后3d 2.26±0.42 0.97±0.31①2.17±0.55 0.75±0.22①1.67±0.39 0.64±0.21①1.82±0.69 0.54±0.35①2.31±0.38 1.02±0.34①2.24±0.58 0.81±0.24①1.72±0.33 0.72±0.23①1.96±0.61 0.62±0.32①1.92±0.55 0.79±0.18①

3 两组疼痛评分比较

观察组术后12h、24h及术后3d疼痛评分均显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组疼痛评分[单位：分，（±s）]

表4 两组疼痛评分[单位：分，（±s）]

注：与术前比较，①P＜0.05。

?

4 两组鼻腔通气功能比较

观察组和对照组术后2周及术后1月鼻腔通气功能显著高于术前水平，差异有统计学意义（P＜0.05）。两组术后3d和1周时鼻腔通气功能水平无显著性差异（P＞0.05），见表5。

表5 两组鼻腔通气功能比较[单位：cm2，（±s）]

表5 两组鼻腔通气功能比较[单位：cm2，（±s）]

注：与术前比较，①P＜0.05。

组别n术前1d术后2周 术后1月观察组对照组F P 30 30 9.764 8.261 0.021 0.034 tP 0.51±0.16 0.49±0.14 0.515 0.608 0.64±0.15①0.58±0.22①1.234 0.222 0.67±0.21①0.61±0.24①1.031 0.307

5 两组不良反应及复发比较

观察组术后不良反应和复发率均低于对照组，两组间比较差异无显著性意义（P＞0.05），见表6。

表6 两组不良反应和复发率比较

讨论

鼻中隔偏曲是指鼻中隔向一侧或两侧偏曲或局部凸起，造成鼻腔功能障碍，并诱发多种临床症状。鼻中隔矫正手术随着内镜技术的发展也发生了很大的变化。20世纪70年代鼻内镜的应用，鼻中隔矫正手术可以在鼻内镜直视下进行，手术并发症明显减少[4]。内镜下鼻中隔矫正手术，手术操作更加精准、简便。另外，内窥镜头可深入鼻咽部和鼻腔，对引导处理鼻中隔高位和后部偏曲有重要价值。本研究也显示，两组术后鼻塞、流涕、鼻出血等临床症状评分较术前显著降低。与传统手术相比，内镜下可准确掌握病变切除范围[5]，防止术中鼻中隔支架组织过度切除，减少对鼻黏膜的损伤。谢建初[6]认为鼻中隔偏曲多伴有其他鼻部解剖异常，病情复杂，应根据鼻中隔偏曲形态选择恰当的术式和切口，这对提高手术疗效具有重要意义。

鼻中隔吸引式剥离子的应用，将剥离子手柄处设计为空心，并将吸引器头置于空心手柄，方便术中对吸引器的操作，可保证术中边剥离边吸引，避免术中出血对内镜探头采集图像的影响，防止因视野不清引起的盲目操作，从而减少出血量，缩短手术时间。苏亮等[7]也认为术中吸引剥离子的应用有吸引和剥离双重功能，吸引剥离子的运用可控制引压力，及时吸除渗血，使内镜视野免受其影响而始终保持清晰，减少术中重复交替操作，节省手术时间，降低术中出血和术后并发症可能。本研究还显示，观察组术后VAS疼痛评分显著低于对照组，这可能也与吸引剥离子的应用减少术中重复操作，对鼻黏膜等组织损伤小有关。黄锦焕等[8]指出吸引剥离子清晰的手术视野，使术中黏骨膜、棘突撕裂风险显著降低，并能减少黏膜损伤。提示吸引剥离子用于鼻中隔偏曲能缩短术后鼻通气功能恢复时间。

鼻中隔穿孔是术后常见的并发症，这可能与术中盲目用力，损伤鼻中隔有关，术中因分泌物渗出使损伤不易被察觉，而常在渗出物干燥结痂、黏膜消肿后发现，影响患者预后。另外，术中分离粘连时损伤鼻中隔黏膜也是术后鼻中隔穿孔的原因之一[9]。因此术中操作应尽量轻柔，对是否行鼻腔外侧操作应充分考虑，谨慎决定。鼻中隔血肿是鼻中隔偏曲矫正手术失败的重要原因，有学者建议术中尽量在黏软骨膜和黏骨膜下分离，并用双极电凝彻底止血，可显著降低术后血肿发生率[10]。本研究中对照组发生2例小穿孔，将黏膜对位缝合后治愈。观察组术后不良反应发生率低于对照组，且未发生穿孔病例，提示其安全性高。综上，鼻内镜联合吸引剥离子用于鼻中隔偏曲能显著改善临床症状，减少术中出血和手术时间，降低术后疼痛程度，且安全性较高，对缩短术后康复时间和提高患者生活质量具有重要意义。

1 黄选兆,汪吉宝.实用耳鼻咽喉科学[M].北京:人民卫生出版社,1998:194-195.

2 王然,黎万荣,赵冲,等.鼻中隔偏曲与鼻窦炎的相关性研究.西南军医2010,12(1):117-118.

3 李清波.鼻内镜下同期行鼻中隔矫正术与鼻窦开放术的疗效.当代医学2013,19(1):113-114.

4 周丰,涂海螺,张耀明,等.鼻内镜下鼻中隔成形术105例疗效对照观察[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2012,12(4): 237-238.

5 刘建强.鼻窦内窥镜下鼻中隔偏曲黏膜下矫正治疗的疗效[J].贵阳医学院学报,2016,41(3):366-368.

6 谢建初.鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正术37例分析[J].中国医药导刊,2012,14(1):32-33.

7 苏亮,李幼珍.鼻内镜联合吸引剥离子在鼻中隔手术中的应用[J].中国耳鼻咽喉颅底外科杂志,2004,10(6): 378-379.

8 黄锦焕,陈家新,张焕昌,等.鼻内镜联合吸引剥离子在鼻中隔手术中的应用[J].中国医药指南,2011,9(29): 285-286.

9 杨汉霞.鼻中隔偏曲和慢性鼻窦炎的联合鼻内镜手术治疗[J].四川医学,2013,34(11):1698-1700.

10 张蓥,傅锡品.鼻内镜下外伤性鼻中隔偏曲手术矫正19例临床分析[J].中国眼耳鼻喉科杂志,2016,16(2):116-117.

（收稿:2017-01-21修回：2017-02-13）

Application of a combined surgical procedure with nasal endoscope and suction detacher in the operation of nasal septum deviation

LI Dong,XIA Zhongfang
Wuhan Municipal Maternal and Child Health Center,Hubei,430000,China

ObjectiveTo sum up the clinical experience with the application of a combined surgical procedure with nasal endoscope and suction detacher in the operation of nasal septum deviation based on a clinical trial.MethodsIncluded in this trial were 60 patients with nasal septum deviation treated surgically in our Hospital,randomly divided into two groups,i.e.observation group(OG)and control group(CG),with 30 cases in each.Cases in OG were treated by submucous correction under nasal endoscope combined with suction detacher,while those in CG were treated by classic submucous correction,but under nasal endoscope as well. Then,observed and analyzed in a comparative way were the performing process of the operation,postoperative pain,operation effect, and the recovery level of nasal ventilation function as well as the incidence of postoperative complications.ResultsThe operation time and total blood loss in OG were significantly lower than those in CG(P＜0.05),while the scores of postoperative nasal congestion,runny nose,nasal bleeding,nasal itching and olfactory dysfunction were all decreased among the cases in these two groups(P＜0.05)with no obviously statistical significance between them(P＞0.05).However,the scores for postoperative pain evaluated at the time points of 12thand 24thhrs as well as the 3rd day were significantly lower in OG than those in CG(P＜0.05).There were no significantly statistical significance(P＞0.05)in the incidence of postoperative complications such as hematoma of nasal septum,nasal septum perforation, scar formation and lesion recurrence between these two groups also.Conclusion The surgical procedure under nasal endoscope combined with suction detacher can significantly shorten the operation time,reduce the total blood loss during the operating period, alleviating pain,and improve postoperative recovery.

Nasal septum deviation;Correcting surgery;Nasal endoscope;Suction detacher;Therapeutic effect

10.16542/j.cnki.issn.1007-4856.2017.04.007

1 武汉市妇女儿童医疗保健中心(430000)

夏忠芳，主任医师.Email:920403456@qq.com