唐 欣，王钢乐，李秀楠，刘爱蕙，董 懿，纪 楠

超声辅助自制支架牵引矫正乳头内陷的疗效

唐 欣，王钢乐，李秀楠，刘爱蕙，董 懿，纪 楠

目的 探讨采用超声辅助自制支架牵引矫正乳头内陷的疗效。方法 回顾性分析2012-01至2016-03期间在北京妇产医院诊治的60例先天性乳头内陷患者临床资料，随机分为对照组和研究组。研究组31例采用超声辅助自制支架牵引术。对照组29例无超声辅助直接采用支架牵引治疗，对比两组的手术时间及疗效。结果 研究组手术时间为(14.2±2.9) min，术后即刻乳头高度为(11.5±2.9) mm；对照组患者手术时间为(17.4±1.6) min，术后即刻乳头高度为(8.3±1.7) mm。两组相比，前者手术时间更短(P<0.001)，乳头高度更大(P<0.001)；研究组术后疗效好57例，中3例，对照组术后疗效好48例，中10例。研究组无乳头血运障碍，无乳头坏死发生，对照组有2例血运障碍，其中1例乳头部分坏死。两组相比，前者术后疗效更好，且无并发症。差异有统计学意义(P<0.001)。结论 采用超声辅助支架法矫正器持续牵引治疗乳头内陷，操作简便，是一种微创无痕、疗效可靠、安全的治疗方式。

乳头内陷；支架法； 超声辅助；持续牵引

先天性乳头平坦甚至内陷会严重影响母乳喂养的进行[1]。如何减轻输乳管的损伤、避免哺乳功能不受影响是矫正该畸形的难点，针对这一难点，整形外科医师采取支架牵引乳头内陷矫正术，取得了良好的疗效，但手术有影响乳头血运，甚至造成乳头坏死等并发症的风险[2]。为克服上述缺点，本研究利用超声辅助支架牵引乳头内陷矫正术治疗31例，效果良好，无并发症。

1 对象与方法

1.1 对象 回顾分析2012-01至2016-03期间在我院诊治的60例女性先天性乳头内陷患者临床资料。对照组29例，年龄23～38岁，平均28.4岁，均为双侧；按Han法分度[3]，Ⅰ度2例，Ⅱ度11例，Ⅲ度16例；研究组共31例，年龄19～42岁，平均30.5岁。单侧乳头内陷2例，双侧29例。Ⅰ度2例(4侧)，Ⅱ度10例(19侧)，Ⅲ度19例(37侧)。两组基础资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 支架矫正器制备方法 选用10 ml 一次性塑料注射器，拨出内芯，截取不连接针头一端1.5 cm作为支架。在截取的支架上端截面上3、6、9、12 点位置用7号针头各用作1孔。取2 根直径0.4 cm、长10 cm 的钢丝[ 上海医疗器械(集团)有限公司手术器械厂]，灭菌备用[2]。

1.2.2 仪器 采用飞利浦Clearvue350型超声诊断仪，线阵变频探头，频率5～12 MHz。

1.2.3 操作方法 (1)研究组： 术前行超声，评估乳头内陷程度及组织缺损程度。采用1% 利多卡因(不加肾上腺素，以免影响血流判断)行乳头基底局部浸润麻醉，牵引线缝合内陷乳头中央基底部；提拉牵引线，手法挤捏下推乳头周围挛缩组织，挤压乳头基底组织，逐渐将乳头牵出[2]。此时，用超声探查乳头基底动脉血流信号位置(图1)，于低于乳头基底动脉位置以7-0针头从乳头基底水平方向(3、9 点位置)穿出，将1根钢丝从针孔导入，退出7-0针头。同法将另1根钢丝从纵向(6、12 点位置)穿过乳头基底。将制备的支架套入乳头，穿过乳头根部的钢丝由支架内侧通过截面的小孔穿出，牵拉并固定钢丝，保持适度张力(图2)，同时用超声多普勒探查乳头基底动脉血流(图3)，如血流信号消失或减弱，则适度放松钢丝，使血流恢复。(2)对照组：不采用术中超声辅助，余手术方法与研究组相同[2]，术中固定钢丝后，肉眼观察乳头血运，如有乳头血运障碍，则调整钢丝张力，直至乳头血运恢复。

1.2.4 术后处理 两组相同。第1、3、7 天换药，观察乳头血运及感觉，处理血痂和分泌物。7 d 后开始调整钢丝松紧度，同时超声多普勒探查乳头基底动脉血流，以确保乳头血运良好，其中对照组则凭经验调整，不采用超声辅助。之后每周随访调整收短钢丝提升乳头高度，直至单侧患者乳头高于健侧3 mm，双侧患者乳头高度达1.5 cm 为止；期间每隔3～5 d换药，观察皮肤有无破溃及糜烂。2周～1个月内陷乳头可获得矫正，总牵引时间3～4 个月。两组患者均随访6～12个月，平均10.5个月。

1.2.5 术后疗效评价标准 (1)好：外形良好，乳头凸出高度>8 mm，感觉良好；(2)中：外形尚可，乳头凸出高度<8 mm，感觉良好；(3)差：乳头凸出高度<5 mm，凹陷复发[4]。

图1 术前乳头超声多普勒图像术前乳头超声示乳头下方动脉血流(红色)

图2 支架牵引法治疗乳头内陷术中图示钢丝牵引固定

图3 术中乳头超声多普勒图像

术中超声多普勒示乳头下方动脉血流，白色箭头所指线状强回声为钢丝

2 结 果

2.1 手术时间 与对照组相比，研究组组手术时间较短(P<0.001,表1)。

组别乳头数手术时间(min)术后即刻乳头高度(mm)研究组6014．2±2．911．5±2．9对照组5817．4±1．68．3±1．7P<0．001<0．001

2.2 疗效 研究组患者疗效明显好于对照组(P<0.001,表2)。随访患者6～12个月，平均10.5个月，效果稳定，均无复发。本组牵引期间均无感染，研究组无乳头血运障碍及乳晕局部组织色泽改变。患者双侧乳头对称，外观、感觉及功能均正常，无瘢痕遗留。对照组2例发生术后乳头血运障碍，1例经处理后，乳头血运恢复，乳头表皮坏死，愈合后无瘢痕残留。1例发生乳头部分坏死，经换药后伤口愈合。典型病例见图4。

表2 两组患者乳头内陷矫正术后疗效比较 (例)

图4 双侧乳头内陷矫正术疗效对比

3 讨 论

乳头内陷是指乳头不突出于乳晕平面，或者凹陷入皮面之下呈火山口状，多为先天性，是一种较为常见的女性乳房畸形，其发生率为2%～8%[3]。乳头内陷常为双侧性，两侧凹陷程度可相同或不同，也可单侧发生。乳头内陷不仅妨碍女性乳房美观和哺乳功能，且内陷乳头易藏污纳垢，造成糜烂、异味等，影响患者的生活并造成自卑心理,更严重的一部分患者因乳管内分泌物排出不畅导致乳管扩张，其扩张导管中的刺激性物质可溢出管外，而引起导管周围炎即浆细胞性乳腺炎，迁延不愈，治疗较为困难[5]。

Park等[6]发现，先天性乳头内陷是乳头中胚层发育障碍，纤维组织及乳腺导管短缩，乳头下缺乏组织支撑，致使乳头不能突出。另外，青春发育期长期过紧压迫乳头也可导致。乳头内陷分型目前仍采用目测及简单的挤压牵拉的方法，根据内陷程度，Han等[3]将乳头内陷分为Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ度。(1)Ⅰ度乳头内陷：乳头容易被牵出，可以很好的维持乳头的突起，纤维化少或者无，输乳管正常且没有牵拉；(2)Ⅱ度乳头内陷：内陷的乳头与Ⅰ度相比，不容易被牵出，很难维持乳头的位置，且有回缩的倾向，有中度纤维化，输乳管轻度被牵拉，但是不需要切断来松解纤维化；(3)Ⅲ度：乳头严重内陷回缩，很难牵出乳头，尽管用很大的力量将其牵出，但是很快回缩，纤维化严重，输乳管短且严重回缩，乳头下软组织缺损多。这种分类方法虽然简单，但对内陷乳头组织缺损的程度无法术前准确评估。因此常规于术前行乳头超声，评估乳头内陷程度及组织缺损程度。本组患者的声像图表现为乳头呈实性低或无回声团块，中间有大小不一，形态不规则的稍强回声区。边界不清，周边无类包膜回声，与后方乳腺组织界限尚清，呈类圆形、半圆形、不规则形。乳头直径0.8～1.5 cm，前后径0.4～1.0 cm。Ⅰ度4只乳头，乳头中间稍强回声区呈斑点状或短带状，前后径0.1～0.4 cm，周边组织厚度0.4～1 cm。Ⅱ度19只乳头，乳头中间稍强回声区呈窄带状或倒三角状，前后径0.2～O.6 cm，周边组织厚度0.4～0.8 cm。Ⅲ度37只乳头，乳头中间稍强回声区星宽带状或豆芽状，前后径0.4～1.0 cm，周边组织厚度0.2～0.4 cm。根据乳头中间稍强回声区前后径与整个乳头前后径的比值大小可估计乳头内陷的程度[7]，比值越大，内陷程度越重，根据周边组织的厚度可以估计内陷乳头组织缺损的程度。厚度越小，乳头组织缺损的程度越严重。笔者发现，一部分患者内陷程度和乳头组织缺损程度并不完全一致，但多数内陷程度越大，组织缺损越多。由于病例数有限，内陷程度与组织缺损的关系是否有统计学意义还有待进一步研究。

目前，乳头内陷的治疗主要分为非手术治疗和手术治疗。非手术治疗包括手法牵引及负压吸引，利用牵引力和负压吸引力使乳头突出，长期应力可使乳腺导管周围产生支持组织，使乳头真正隆起，但需长期应用，患者难以坚持，牵引力难以持久，且对组织缺损严重的Ⅱ、Ⅲ度内陷患者效果不佳。

自从1879年Kehrea[8]首次手术治疗乳头内陷以来，各种手术方式层出不穷。基本思想是松解乳管周围挛缩组织、延长短缩的乳管和填补由于组织缺损导致的基底空虚。其大致可分为两类: (1)切开法乳头内陷矫正术。对已经生育，将来不考虑哺乳的女性，或局部类性反应反复发作，瘢痕牵拉严重凹陷畸形的患者，可以采用这种方法。术中完全切断乳腺导管，充分松解凹陷乳头，设计组织瓣充填乳头根部组织缺损，以加强对乳头的支撑。(2)支架法乳头内陷矫正术。到目前为止，该方法是惟一可以保留哺乳功能的手术方法，将凹陷的乳头通过钢丝固定于外支架，经过3～4个月的持续牵拉，达到延长乳头，矫正乳头内陷的目的。适用于凹陷程度轻、中、重度患者。该方法不用在皮肤上做切口，不破坏乳腺导管，可以保留哺乳功能，同时也不会影响乳头的感觉，且复发率低。缺点是手术对医师经验依赖较大，治疗时间较长，可能引起生活不便,少数可引起乳晕皮肤色素改变、乳头基底皮肤糜烂、钢丝移位、乳头坏死等并发症[2,9,10]。

在以往的临床实践中，Ⅲ度乳头内陷几乎不能达到一次牵拉至正常乳头高度，而且过大的牵引张力容易导致乳头缺血、牵引钢丝切割组织等并发症[11]。判断乳头血运是否有障碍，只能通过乳头皮肤色泽改变及术者经验来判断，由于乳头颜色较深，术中乳头血运的改变有时辨别不清，需要术中等待，反复确认，不但增加手术时间，而且判定并不准确，甚至需要术后1～2 d的严密随访来判断，如随访不及时，有发生乳头坏死之虞，对照组中有2例术后发生血运障碍，均为术中判定血运佳，但术后1 d出现血运障碍，经及时松解钢丝后，仍有1例发生乳头部分坏死。笔者对研究组采取术中行超声多普勒辅助的方法，可以直观地观察到术中乳头血运的改变，以便及时调整钢丝力度避免过大张力，不需要术中等待观察，手术时间大大缩短。而且由于超声对判定血运准确有效，可以采取较大张力牵拉乳头，术后即刻的乳头高度也高于对照组。

Hester等[12]认为,乳头乳晕的血供主要来自腺体基底部,胸外侧动脉、肋间动脉穿支、内乳动脉穿支、胸肩峰动脉的分支从腺体基底部上行,经乳腺导管之间上行供应乳头乳晕;另外,胸外侧动脉、内乳动脉穿支亦发出浅支,经皮下深层向乳头乳晕走行供其血液。即乳头乳晕存在2套血供,一是来自于乳房深部,二是来自于皮下动脉。各种乳房手术设计及激光多普勒血流仪检测亦证实乳头乳晕主要靠来自于腺体深层的动脉供血[13,14]，而皮下动脉更象腺体深层动脉的分支,这些分支在乳房皮下形成广泛吻合，因此腺体深层的动脉供血对保证乳头乳晕的血供尤为重要。本组病例中，术中的超声多普勒可以清楚观察到位于乳头基底腺体中的小动脉分支的血流信号。当过大的钢丝的张力作用于乳头乳晕时，来自腺体深层的动脉供血会中断，因此应用术中超声多普勒可以直观的判断乳头供血情况，避免过大张力导致乳头血运障碍，也大大节约了术中观察血运的时间，进一步缩短了手术时间。

在临床实践中，对Ⅲ度乳头内陷多采取术后逐渐缩短钢丝来调整乳头高度。随访过程中尚需进一步收紧钢丝提升乳头高度，同样可使用超声多普勒辅助避免发生乳头血运障碍。研究组术后即刻牵引高度较高，可以更快的达到需要的乳头高度，减少患者术后复诊调节钢丝的次数，方便患者。在本组病例中，均未发生乳头坏死等并发症。

综上所述，超声是乳腺疾病诊断中最重要的辅助检查之一。乳头内陷治疗中应用超声对先天性乳头内陷的分度及组织缺损的判断上有一定意义，超声辅助支架法治疗乳头内陷，术中可直观的判断乳头血运，操作简便可靠，术后随访过程中可进一步辅助调整钢丝张力，避免了乳头坏死的发生。但其临床应用时间尚短，病例不多，其超声辅助在治疗中的优势尚需进一步研究和观察。

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(2017-01-15收稿 2017-05-16修回)

(责任编辑 梁秋野)

Ultrasound assisted traction for correction of inverted nipples with self-made tractors

TANG Xin，WANG Gangyue,LI Xiunan,LIU Aihui,DONG Yin,and JI Nan.
Department of Breast Surgery, Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital of Capital Medical University, Beijing 100053,China

Objective To explore the effectiveness of ultrasound assisted traction treatment for correction of inverted nipples.Methods The clinical data of sixty patients with inverted nipples treated at our hospital between January 2012 and March 2016 was retrospectively analyzed. Thirty-one of these patients(60 inverted nipples)

ultrasound assisted traction treatment and 29 patients (58 inverted nipples)were treated with traction alone.The duration of surgery and nipple height immediately after surgery in the two groups were analyzed.Results The duration of surgery was (14.2±2.9) min, nipple height (11.5±2.9)mm in the ultrasound assisted traction group,compared with (17.4±1.6)min and (8.3±1.7)mm in the traction alone group. Shorter duration of surgery and higher nipples were observed in the former group(P<0.001,P<0.001).In the ultrasound assisted traction group, the result of treatment was found perfect in 57 cases, good in 3 cases, and bad in none,compared to 48,10 and 0 in the traction alone group.There was no case of nipple blood supply obstacles or nipple necrosis in the former group, but 2 cases of blood supply obstacles and 1 case of nipple partial necrosis in the control group. The therapeutic effect was better in the former group without any complications.The difference was statistically significant (P<0.001).Conclusions Ultrasound assisted continuous traction with self-made tractors is a good approach to each type of inverted nipples. It is a simple, safe, effective, and minimally invasive without any scar.

inverted nipple; tractor; ultrasound-assisted; continuous traction

首都医科大学附属北京妇产医院，中青年学科骨干培养专项(fcyy201429)

唐 欣，博士，主治医师。

100053，首都医科大学附属北京妇产医院乳腺科

王钢乐，E-mail:gangyue_wang@126.com

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