王 磊，裴昌军，王 琨，蔡维波

（江苏省泗洪县人民医院CT室，江苏 泗洪 223900）

MSCTA在自发性颅内出血病因诊断中的价值

王 磊，裴昌军，王 琨，蔡维波

（江苏省泗洪县人民医院CT室，江苏 泗洪 223900）

目的：探讨多层螺旋CT血管成像（MSCTA）在自发性颅内出血病因诊断中的应用价值。方法：对我院收治的69例自发性颅内出血患者的影像学资料进行回顾性分析，所有患者均行MSCTA检查，36例CTA检查为动脉瘤的患者进行了DSA检查并对责任动脉瘤行栓塞治疗。结果：MSCTA诊断动脉瘤36例，烟雾病13例，动静脉畸形8例；DSA和栓塞手术结果证实：MSCTA诊断动脉瘤正确33例，误诊1例，漏诊2例，其对动脉瘤患者的诊断准确性为91.7%；不同出血部位出血原因分析表明：蛛网膜下腔出血主要由动脉瘤破裂所致，脑室出血大多由烟雾病引起，脑叶出血主要原因为脑血管畸形，脑深部出血主要原因为烟雾病，混合性出血可由动脉瘤和血管畸形引起。结论：MSCTA在自发性颅内出血病因诊断中具有重要价值。

颅内出血；体层摄影术，螺旋计算机

自发性颅内出血往往起病较急，病情危重，具有较高的病死率和致残率，因此早期明确出血原因并针对病因及时治疗具有重要意义。既往，数字减影血管造影（DSA）是诊断颅脑血管病的重要手段，常作为金标准，DSA虽然为微创手术，但是仍有一定的风险性[1]。随着MSCT广泛应用于临床，多层螺旋CT血管成像（MSCTA）在脑血管病变中应用也越来越广泛，被证明是一种简单、快捷、无创而可靠的方法。本研究旨在探讨MSCTA技术在自发性颅内出血病因诊断中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015年6月—2016年6月我院接诊并经CT平扫证实为自发性颅内出血患者69例，临床基本排除外伤及高血压引起，其中蛛网膜下腔出血38例，脑室出血5例，脑叶出血7例，脑深部（基底节及丘脑区）出血10例，混合性出血9例。69例中男41例，女28例，年龄17～82岁，平均52岁。所有患者均表现为急性起病，出现不同程度头痛、呕吐症状，部分患者伴有意识不清或肢体障碍。

1.2 方法

使用Siemens Somatom Definition AS+64排128层螺旋CT机，患者仰卧，首先行CT平扫，扫描范围C2椎体至颅顶水平，然后进行增强扫描，使用对比剂自动跟踪技术（触发阈值100 HU，触发点位于颈总动脉，延迟时间为3 s），经肘静脉注入非离子型对比剂60～65 mL，速率5 mL/s。扫描参数：管电压120 kV，管电流 260 mAs， 螺距 1.0，准直 128 mm×0.6 mm，层厚0.6 mm，间隔0.5 mm，扫描完成后将平扫及增强后的薄层图像传到工作站，采用NEURODSA技术进行自动减影，去除颅骨，并对影响诊断的结构如显影的静脉窦、颈外动脉等进行人工去除，后处理方法主要为VR及MIP，并根据需要进行MPR重建。

36例MSCTA检查为动脉瘤的患者均进行了DSA检查，并对责任动脉瘤进行弹簧圈栓塞治疗；烟雾病及脑血管畸形病例主要根据其典型影像学征象并结合临床表现而诊断，部分病例通过随访上级医院手术结果进一步确诊。其中对烟雾病的诊断参考以下标准[2]：颈内动脉末端及大脑前、中动脉起始部明显狭窄、闭塞及脑底阻塞处附近的异常血管网；以双侧受累多见，亦可单侧受累；主要以椎基底动脉系统广泛代偿供血，对侧颈内动脉及同侧颈外动脉可侧支供血。

2 结果

69例颅内出血患者中，MSCTA发现动脉瘤36例（52.2%），烟雾病 13例（18.8%），动静脉畸形 8例（11.6%），原因不明12例（17.4%）。13例烟雾病患者MSCTA能清晰显示颈内动脉、Willis环血管近侧端的狭窄闭塞改变及脑底异常血管网情况 （图1），其中双侧颈内动脉末端狭窄或闭塞8例，单侧5例，双侧大脑中动脉狭窄或闭塞8例，单侧5例，双侧大脑前动脉狭窄或闭塞9例，单侧1例，双侧大脑后动脉狭窄或闭塞2例，单侧1例。13例中11例清晰显示脑底异常血管网，多位于Willis环周围，也可位于基底节区及病变侧血管周围。7例动静脉畸形病例中，MSCTA能清晰显示畸形血管团及部分供血动脉或/和引流静脉（图2），畸形血管团其形态表现多样，可呈团块状、结节状或蜂巢状等，2例病灶内可见不规则点片状钙化灶，8例中7例可判断出供血动脉或/和引流静脉，其中5例同时显示了供血及引流血管，1例仅显示供血动脉，1例仅显示引流静脉。显示1支供血动脉4例，2支2例，引流静脉多在早期显影，表现为粗大迂曲的血管向静脉窦汇入，其中汇入上矢状窦4例，乙状窦及横窦各1例。

MSCTA检出动脉瘤患者36例共38个动脉瘤，2例为多发，其中颈动脉瘤14例，前交通动脉瘤11例，后交通动脉瘤4例，大脑中动脉瘤3例，大脑前动脉瘤4例，椎基底动脉瘤2例。36例均行DSA检查，DSA检出35例共39个动脉瘤，对35个责任动脉瘤进行了栓塞治疗，DSA和栓塞治疗结果证实：CTA诊断正确33例，误诊1例，漏诊2例，MSCTA对动脉瘤的诊断准确性为91.7%（33/36）。33例中最大动脉瘤直径为26 mm，最小2 mm，CTA对动脉瘤的大小形态、瘤颈、瘤轴指向及载瘤动脉的显示与DSA一致（图3）。CTA误诊的1例颈动脉瘤经DSA证实为后交通动脉开口部漏斗样扩张，2例漏诊病例MSCTA显示为单发动脉瘤经DSA检查为多发（2个）。

不同出血部位的CTA检查结果见表1。由表1可见：蛛网膜下腔出血病因主要为动脉瘤破裂（84.2%），其次为烟雾病（5.3%）。脑室出血大多由烟雾病引起（80%），其次为动静脉畸形（20%）。脑叶出血主要原因为脑血管畸形（85.7%），其次为烟雾病（14.3%）。非高血压性基底节及丘脑区出血原因主要为烟雾病（60%）。混合性出血可由动脉瘤（33.3%）及动静脉畸形（11.1%）引起。

表1 不同出血部位血管病变分布情况（例）

图1 烟雾病。图1a为头颅平扫，示右基底节区出血破入脑室，右枕叶脑软化灶。图1b，1c分别为VR与MIP图像，显示双侧颈内动脉末端、双大脑前及大脑中动脉均闭塞，双大脑后动脉代偿性扩张。图1d为薄层MIP冠状位图像，颅底见丰富的异常血管网（箭）。Figure 1. Moyamoya disease.Figure 1a:Normal CT scan of head shows cerebral hemorrhage of the right ganglia got into the ventricle,with encephalomalacia of the right occipital lobe.VR(Figure 1b)and MIP(Figure 1c)show occlusion of the end of bilateral internal carotid artery,anterior cerebral artery and middle cerebral artery,with compensatory enlargement of bilateral posterior cerebral artery.Figure 1d:Thin MIP of coronary imaging shows abnormal vasoganglion at skull base.

图2 动静脉畸形。图2a：头颅平扫示右额叶血肿伴周围低密度水肿。图2b，2c分别为VR与MIP图像，示右额叶团块状畸形血管影，MIP清晰显示其内钙化。供血动脉（长箭）与引流静脉（短箭）均显示，供血动脉发自右大脑中动脉，引流静脉较粗大，沿脑表面下行，然后向后注入右侧横窦。图2d为薄层MIP图像，显示引流静脉往右侧横窦走行（箭）。Figure 2. Arteriovenous malformations.Figure 2a:Normal CT scan of head shows cerebral hemorrhage of the right frontal lobe with edema zone.VR(Figure 2b)and MIP(Figure 2c)show the mass-like vascular malformations in the right frontal lobe.Calcification in the lesion can be clearly showed in the MIP.Both supplying artery originated from the right middle cerebral artery(long arrow)and thick draining vein downward along the brain surface then into the right transverse sinus(short arrow)display.Figure 2d:Thin MIP of coronary imaging shows draining vein into the right transverse sinus.

图3 动脉瘤。图3a：头颅平扫示蛛网膜下腔出血。图3b，3c分别为MIP与DSA图像，显示左颈内动脉交通段动脉瘤（箭），MSCTA对动脉瘤大小形态、瘤颈、瘤轴指向及载瘤动脉的显示与DSA一致。图3d为弹簧圈栓塞术后，瘤体无显影，进一步证实对动脉瘤的诊断。Figure 3.Aneurysm.Figure 3a:Normal CT scan of head shows subarachnoid hemorrhage.MIP(Figure 3b)and DSA(Figure 3c)show aneurysm communicating artery(arrow).The shape of aneurysm,aneurysmal neck,direction of aneurysmal axis,parental artery is displayed without difference between MSCTA and DSA.Figure 3d:The aneurysm doesn’t show after spring coil embolism and further confirmed the diagnosis of aneurysm.

3 讨论

自发性颅内出血是常见的神经内科急诊疾病，按出血部位不同分为脑实质出血、蛛网膜下腔出血、脑室出血、混合性出血等，常见的出血原因有高血压、动脉瘤、烟雾病、脑血管畸形等，对于绝大多数脑出血病人，主要是由高血压小动脉硬化的血管破裂所致，此类情况又被称为高血压性脑出血，文献[3]认为，CTA对于高血压引起的自发性脑内血肿没有任何临床意义，笔者基本认同此观点，由于此类出血常有明确的高血压病史，且出血部位常位于基底节丘脑区，病因诊断相对容易，因而本文未将高血压性脑出血纳入研究范围，所选取的资料均为临床基本排除高血压引起的病例。随着人口老龄化，颅内出血已成为中老年人常见的急性脑血管病，如果得不到及时、有效的诊治，将会严重威胁患者生命健康。

为了减少自发性颅内出血给病人带来的危害，降低病死率和致残率，需要对颅内出血的病因进行早期诊断，以便制定合理的治疗方案，目前用于脑血管病变诊断的影像学检查方法主要有DSA、MRA、CTA。DSA仍然是脑血管病诊断的金标准，但DSA检查有创伤，准备时间长且价格较高，MRA是另一种能确定急性自发性出血性脑血管病病因的无创检查[4-5]，其操作简便，费用低廉，没有辐射，但MRA扫描时间较长，对烦躁、不配合的病人无法检查，其分辨率较低，对小动脉显示不满意，对＜5 mm的动脉瘤容易漏诊。CTA属于微创检查，其检查时间短，接受的辐射剂量较DSA低，并发症也较少，与MRA比，CTA可靠性更高，对小血管病的显示效果较MRA好，还能够显示血管与颅骨的空间解剖关系，CTA的后处理方法更多更为强大，可以根据需要进行任意的二维与三维重建，从而更好的满足脑血管病变的诊断要求。

MSCTA对于颅内动脉瘤的诊断价值已被认可，并且得到广泛应用。本组69例中MSCTA查出动脉瘤36例共38个，经DSA及栓塞手术确诊35例共39个动脉瘤，MSCTA误诊1例，漏诊2例，其对动脉瘤患者的诊断准确率为91.7%。误诊的1例是由于后交通动脉过于细小，MSCTA图像未能清楚显示其走行，故而将其开口处漏斗样扩张误认为动脉瘤，2例漏诊动脉瘤1例位于颈内动脉床突处，1例位于后交通动脉开口处，直径均＜3 mm，漏诊的主要原因是动脉瘤较小且显影浅淡。MSCTA的三维重建图像能任意方向及任意角度对动脉瘤及载瘤动脉进行旋转观察，通过其提供的信息特征进行血管内栓塞治疗，也可根据显示的动脉瘤与附近颅骨三维解剖关系，为手术方案制定提供相应的指导价值。

本组发现的13例烟雾病及8例动静脉畸形，虽大部未经DSA及手术证实，但根据其MSCTA典型征象并结合临床表现可以作出明确诊断。关于烟雾病，文献[6]认为，MSCTA不仅可以清晰显示狭窄血管及脑底异常血管网，以明确烟雾病诊断，还可观察狭窄远端血管和侧支血管情况及评价脑实质改变等。本组13例烟雾病患者MSCTA检查主要表现为颈内动脉及其分支血管狭窄或闭塞，另发现1例单侧大脑后动脉狭窄，2例双侧狭窄，说明烟雾病尚可累及后循环动脉。13例中有11例显示脑底异常血管网，主要位于Willis环周围，由于新生的异常血管细小杂乱，VR图像很难显示，而MPR及薄层MIP对其显示效果较好，两者均可以任意平面成像，也可以调整窗宽窗位及改变阈值进行观察，从而清晰地显示烟雾血管。动静脉畸形也是脑内出血原因之一，发病年龄较轻，由畸形血管团、供血动脉及引流静脉组成，本组畸形血管团形态多样，呈结节状、团块状或蜂巢状，MPR可对畸形血管团进行准确定位并测量其大小，同时观察病灶内钙化情况，清晰显示病灶增强后密度的改变，MIP对显示畸形血管团与周围血管分支的关系较满意，对钙化的显示也较为敏感，VR能够完整显示畸形血管团形态特征，并进一步反映其内部结构。本组8例AVM中有7例显示了数目不等的供血动脉或/和引流静脉，MPR由于为某一平面成像，不能完整展现血管，因而不利于对供血动脉及引流静脉走向的显示，而MIP和VR能弥补这一缺点，两者均为整体成像，还可以多角度旋转观察，有利于追踪、分辨供养及引流血管。

在69例自发性颅内出血患者中，MSCTA共检出56例有血管异常，阳性率为81.5%。由表1可得知：蛛网膜下腔出血主要由动脉瘤、烟雾病所致，其中大部分病因为动脉瘤，占84.2%，单纯脑室出血大多由烟雾病引起（80%），少数为血管畸形，脑叶出血主要为脑血管畸形（85.7%），其次为动脉瘤，非高血压性脑深部（基底节及丘脑）自发出血主要由烟雾病所致（60%），混合性出血可由动脉瘤和血管畸形引起，本组9例混合性出血查出动脉瘤3例，动静脉畸形1例，3例动脉瘤1例位于大脑前动脉，2例位于大脑中动脉，均表现为脑叶及蛛网膜下腔出血且脑叶内血肿位于动脉瘤附近，此点具有一定特征，在CT平扫时可以预判出血原因及病变血管部位。本组尚缺乏小脑及脑干出血的MSCTA检查资料，文献报道[7]小脑出血的血管造影阳性率较低，可由动脉瘤或脑血管畸形引起，脑干出血其脑血管造影阳性率极低，但并不能完全排除合并其它血管病变的可能性。

综上所述，MSCTA检查具备简单、快捷、安全、可靠等特点，对自发性颅内出血的病因诊断较为准确且迅速，可做为大多数非高血压性颅内出血患者的首选检查方法。

[1]Cao YI,Wang Y,Hou HT,et al.Application of 3D DSA in cerebral angiography[J].J Med Imaging,2011,21(4):500-502.

[2]王彦民，舒圣捷，刘白鹭.64层螺旋CT血管造影对烟雾病的诊断价值[J]. 医学影像学杂志，2009，19（4）：385-387.

[3]潘仁龙，夏鹰，蔡德郡，等.CT血管造影在急性自发性脑出血中的临床应用价值[J]. 浙江医学，2009，31（1）：25-29.

[4]Roth C.Value of CT and MR angiography for diagnostic of intracranial aneurysms[J].Radiology,2011,51(2):106-112.

[5]Li MH,Li YD,Tan HQ,et al.Contrast-free MRA at 3.0T for the detection of intracranial aneurysms[J].Neurology,2011,77(7):667-676.

[6]潘宇宁，黄求理，叶贤旺，等.320排全脑动态容积CT血管造影及灌注成像在烟雾病中的应用[J].中国临床医学影像杂志，2011，22（12）：840-843.

[7]张丽萍，唐秉航，李良才，等.自发性颅内出血患者的CT血管造影或数字减影血管造影：回顾病例系列研究[J].国际脑血管病杂志，2013，21（11）：827-831.

The value of MSCTA in the etiological diagnosis of spontaneous intracranial hemorrhage

WANG Lei,PEI Chang-jun,WANG Kun,CAI Wei-bo
(Department of Radiology,Sihong People’s Hospital,Sihong Jiangsu 223900,China)

Objective:To evaluate the value of multi-slice spiral CT angiography(MSCTA)in the etiological diagnosis of spontaneous intracranial hemorrhage.Methods:We retrospectively analyzed the imaging data of 69 cases spontaneous intracranial hemorrhage.All patients underwent MSCTA examination,including 36 patients with aneurysm who underwent DSA and the embolization therapy of responsibility aneurysms.Results:We diagnosed 36 cases of aneurysm,13 cases of moyamoya disease,and 8 cases of arteriovenous malformations by MSCTA,but 33 cases of aneurysm was confirmed by DSA and embolization,one of misdiagnosis and 2 cases of miss diagnosis,with the diagnostic accuracy of 91.7%in patients with aneurysms.The cause analysis of bleeding in different bleeding positions showed that subarachnoid hemorrhage was mainly caused by the ruptured of aneurysm,ventricular hemorrhage was mostly caused by moyamoya disease,the main reason of the lobar hemorrhage was cerebral vascular malformations,the main reason of deep cerebral hemorrhage was caused by moyamoya disease.Mixed hemorrhage could be caused by aneurysm and vascular malformations.Conclusion:MSCTA has an important value in the etiological diagnosis of spontaneous intracranial hemorrhage.

Intracranial hemorrhage;Tomography,spiral computed

R743.34；R814.42

A

1008－1062（2017）03－0162－04

2016－06－28

王磊（1974-），男，江苏泗洪人，副主任医师。 E-mail：wangsshi@sina.com

王磊，江苏省泗洪县人民医院CT室，223900。E-mail：wangsshi@sina.com