郭晖，陈实（华中科技大学同济医学院附属医院器官移植研究所，器官移植教育部重点实验室/卫生部器官移植重点实验室，湖北 武汉 430030）

1 背景与意义

随着全球范围内供者器官的严重短缺，尤其是此背景下越来越多边缘性供者器官的应用，供肾质量及其对移植术后存活的影响日益受到关注。对供肾的质量需要进行综合评估，在供者临床信息评估和机械灌注参数评估的基础上，进一步借助移植前活检的组织病理评估是一个非常有效而且能直接反映移植肾脏内部结构变化的，其他方法尚无法取代的途径［1］。就美国肾移植经验而言，其针对边缘性供肾，尤其是来源于扩大标准的供肾（expended criteria donor， ECD），即供者年龄＞60岁，或者供者年龄虽为50～59岁但具有高血压病史，或血清肌酐（Serum creatinine， Scr）＞ 132.6 μmol/L 或供者死因为心脑血管意外者［2-3］，均实施供肾获取时或移植前活检以判断供肾质量及决定取舍，并将这一方案纳入到各移植中心器官获取组织（organ procurement organization， OPO） 的工作流程中。目前，美国器官获取和移植网络（Organ Procurement and Transplantation Network， OPTN）推荐对所有经临床评估后如果其供者临床指数（kidney donor profile index， KDPI）＞85%供者的供肾，均实施移植前活检病理学诊断；或者依据OPTN 2014确立的指导原则，对于普通尸体供肾则由获得供肾移植中心的医师依据具体情况确定是否采用移植前活检。由此，对于ECD供肾在经过移植前活检诊断后摒弃了约40%质量不佳的供肾；另一方面，也有文献报道经详细的病理学评估后，又可以挽回约12%之前仅经临床评估而认为不适合用于移植的供肾，且其移植后肾脏功能良好［4-5］。

对于供肾移植前活检及其病理学诊断，国内外虽然进行了许多研究，但尚缺乏广泛的诊断共识。为此Banff移植病理学基金会及其Banff会议在2010年成立了移植前活检工作组，工作组随后在2011年于法国巴黎召开的第11届Banff会议上提出了初步的病理诊断框架，以便于国际多中心的初步应用研究。其初步的病理学研究结果于2013年在巴西召开的第12届Banff会议上进行了公布和讨论，并进一步明确该病理研究结果应与术后移植肾功能的转归相结合。2015年在加拿大温哥华举行的第13届Banff会议对病理和临床结合的研究结果予以总结。这些研究的最终目的是为了探索建立移植前供肾活检的病理学诊断共识，以便更加准确地评估供肾质量和保证移植效果。

2 关键问题及多中心的研究结果

供肾的移植术前活检病理学诊断的关键问题涉及以下4个方面：① 不同活检方法所致的在诊断准确性上的差异，即穿刺活检与楔形活检的比较；② 不同活检标本的组织病理学处理技术方法的差异，即冷冻切片与快速石蜡切片的比较；③ 特定病变包括肾小球硬化、动脉血管硬化、间质炎症和肾小管损伤病变在不同病理诊断人员之间的差异；④ 在上述研究结果的基础上，希望制定供肾移植前活检的病理诊断共识和病理报告表格，并通过对病理指标及其相应临床指标与移植后肾脏功能转归的比较研究，进一步确定关键病理指标的实际可应用性。在病理活检方法上，前述OPTN推荐的移植前活检采用的是供肾楔形活检的方法，其活检组织为长度、宽度和深度分别达到10 mm、5 mm和5 mm的皮质肾组织，其中至少能获取25个肾小球。但为了比较两种活检方法的优劣，2015年Banff会议公布了来自于华盛顿大学和艾伯塔大学的研究结论，此研究从124例供肾活检标本中选出40例，划分和比较了不同活检方法和病理组织处理技术方法各组的结果差异，即穿刺活检冷冻切片组（n＝5）、穿刺活检冷冻组织解冻后的石蜡切片组（n＝5）、楔形活检冷冻切片组（n＝15）和楔形活检冷冻组织解冻后的石蜡切片组（n＝15）。随后借助切片扫描技术将可视化切片图像分享给全球范围内参与协作研究的32位有良好经验的肾脏病理医师，在对临床信息和切片来源性质完全为双盲模式下予以观察，观察内容包括肾小球数量、硬化肾小球数量、硬化肾小球所占比例、动脉血管数量、肾间质炎症、肾间质纤维化、肾小管萎缩、动脉内膜硬化增厚、小动脉透明样变、肾小球毛细血管内微血栓及急性肾小管损伤等病变［6-13］。其简化的计分评判标准为：无病变为＜5%的肾组织受累，轻度为6%～25%的肾组织受累，中度为26%～50%的肾组织受累，重度为＞50%的肾组织受累。小动脉的透明样变计分：轻度为仅累及1支小动脉，中度为1支以上小动脉受累，重度为多支小动脉受累［14-17］。同时通过计算组内相关系数（intraclass correlations， ICCs）分析了32位不同病理医师之间对同类病变诊断的可复性即“重测信度”，明确上述病变指标中哪些指标用于评估肾脏质量是比较值得信赖的［18-26］。

3 经过研究获得可以实际应用的初步成果

3.1 供肾移植术前活检的方法：延续了多数移植中心既往采用的楔形活检途径，Banff工作组推荐楔形活检优于穿刺活检，其观点认为楔形活检可以避免穿刺到位于较深部位直径较大的血管而引发的出血并发症［27］，而且楔形活检可以取得充分量的肾皮质组织。

3.2 活检肾标本的组织病理处理技术方法：多数移植中心和病理医师认为冷冻切片可以基本满足诊断的需要，而且结果的可重复性和可信度是可以接受的［28］。目前的相关研究中仅 Azancott等［28］报道了活检组织直接应用甲醛固定及石蜡包埋切片的研究，而所有参与本研究的移植中心均未就此技术进行研究，而均采用将冷冻切片完成后的冷冻组织解冻后再予以甲醛固定及石蜡切片［29-30］。因此，非常有必要在活检病理标本的处理技术尤其是石蜡切片技术上进行摸索，以期借助技术改进而更准确观察供肾的所有结构单元。

3.3 病变内容及其诊断医师间的可重复性/重测信度方面：通过计算ICCs筛选和明确了供肾内具体病变可信度的不同，便于临床供肾移植前活检诊断时对这些病变予以观察。结果显示，不同病理医师之间对肾小球数量的重测信度最高（ICCs＞0.7）；重测信度良好（ICCs为0.4～0.7）的病理指标包括硬化肾小球数量、硬化肾小球百分比和肾间质纤维化3项；重测信度一般（ICCs为0.2～0.4）的病理指标包括小动脉透明样变、肾小管萎缩、动脉内膜纤维化及增厚、肾小球内微血栓和肾内非萎缩区域内的炎症；而重测信度差者（ICCs＜0.2）为急性肾小管损伤病变［31］。

3.4 制定了适合供肾术前活检诊断的病理报告表格以推荐使用，这一供肾病理评估的积分表（表1）能够比较全面、客观和量化地反映供肾病理的实际面貌，便于临床医师判定质量和决定取舍，便于在供肾移植分配过程中提高效率和保证质量，也便于后续进行针对供肾质量评估的回顾性研究。

4 总 结

通过前述大量系统的研究得以明确的是，在供肾移植前活检病理组织学评估之前，应用类似供肾预后指数（kiding donor profile index， KDPI）这样的临床评估方法对供肾予以临床评估是非常必要的。供肾移植前活检病理诊断中应全面观察肾脏的肾小球、动脉血管分支、肾间质和肾小管4个固有解剖结构单位，在决定供肾取舍时应摒弃仅观察硬化肾小球比例＞20%即决定取舍的陋习。关于活检方法，推荐供肾楔形活检优于穿刺活检，在楔形活检后的病理指标上，供肾内的肾小球数量、硬化肾小球数量及其所占总肾小球中的百分比是最可信的形态学指标，而肾间质纤维化、肾小管萎缩、肾间质炎症和动脉内膜增厚纤维化的可信度一般，肾小管急性损伤的可信度最差。对于病理组织处理的技术方法，甲醛固定快速石蜡切片方法值得深入研究，以期克服冷冻切片所伴随的人为操作和冷冻时组织内冰晶形成所致的组织假象而进一步提高诊断的准确性。

表1 Banff供肾移植前活检病理诊断报告表