陈蕾伊

天津市中心妇产科医院，天津 300100

医疗不良事件报告制度的实践与探索

陈蕾伊

天津市中心妇产科医院，天津 300100

该文以某三级甲等医院取得的成效为例，通过探讨不良事件的上报意义、不良事件报告制度的机制等各个方面，对该院不良事件进行分类统计，论述该院通过医疗不良事件报告制度的实施，有效提高医院医疗质量，保障了患者安全，降低了医疗风险，并对如何完善医疗不良事件报告制度提出设想，以寻求一条科学质控之路，不断提高医疗机构对医疗不良事件的管理水平。

医疗不良事件；报告制度；医疗质量

医疗不良事件是指在医疗机构在运行过程中或医务人员在医疗活动中发生的，对医疗事故的发生具有潜在风险的不良危险因素和事件[1]。医疗不良事件的发生不但会造成医疗机构的社会评价降低，而且会对患者及其家属带来身体或心理的重大损失[2-3]。医疗不良事件的管理已经逐步发展为全球性问题，世界各国也都在寻求可行性对策。我国为加强医疗不良事件的管理，已经对不良事件上报的范围、上报方式和报告时间进行了明确的限定。为加强风险防控预警，提升医疗服务质量，避免此类事件的发生，天津市某三级甲等医院通过对该院的医疗不良事件实行严格报告制度管理，通过及时通报患者安全事故潜在风险及隐患，定期对其发生原因进行分析，各科室及时主动采取应对措施，积极分享患者安全信息，杜绝了可预防的医疗不良事件发生，从而最大程度避免了类似事件的发生，提升了医疗安全。

1 上报医疗不良事件的意义

目前一些妨碍医院安全的不良事件不能被及时发现，重要的信息得不到及时公开，让相关科室知晓，相关人员不能获取教训或经验，于是一些相同错误不断重复发生，不能被有效制止。

通过不良事件报告制度的实施，建立起信息共享机制，并通过大数据分析对发生原因进行归纳，从而在源头上阻断不良事件的发生。可从两方面进行有效开展：①要通过前期已经发生的伤害事件启动预警，让全体医务人员引起注意，特别是对相关责任科室负责人员予以警示，避免类似错误再次发生；②对伤害事件的发展趋势进行集中分析，研究结论作为医院持续改进工作的指南。

2 不良事件上报意义

①通过报告不良事件，可有效避免医疗缺陷。②医疗不良事件报告制度的建立，为医院实施医疗责任保险创造了条件。医疗行业是高风险产业，而医疗责任保险具有适法性、公正性和预防性，无论对社会、患者、医疗机构三方均有积极作用。有利于医院进行医疗质量缺陷管理，完善工作流程，促进医疗质量持续改进。③医疗不良事件的全面报告，一方面有利于卫生行政部门对管辖区域内医疗纠纷或事故的发生情况及处理形成总体认识，合理处理，从而制定行之有效的控制措施；另一方面有利于卫生行政部门监督，制定相应规范。

3 医疗不良事件报告制度的机制

3.1 成立不良事件管理委员会，形成信息双向传递的管理体系

3.1.1 责任明确，垂直管理 在日常管理中，如果缺乏统一的管理部门，往往有效信息只能进行单向传递，即反馈不能及时传达到各个相关科室。为此，该院成立了不良事件管理委员会，由业务院长担任管理委员会主任，各科室负责人担任管理委员会成员，成员直接督促本科室内发生的医疗不良事件的上报工作，并完成上报后的追踪管理，管理委员会主任负责将各部门汇总的追踪结果及时反馈到相关科室知晓，这样形成了不良事件管理信息的双向流动，从而为避免此类事件的发生提供了超前预警。

表1 2016年某院不良事件上报情况

图1 2014—2016年科室导管滑脱不良事件分析图

3.1.2 医疗不良事件管理委员会有效开展不良事件分类统计，靶向追踪，持续改进 委员会成员将各科室上报的医疗不良事件及时汇总，完成有效的分析、评估和评价，并对发展方向进行把控，组织相关科室人员开展讨论，从而及时采取应对措施。

根据事件类型，又将不良事件细化分类，每月分别统计不良事件类型、发生科室、主动上报例数、应该上报例数及责任分析。

3.1.3 利用现代管理工具，根据事件类别，要求科室细化分析，从而实现改进医疗质量，提升质量管理水平 将信息化系统引入医疗不良事件的管理。目前有关医疗不良事件上报往往采取通过填写设计表单，相关科室人员按要求上报的模式，不仅增加了工作人员的工作量，降低了工作效率，也容易造成信息填报误差。将表单设计进入医疗机构医生工作站的做法，有效完善了医疗不良事件的上报途径，及时、准确、便捷。

3.2 通过信息化系统对医疗不良事件进行分析、评价

如该院护理部分析。该院2014—2016年共上报护理不良事件102例，3年合计上报102例，按700床位计算，上报率为5.0例/年/100床。发生率在4.14～5.30例/百床之间。

其中以该院某科导管滑脱不良事件情况分析为例。2014—2016年发生导管滑脱不良事件共9例，发生率在0.05‰～0.10‰之间。

通过图1这样的细化分析加上切实有效的方式管理，该院不良事件的上报率呈现积极态势，但相同不良事件的发生率明显降低。

不良事件报告制度的实施，建立起了信息共享机制，并将大数据分析对发生原因进行归纳，从而在源头上阻断不良事件的发生。主要体现在：从两方面进行有效开展：①要通过前期已经发生的伤害事件启动预警，让全体医务人员引起注意，特别是对相关责任科室负责人员予以警示，避免类似错误再次发生；②对伤害事件的发展趋势进行集中分析，研究结论作为医院持续改进工作的指南。

图2 鱼骨图分析该院非计划再次手术发生的原因

3.3 通过不良事件管理，查找薄弱环节，做好质量持续改进

如加强质量管理，降低非计划再次手术率（非计划二开）。定义：非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。因与第1次手术相关的并发症或意外的结果而进行的再次手术。非计划再次手术是非常有价值的医疗质量评价指标。分类：①医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须施行再次手术；②非医源性因素，即由于患者病情发展或出现严重术后并发症而需要进行再次手术。

表2 某院非计划再次手术率年统计情况

从表2该院2014—2016年三年体现的非计划再次手术率数据看，通过关注，进一步加强有效管理，分析查找可能造成非计划二开手术的原因，按可能原因分类，逐年统计比较，利用管理工具（图2）分析该院非计划再次手术发生的原因，力求从源头上解决问题，不断提高医疗质量，在持续有效的管理下，2016年非计划再次手术率明显降低。

由此可见，如果想有效管理不良事件，降低临床不良事件发生率，必然要求责任科室进一步加强细化管理，针对不良事件要分类统计，针对高发、高概率的事件要通过数据统计结果然后展开分析事情发生的原因的可能性，尽可能从根本上避免事件的发生，有效降低不良事件的发生率，有效提高医疗质量，保障患者安全。所以加强质量管理，持续改进，不能是一句空话，要用数据说话，用事实说话，要注重细节、细化分析，重视风险管理，通过不断加强培训与监管以及建立互相审查制度等方式，进一步实现核心制度的落实，不断总结规律，要将PDCA的环闭合，将不良事件管理的意义充分发挥出来，从实践中践行理论，不断提高医疗质量水平，真正为广大患者创造平安医院。

[1]王海和，钟森，宋宏先，等.我国医疗安全不良事件报告系统现状分析与对策探讨[J].中国卫生质量管理,2014,21（4）:27-28.

[2]葛良君，陈芳洲，李佳，等.加强医疗不良事件报告制度建设的若干研究及探讨[J].管理观察，2013，4（12）：140.

[3]David C C，Roger R，Frances G，et al.“ Global trigger tool”shows that adverse events in hospitals may be ten times greater thanpreviously measured an institute of medicine[J].Health Affairs，2011,30（4）：581.

Practice and Exploration of Report System of Medical Adverse Events

CHEN Lei-yi
Department of Gynecology and Obstetrics,Tianjin Central Hospital,Tianjin,300100 China

The paper conducts the classification statistics of adverse events in the hospital by studying the report significance and adverse events report system and taking the some AAA hospital as examples,elaborates that the hospital effectively improves the medical quality,ensures the safety of patients,reduces the medical risks by the implementation of medical adverse events report system and comes up with an idea of how to improve the medical adverse events report system in order to search for a scientific quality control way thus constantly improving the management level of medical organizations to the medical adverse events.

Medical adverse events;Report system;Medical quality

R197

A

1672-5654（2017）07（b）-0154-03

2017-04-13）

10.16659/j.cnki.1672-5654.2017.20.154

陈蕾伊（1982-），女，天津人，本科，研究实习员，研究方向：医院管理。