邬冬强，张东良，张志豪，张锦贤

论 著

两种胸腔镜对非小细胞肺癌肺叶切除术的应用比较

邬冬强，张东良，张志豪，张锦贤

目的 比较单孔胸腔镜下肺叶切除与传统三孔胸腔镜手术在非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)微创外科治疗中的临床应用。方法 回顾性分析2013-01至2016-10武警浙江总队嘉兴医院胸外科行手术治疗的127例NSCLC患者，按手术方式分为观察组(单孔64例)及对照组(三孔63例)。比较两组患者手术时间、术中出血量、中转开胸数、淋巴结清扫个数、术后引流时间、下床活动时间、术后住院时间、并发症发生率、术后疼痛程度及疼痛药物使用情况的差异。结果 两组患者手术时间、术中出血量、淋巴结清扫个数、术后引流时间、下床活动时间及术后并发症发生率差异均无统计学意义。观察组患者中转开胸数8例，高于对照组3例(P<0.05)。观察组术后住院天数8.2 d、疼痛评分1.5分及镇痛药物使用时间2.8 d均低于对照组(10.3 d、3.3分及4.6 d)，差异有统计学意义(P<0.05)。结论 单孔胸腔镜手术相比三孔胸腔镜可获得同样根治切除效果、安全可行，且术后恢复快，但手术操作难度高、风险大，建议初学者先应用三孔胸腔镜进行手术，逐渐减少切口，直至单孔胸腔镜下手术。

胸腔镜；外科手术；单孔；三孔；非小细胞肺癌；肺叶切除

20世纪90年代开始临床上应用胸腔镜技术实施肺叶切除术，目前已被广泛推广，成为胸外科的主要手术方法之一[1,2]。随着临床技术的发展，从刚开展的三孔四孔胸腔镜到现在的单孔胸腔镜肺叶切除术，胸腔镜技术的优势得到越来越多胸外科医师的认可。笔者对127例行肺癌根治术患者的临床资料进行了回顾性研究，比较了单孔胸腔镜与三孔胸腔镜下肺叶切除在手术根治性、安全性、术后恢复情况等方面的差异，评价两种手术方式在NSCLC手术中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 对象 选取我院胸外科2013-01至2016-10行肺叶切除术的NSCLC患者127例，其中男75例、女52例；年龄39～78岁，平均(62.2±8.6)岁。术前常规胸部CT、腹部彩超、骨扫描、头颅核磁共振检查排除远处转移，排除合并其他恶性肿瘤、严重心肝肾功能不全等，术前心肺功能评价可耐受肺叶切除术。病理类型：腺癌84例，鳞癌29例，其他14例。TNM分期：Ⅰa期45例、Ⅰb期34例、Ⅱa期19例、Ⅱb期21例、Ⅲa期8例。手术部位：右肺上叶39例，右肺中叶7例，右肺下叶30例，左肺上叶26例，左肺下叶25例。所有患者根据手术方式不同分为观察组(64例)和对照组(63例)，观察组患者采取单孔胸腔镜手术，对照组患者采取三孔胸腔镜手术。两组患者在年龄、性别、病程及病理方面均差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均采用双腔气管插管静脉复合麻醉，术中单肺通气。观察组手术切口取腋前线第4/5肋间长3～5 cm，置入切口保护套，主刀及助手位于腹侧，扶镜手位于背侧，采用5 mm 30°镜头,探查胸腔是否有粘连、叶裂分叶情况，明确肿瘤部位、大小、浸润范围及是否存在转移。所有操作均在胸腔镜下使用腔镜长器械完成，肺动静脉、支气管和叶间裂均使用进口一次性切割缝合器处理，常规行系统淋巴结清扫。对照组手术取腋中线7～8肋间长1 cm切口为观察孔，置入胸腔镜，腋前线第4/5肋间长3～5 cm为主操作孔，肩胛骨下方长1.5 cm切口为副操作孔，主刀及扶镜手位于腹侧，助手位于背侧。手术器械、使用材料及淋巴结清扫范围同观察组，术中游离肺血管、支气管、叶间裂的顺序两组有所不同。两组患者术后标本常规送病理检查，根据病理分期术后行辅助化疗、放疗。

1.3 观察指标 统计两组术中术后相关指标，如手术时间、术中出血量、中转开胸数、淋巴结清扫个数、术后引流时间、下床活动时间、术后住院时间和并发症发生率，同时观察术后疼痛程度及疼痛药物使用情况，其中疼痛程度以视觉模拟评分法[3]为参考标准，0-10级线性视觉模拟评分法：0为无痛，0～3为轻度疼痛，3～7为中度疼痛，7～10为重度疼痛，10为极度疼痛，同时加入生理行为判定。

1.4 统计学处理 应用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，t检验和χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 术前相关临床特征 两组患者在年龄、性别、肿瘤部位、肿瘤大小等方面差异均无统计学意义(表1)。

项目观察组(n=64)对照组(n=63)平均年龄(岁)6263肿瘤部位 右上2118 右中25 右下1614 左上1016 左下1510肿瘤大小(cm)2．3±0．83．1±1．2

2.2 术中相关指标的比较 两组患者手术时间、术中出血量和淋巴结清扫个数的差异均无统计学意义，观察组患者中转开胸8例，高于对照组3例，差异有统计学意义(P<0.05，表2)。

项目观察组(n=64)对照组(n=63)P手术时间(min)186±38169±30>0．05术中出血量(ml)166±88175±110>0．05中转开胸数(%)8(12．5)3(4．8)<0．05淋巴结清扫数(个)15±416±5>0．05

2.3 术后相关指标的比较 观察组术后引流时间及下床活动时间较对照组短，但差异无统计学意义。从术后并发症情况分析，观察组9例，包括肺部感染3例，2例加强抗感染后缓解，1例并发呼吸衰竭呼吸机辅助通气后改善；肺不张2例，协助排痰后改善；心律失常2例，药物治疗后缓解；胸部皮下气肿2例。对照组并发症8例，包括肺部感染3例，肺不张1例，心律失常2例，皮下气肿1例，术后出血1例，经积极治疗后均痊愈出院。两组患者术后并发症差异无统计学意义。观察组的术后疼痛评分低于对照组，使用止痛药也短于对照组，两组差异有统计学意义(P<0.05，表3)。

项目观察组(n=64)对照组(n=63)P术后引流时间(d)3．5±1．84．8±2．3>0．05下床活动时间(d)2．1±0．53．6±0．8>0．05术后住院天数(d)8．2±2．610．3±3．8<0．05并发症(%)9(14．1)8(12．7)>0．05术后疼痛评分1．5±1．43．3±1．6<0．05止痛药时间(d)2．8±1．64．6±2．1<0．05

3 讨 论

肺癌的发病率逐年增加，已经严重危害人类健康[4]。随着人们健康意识的提高和高分辨率CT技术的进步，早期肺癌越来越多地被发现。传统手术方式为标准后外侧切口，切口长，出血较多，开关胸时间长，术后疼痛,恢复慢。根据相关研究报道，胸腔镜下肺叶切除术与常规开胸根治效果差异无统计学意义[5]。美国NCCN指南已经正式把全胸腔镜肺叶切除术作为无禁忌证的NSCLC的根治性手术方式。近年来，胸腔镜技术发展突飞猛进，从传统的三孔四孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜发展到单孔胸腔镜肺叶切除术，越来越多胸外科医师认可并逐步掌握这项技术[6]。本研究通过比较三孔和单孔胸腔镜手术对肺癌患者的效果，为肺癌根治手术的选择提供依据。

肺癌根治术是由肺叶切除加系统淋巴结清扫组成的，本研究中观察组及对照组均采用此术式。观察组的淋巴结清扫数与对照无明显差异，淋巴结清扫范围两组相同，从手术操作暴露及肿瘤淋巴结的彻底切除性上一致。这说明在肺癌手术根治效果方面，单孔胸腔镜手术是完全有效和可行的[7]。

单孔胸腔镜手术要求术者通过学习和积累一定病例数，手术效果可以逐步改善，手术时间趋于稳定，最终达到一个较为稳定的状态。本研究中观察组的手术时间较对照组长，但两者差异无统计学意义。中转开胸数上观察组8例较对照组3例明显多，两者差异有统计学意义，笔者分析原因主要跟单孔胸腔镜手术开展早期术者熟练程度有关。单孔胸腔镜手术相比三孔手术，在手术技巧、术中扶镜手助手配合等方面要求更高，但经过系统的培训，反复磨合后，能熟练完成操作，可以做到与三孔手术同样的效果[8]。为此笔者总结几点体会：(1)开展单孔手术前应具备丰富的开胸手术及传统三孔胸腔镜手术的经验；(2) 单孔胸腔镜先从简到繁，从楔形切除到肺叶切除，从肿瘤小、分叶好、胸腔无粘连开始着手；(3)必须拥有一支配合默契的手术团队，并配备完善、先进的胸腔镜设备及手术操作器械。

本研究中术后胸腔引流管放置时间及术后下床活动时间两组比较，差异无统计学意义，说明无论三孔还是单孔胸腔镜手术创面范围接近。而术后并发症发生率两组差异无统计学意义，分别为14.1%和12.7%，体现出胸腔镜手术的优势，较传统开胸手术并发症发生率减少[9]。

关于术后疼痛，本研究中以视觉模拟评分法进行对比，观察组术后疼痛评分、止痛药使用时间及术后住院天数较对照组差异有统计学意义，分析原因主要是三孔手术对肋间神经及胸部肌肉影响较单孔增加。三孔胸腔镜手术的观察孔位置较低，一般位于腋中线7、8肋间，要暴露上肺及上纵膈，往往需要扶镜手较大的角力往下压乔卡从而挤压肋间神经。另外，腋后线的副操作孔对肋间神经也有挤压，此处胸部肌肉层次多，易出血，患者疼痛感明显，而且术后有感觉异常和运动轻度障碍[10]。而单孔手术对肋间神经及胸部肌肉软组织损伤更少，术后患者疼痛感觉明显减轻，有利于咳嗽排痰肺复张，术后可以更早地拔除胸腔引流管，亦减少了术后住院时间[11]。

本研究属于回顾性分析，故存在不足：(1)不是随机分组；(2)缺乏两组患者长期生存数据方面的比较研究。上述缺点可能导致部分结果存在偏移，但是因为样本量较大，研究的指标较多，笔者认为对临床工作以及初学者还是有一定的参考价值的。下一步在完成更多的单孔胸腔镜手术的基础上，进一步研究两组患者的长期生存情况及生活质量。

从传统的三孔四孔胸腔镜、单操作孔胸腔镜到单孔胸腔镜，微创化是胸外科发展的方向，其主要目的是减少患者痛苦，提高生活质量。复习相关文献，单孔胸腔镜对于患者缩短住院时间、降低治疗费用、减少术后疼痛和胸壁感觉异常发生率及美容效果等方面已达成一定共识[12]。与三孔胸腔镜相比，单孔胸腔镜手术操作技术难度高，术中出血风险大，学习曲线长，不容易掌握。因此，笔者建议初学者先应用三孔胸腔镜进行手术，待相关解剖结构熟悉，专用腔镜器械运用熟练后，可逐渐减少切口，直至单孔胸腔镜下手术[13]。

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(2017-04-21收稿 2017-06-10修回)

(责任编辑 岳建华)

Clinical application of two types of thoracoscopic lobectomy to the treatment of non-small cell lung cancer

WU Dongqiang,ZHANG Dongliang，ZHANG Zhihao,and ZHANG Jinxian.
Department of Thoracic Surgery，Jiaxing Hospital of Zhejiang Provincial Corps, Chinese People’s Armed Force, Jiaxing 314000, China

Objective To compare the single hole thoracoscopic lobectomy with the traditional three hole thoracoscopic surgery in minimally invasive surgery for non-small cell lung cancer(NSCLC). Methods Clinical data on 127 cases of non-small cell lung cancer patients treated from January 2013 to October 2016 at the Department of Thoracic Surgery of Jiaxing Hospital of Zhejiang Armed Police Corps was retrospectively analyzed. According to the type of surgery, these patients were divided into the observation group (single hole thoracoscopic lobectomy in 64 cases) and control group (three hole thoracoscopic surgery in 63 cases). The duration of surgery, intraoperative bleeding volume, thoracotomy, number of lymph nodes dissected, postoperative drainage time, ambulation time, postoperative hospital stay, complication rate, postoperative pain and pain medication were compared between the two groups. Results There was no significant difference in the duration of surgery, intraoperative blood loss, number of lymph nodes dissected, postoperative drainage time, ambulation time or postoperative complications between the two groups (P>0.05). The number of patients who underwent thoracotomy was eight in the observation group, but was three in the control group (P<0.05). The postoperative hospital stay was 8.2 days in the observation group, compared with 10.3 days in the control group. The pain score was 1.5 points in the observation group,but was 3.3 points in the control group. The analgesic time of the observation group (2.8 days) was shorter than that of the control group (4.6 days) (P<0.05).Conclusions Single hole thoracoscopic surgery can achieve the same effect as three hole thoracoscopic radical resection, and is safe, feasible and conducive to postoperative recovery, but is more demanding and risky. It is recommended that beginners use three hole thoracoscopic surgery before single hole thoracoscopic surgery.

thoracoscopy; surgery; single hole; hole; non small cell lung cancer; lobectomy

邬冬强，研究生，副主任医师。

314000，武警浙江总队嘉兴医院胸外科

R655.3；R734.2