王丰，白雪，张红燕（郑州大学第一附属医院病理科，郑州大学病理学系，河南 郑州450052）

随着器官移植技术的成熟，肝移植已经成为治疗各种终末期肝病的重要手段。部分患者肝移植术后可出现急性排斥反应（acute rejection， AR）、缺血/再灌注损伤、原发性移植肝功能不全、胆道并发症及药物性肝损伤等多种并发症影响肝脏功能恢复［1］。在实验室检查及影像学检查判断术后并发症的基础上，肝穿刺活检被认为是诊断肝移植术后以排斥反应为主的多种并发症中最直接可靠的方法，常被称为诊断的“金标准”。现将郑州大学第一附属医院开展肝移植术后肝穿刺活检34例次的病理诊断资料回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选用2011年7月-2017年8月在郑州大学第一附属医院肝移植中心进行同种异体肝移植患者33例，对术后肝功能不良者行肝穿刺活检34次。所有肝移植患者均符合以下条件：① 患者临床资料及实验室检查资料完整；② 肝穿刺活检组织显微镜下可见4个以上汇管区结构。33例肝移植患者中男性28例，女性5例，年龄为6个月～63岁，平均（42.3±12.9）岁。原发性疾病包括乙型肝炎肝硬化13例，丙型肝炎肝硬化2例，酒精性肝硬化4例，隐源性肝硬化1例，乙型肝炎伴肝细胞癌8例，肝豆状核变性2例，原发性胆汁性肝硬化1例，胆道闭锁1例，先天性肝纤维化1例。术后采用他克莫司、环孢素A和糖皮质激素等预防排斥反应。供者乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病毒及梅毒相关检测均为阴性。

1.2 研究方法：穿刺部位为腋前线第8肋间和腋中线第9肋间，叩诊浊音处为穿刺点，以2%盐酸利多卡因局麻，以18号针在彩超探头支架引导下，进针至肝脏前缘扣动穿刺扳机枪，取出2条组织。肝穿刺活检组织以中性甲醛溶液固定，石蜡包埋，连续切片，苏木素-伊红（HE）染色，部分病例进行Masson三色染色、网状纤维组织化学染色及免疫组化染色。免疫组化抗体分别为HBcAg、HBsAg、CK7、CK19、CD4及 CD8等。 对 于 排斥反应病例，依据Banff国际工作组1997年制订的急性排斥组织学诊断方案，采用排斥活动指数（rejection activity index， RAI）［2］，并结合肝移植常见并发症病理诊断指南（2016版）进行诊断和评分［3］。

2 结 果

34例肝移植患者中，行肝穿刺活检1次的33例，行肝穿刺活检2次的1例。穿刺时间为术后7天～2.5年。术后并发症发生率最高的为AR（44.1%），其中交界性AR（RAI为3分）占26.5%，轻度AR（RAI为4～5分）占14.7%，中度AR（RAI为6～7分）占2.9%。其次为药物性肝损伤（35.3%）。再次为胆道并发症4例（11.8%），包括胆道感染及胆道梗阻。其他术后并发症为缺血/再灌注损伤2例（5.9%），原发性移植物无功能1例（2.9%）。肝移植术后肝穿刺活检并发症病理类型及发生率见表1。

表1 肝移植术后肝穿刺活检34例次并发症病理类型

2.1 缺血/再灌注损伤：2例移植肝术后发生缺血/再灌注损伤，1例发生于术后8天，1例发生于术后10天。病理学特点为Ⅲ区为主的肝细胞水样变性及局灶大泡性脂肪变性，中央静脉周围肝细胞及毛细胆管淤胆，并见肝细胞小灶性坏死，汇管区无静脉内皮炎和胆管炎。

2.2 AR：15例肝移植术后发生AR，12例发生于术后30天内（12/15），3例发生于30天后（3/15）。其中交界性 AR（RAI为 3分）9例（9/15），轻度AR（RAI为4～5分）5例（5/15），中度AR（RAI为6～7分）1例（1/15）。交界性AR的病理学特点主要表现为汇管区出现淋巴细胞、中性粒细胞及少数嗜酸粒细胞等混合炎细胞浸润，并可见小叶间胆管上皮细胞轻度变性及轻度胆管炎，一般未见明确的静脉内皮炎。轻度AR的病理学特点为汇管区中等量的淋巴细胞、中性粒细胞及少数嗜酸粒细胞为主的混合炎细胞浸润，小叶间胆管上皮细胞变性并见胆管炎，可见静脉内皮炎，肝细胞灶性坏死，并见肝细胞及毛细胆管淤胆，其中1例可见中央静脉炎。中度AR的病理学特点为汇管区中等量淋巴细胞及少数嗜酸粒细胞为主的混合炎细胞浸润，小叶间胆管上皮细胞变性伴轻度胆管炎，可见明显静脉内皮炎，肝细胞明显淤胆，并见中央静脉炎及中央静脉周围肝细胞坏死。

2.3 胆道并发症：4例肝移植术后发生胆道并发症，发生于术后30天至术后1年。2例发生于早期（移植术后90天内），2例发生于晚期（90天后）。病理学特点为小叶间胆管上皮细胞变性和脱落，可见胆管炎，汇管区淋巴细胞、中性粒细胞浸润，纤维组织增生，肝细胞及毛细胆管淤胆，其中1例小叶间胆管管腔内可见微胆栓。

2.4 药物性肝损伤：12例次肝移植术后发生药物性肝损伤，发生于术后10天～14个月。肝脏病理学特点改变轻重不一。轻者仅见肝细胞轻度水变性、凋亡、点状坏死、肝细胞及毛细胆管轻度淤胆。重者可见肝细胞中-重度水样变性，可见气球样变，肝细胞带状或大块坏死，肝细胞及毛细胆管明显淤胆及胆栓形成。

2.5 原发性移植物无功能：1例肝移植术后发生原发性移植物无功能，发生于术后7天。病理学特点为肝细胞大片凝固性坏死，仅部分区域残留少量汇管区结构，汇管区周围残留少量肝细胞，肝细胞淤胆明显，并见较多胆栓形成。患者再次移植术后几天内死亡。

3 讨 论

肝缺血/再灌注损伤是移植后首先面临的并发症之一［4］，是导致移植肝功能延迟恢复甚至原发性无功能的直接原因［5］。缺血/再灌注损伤与热缺血损伤、冷保存损伤、复温损伤及再灌注损伤密切相关。病理改变主要为肝细胞损伤或中央静脉周围肝细胞环状坏死，汇管区轻微炎症，无胆管炎和静脉内皮炎。本研究中缺血/再灌注损伤发生于术后早期，病理学改变比较典型，诊断明确，但例数较少，需进一步积累经验。病变不典型者，应注意与AR、药物性肝损伤等鉴别。临床上缺血/再灌注损伤肝功能可出现特征性的“双峰”表现，即分别出现血清转氨酶高峰和血清总胆红素高峰。术后数天出现血清转氨酶高峰，恢复后，10～12天出现血清总胆红素高峰，17天左右下降。对病理形态不典型者，移植术后时间及肝功能对诊断具有一定辅助作用。

AR是肝移植术后最为常见的并发症之一［6］。全国肝胆肿瘤及移植病理协作组2005年总结的1123例次肝穿刺活检中，AR占35.6%［7］。天津市第一中心医院器官移植中心1300例次穿刺活检中，AR占32.46%，早期多见，发生于30天内的患者占81.3%［8］。本研究结果显示肝移植术后并发症中发生率最高的为AR（44.1%），多发生于30天内（80%），与前人研究结果一致。“三联征”是AR的诊断要点，即汇管区混合性炎细胞浸润、小胆管上皮损伤、小叶间静脉炎或中央静脉炎［1］。

混合炎细胞主要是单个核细胞、中性粒细胞和嗜酸粒细胞。嗜酸粒细胞的浸润程度与低激素的免疫治疗有关，是诊断AR的关键［9］。小胆管上皮损伤包括细胞变性、脱失及凋亡等改变，当汇管区大量中性粒细胞浸润时，注意与胆道并发症鉴别。小叶间静脉内皮炎是AR最特异的组织学改变，也可累及中央静脉。中央静脉周围炎型AR少见，一般表现为中央静脉内皮炎、中央静脉周围肝窦淤血和中央静脉周围肝细胞坏死，可伴有或不伴有小叶间静脉内皮炎。一般发生于移植后期，且常规免疫抑制剂治疗效果差，容易演变成慢性排斥反应。

胆道并发症是肝移植面临的主要问题之一［10］。胆道并发症分为早期和晚期，早期以胆瘘多见，晚期以胆道狭窄多见。病理形态主要为胆管上皮变性、脱落及坏死伴炎细胞浸润，小胆管腔内见中性粒细胞具有诊断意义，汇管区水肿、小胆管增生、小胆管纤维化及淤胆。需要与缺血/再灌注损伤、AR及药物性肝损伤等鉴别，特别是以淤胆为主的药物性肝损伤，应结合影像学检查、胆道造影、用药史、血药浓度及肝功能变化诊断［11］，其中中性粒细胞浸润、小胆管增生及管周水肿在鉴别诊断中有重要意义［12］。

药物性肝损伤的发生主要与肝移植术后长期使用药物有关。药物主要有预防和治疗排斥反应的免疫抑制剂、抗感染药物及肿瘤化疗药。病理学形态主要表现为肝细胞变性和坏死为主的肝炎型，肝细胞和毛细胆管为主的淤胆型及混合型。药物性肝损伤病理特点复杂多样，应与多种并发症鉴别，详细询问用药史，结合临床表现及肝功能有助于诊断，汇管区的嗜酸细胞浸润有一定提示作用。本研究中药物性肝损伤的发生率仅次于AR，是肝移植术后值得重视的问题，进一步深入研究药物与肝损伤的关系对指导肝移植术后用药具有一定的价值。

原发性移植物无功能是肝移植术后最严重的并发症，患者多发生严重的凝血障碍和多器官功能衰竭，需要再次移植，再次移植后病死率较高。病理改变主要为带状或融合的凝固性坏死，尤其是门静脉周围或桥接坏死。此并发症少见，与受体状况、供体状况及缺血/再灌注损伤均关系密切。本研究仅见1例，原因不明。