蔡梅兰

溧阳市人民医院妇产科，江苏溧阳 213300

子宫动脉化疗栓塞术结合腹腔镜下清宫术在剖宫产瘢痕妊娠保守治疗中的应用

蔡梅兰

溧阳市人民医院妇产科，江苏溧阳 213300

目的 研究子宫动脉化疗栓塞术（UACE）结合腹腔镜下清宫术方案在剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP）保守治疗中的临床应用效果。方法 方便选取2014年2月—2016年12月该院收治的40例CSP病例纳入研究，按照随机数字表法平均分为2组，A组予以腹腔镜下清宫术，B组实施UACE结合腹腔镜下清宫术方案，比较2组手术相关指标、住院时间、人绒毛膜促性腺激素（HCG）转阴时间、峡部包块完全消失时间、月经恢复与并发症情况。结果A组术中出血量（218.34±80.25）mL、大出血发生率30.00%，均显著高于B组（45.78±16.32）mL与0.00%（P＜0.05），且手术时间（57.19±11.64）min、住院时间（17.23±5.62）d、HCG转阴时间（45.18±4.06）d及包块完全消失时间（61.48±5.37）d，明显长于B组 （20.35±10.48）min、（11.04±3.89）d、（24.71±2.84）d、（38.75±7.64）d（P＜0.05）；A组 3个月内月经恢复率40.00%，明显低于B组75.00%（P＜0.05），而并发症总发生率40.00%，显著高于B组10.00%（P＜0.05）。结论 在CSP保守治疗过程中采取UACE结合腹腔镜下清宫术方案，可减少术中出血量，降低大出血风险，并且缩短手术时间，加快患者康复进程，并发症少，具有推广价值。

子宫动脉化疗栓塞术；腹腔镜；清宫术；剖宫产；瘢痕妊娠

剖宫产瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy,CSP）主要为存在剖宫产史并且再次妊娠产妇，妊娠囊处于子宫切口瘢痕处，属罕见异位妊娠，一般会引发膀胱穿孔、大出血以及子宫破裂等后果，情况严重时甚至可致死[1-2]。在我国剖宫产率持续提升的今天，CSP也越来越多。现阶段，医学界对CSP还未制定统一诊断标准与临床治疗方法。该文以2014年2月—2016年12月该院40例CSP病例作为研究对象，探讨UACE结合腹腔镜下清宫术方案在 CSP保守治疗过程中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取该院收治的40例 CSP病例作为研究对象，人绒毛膜促性腺激素（HCG）全部呈阳性，采取随机数字表法分2组，各20例，A组年龄25～37岁，平均（32.16±1.48）岁；孕周为 7～12周，平均（9.54±2.26）周；CSP发生时间为1.2～6.5年，平均（2.43±0.52）年，孕囊直径为（3.08±0.82）cm；B组年龄26～38岁，平均（32.28± 1.53）岁；孕周为8～13周，平均（9.67±1.35）周；CSP发生时间为 1.4～6.8年，平均（2.56±0.67）年，孕囊直径为（3.14±0.86）cm。2组年龄、孕周、CSP发生时间以及孕囊直径等基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断与入选标准

依据当前普遍认同超声具体诊断标准[3]：①在宫颈管与子宫腔中没有探及妊娠囊；②2/3左右患者孕囊以及膀胱壁间肌性组织具体厚度不到5 mm，并出现缺损；③孕囊处在子宫峡部前；④患者子宫下段肌性组织可能断损，并且孕囊在其间。

入选标准：①栓塞前彩超诊断发现子宫峡部瘢痕部位有孕囊或产生混合性包块，并且局部血流信号非常丰富，经过彩色多普勒显像发现有胚囊或者在不均质团块附近有高速低阻相应血流信号，其中阻力指数（RI）低于0.5；②HCG不低于5 000 IU/L；③孕囊以及混合性包块直径＜5 cm，并且与前壁下段浆膜层之间的距离不≥1 mm；④知晓研究内容，书面同意入组；⑤经伦理委员会审批。

1.3 排除标准

①伴随心肝肾等其他严重疾病；②病情严重危及生命；③不配合手术者。

1.4 方法

A组予以腹腔镜下清宫术：患者入院后进行凝血功能以及血常规检查，肌内注射甲氨蝶呤（MTX）（国药准字号：H20066518），剂量为50 mg/m2，如果1周后复查显示β-HCG减少＜25%，需要再次给药。待患者血清β-HCG低于100 IU/L，同时在B超检查发现局部血流信号降低时，在腹腔镜下行清宫术：放置阴道窥器，对患者阴道及宫颈进行消毒处理，在宫颈12点部位用宫颈钳钳夹所选宫颈组织，并以探针探宫腔，在40～50 kPa负压条件下采取吸管吸宫，然后用小号刮匙再次进行刮宫操作，待四壁感肌声后完成清宫术,清宫后需在腹腔镜下观察剖宫产瘢痕部位有无改变以及表面有无破口，最后撤镜。

B组采取UACE结合腹腔镜下清宫术方案：在局麻条件下通过改良Seldityer技术穿刺患者右侧股动脉，然后放入5F型号动脉鞘，采取4F Cobra导管超选择到达双侧子宫动脉，依据造影结果了解孕囊部位与具体供血情祝，然后结合孕囊大小与血管实际染色情祝，通过导管逐渐往双侧子宫动脉之中灌注50 mgMTX、2～3 mm明胶海绵颗粒以及700～900μmPVA颗粒，待血流阻断，顺利完成栓塞操作，同时经造影证实后将所用导管撤除。UACE后1～3 d实施腹腔镜条件清宫术，方法同上述A组。

术后2 d对患者HCG进行复查，术后2～3 d进行阴式超声复查，离院之后，患者需每周至医院复查血HCG与峡部包块吸收情况，直到恢复正常，并以电话随访方式调查月经恢复时间。

1.5 观察指标

观察患者手术相关指标（包括出血量、大出血发生率与手术时间）、住院时间、人绒毛膜促性腺激素（HCG）转阴时间、峡部包块完全消失时间、3个月内月经恢复率与并发症情况（主要为子宫穿孔、发热、皮下淤血等）。

1.6 统计方法

利用SPSS 19.0统计学软件对所收集指标数据进行处理，计量资料以（x±s）表示，用t检验；计数资料以（%）表示，用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组手术相关指标比较

A组术中出血量（218.34±80.25）mL、大出血发生率30.00%，均显著高于B组 （45.78±16.32）mL与0.00%（P＜0.05），且手术时间（57.19±11.64）min明显长于B组（20.35±10.48）min（P＜0.05）。见表1、表2。

表1 2组术中相关指标比较（x±s）

表2 2组术中大出血发生率比较[n(%)]

2.2 2组术后恢复情况比较

A组住院时间（17.23±5.62）d、HCG转阴时间（45.18± 4.06）d及包块完全消失时间（61.48±5.37）d均明显长于B组（11.04±3.89）d、（24.71±2.84）d、（38.75±7.64）d，且 3个月内月经恢复率40.00%，明显低于B组75.00%（P＜0.05），见表3、表4。

表3 2组术后恢复情况比较[(x±s)，d]

表4 2组3个月内月经恢复率比较[n(%)]

2.3 2组并发症情况比较

A组子宫穿孔、发热及皮下淤血等并发症总发生率为40.00%，显著高于B组10.00%（P＜0.05）。见表5。

表5 2组并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

现阶段，CSP发病机制仍未明确。大部分学者认同子宫切口缺损学说，由于剖宫产损伤子宫内膜间质，导致着床受精卵底部的蜕膜缺损，外部细胞可以直接侵入患者子宫肌层，有时甚至能将子宫壁穿透[4-5]。亦有研究表示，子宫切口瘢痕部位内膜缺陷产生和剖宫产手术切口出现错位缝合或者感染、患者伴随妊娠合并症(包括胎盘植入、胎膜早破以及前置胎盘)等密切相关[6]。

临床上将CSP分为两种类型：内生型与外生型。其中，内生型主要为羊膜囊种植部位为子宫瘢痕，并往子宫峡部与宫腔里面生长，因为植入处具有丰富血供，一些能发展成为活产，同时由于肌纤维组织较少，极易出现胎盘前置、妊娠期出血或者低置胎盘现象，一旦出血产生，将很难控制。对于外生型，产妇羊膜囊种植位置为手术切口瘢痕处，并往子宫肌层生长，产生子宫破裂以及子宫穿孔概率非常高，应该尽快确诊，采取有效处理措施。

当前，CSP临床疗法主要包含有药物疗法与手术疗法。其中，手术治疗主要为子宫切除或者保守性治疗(包括子宫瘢痕修补术、刮宫术或者宫腔镜手术)，通常只有在出现大出血等严重情况时选择子宫切除术。CSP治疗主要药物为MTX，能对滋养叶细胞增生产生抑制作用，损伤绒毛，导致胚胎组织坏死并且脱落。临床上常应用阴道局部注射、静脉注射、腹腔镜以及肌肉注射等方式给予MTX。MTX保守治疗是否成功，和血HCG、患者孕周密切相关。然而，疾病监测结果显示，尽管单纯予以MTX治疗CSP可获得良好疗效，可依然存在大出血可能性[7]。

在介入治疗技术不断发展的条件下，UACE在CSP临床治疗中发挥的作用越来越重要。相对于肌肉注射或者静脉途径给药而言，子宫动脉之中MTX灌注能够增加局部药物浓度，减少全身性并发症，大大提升手术成功率。栓塞患者双侧子宫动脉，可以快速阻断血流，由于妊娠组织对缺氧具有较高敏感性，故血流阻断能让妊娠病灶处于缺血状态，最终坏死，促进胚胎死亡。此外，子宫动脉栓塞亦能快速控制出血，对彻底清宫非常有益，并且能避免大出血事件[8]。子宫动脉栓塞仅对子宫动脉主干与相应分支进行栓塞，不会影响子宫末梢动脉与该部位毛细血管，因而子宫可以经交通支获得足够供血。同时，栓塞过程中的明胶海绵一般在7～21 d内就能被机体吸收，恢复血管流通状态，避免干扰正常器官血供。单纯清宫术主要禁忌证之一为CSP，由于剖宫产瘢痕妊娠部位子宫肌层非常菲薄，尽管HCG水平很低，实施清宫术时亦容易穿透孕妇子宫浆膜层，出现子宫穿孔现象。

该组研究结果显示，A组术中出血量 （218.34± 80.25）mL及大出血发生率 （30.00%）显著高于B组（45.78±16.32）mL、0.00%，而手术时间明显长于B组，与罗萍[9]研究结论“观察组术中出血量10～30 mL，明显低于对照组300～2 000 mL”一致。说明在CSP保守治疗中应用UACE结合腹腔镜下清宫术方案，可显著减少术中出血量，避免大出血事件，降低手术风险。结果还显示，A组住院时间、HCG转阴所需时间、包块被吸收时间明显长于B组，同时月经恢复较慢，提示对CSP实施UACE结合腹腔镜下清宫术，可促进患者术后快速康复。此外，A组并发症总发生率40.00%明显高于B组10.00%，与林春生等[10]研究结论“UACE组不良反应10.42%，低于MTX组17.86%”一致。说明UACE结合腹腔镜下清宫术，能减少CSP患者保守治疗过程中的并发症，益于其恢复。

综上所述，以UACE结合腹腔镜下清宫术方案治疗CSP，能够减少出血量，避免大出血事件出现，降低手术风险，促进患者术后尽早康复，同时并发症少，可改善预后，应用价值高。

[1]黎会丽,刘洁,冯群燕,等.口服米非司酮结合肌注甲氨喋呤治疗剖宫产疤痕部位妊娠的临床效果观察[J].湖南师范大学学报：医学版,2015,12(6):59-61.

[2]杨红耀,张欣贺.子宫动脉栓塞术在剖宫产瘢痕妊娠的临床应用[J].东南大学学报：医学版,2014,33(4):477-479.

[3]镡丽霞,薛颖,王瑜.子宫动脉栓塞与经阴道切除治疗子宫瘢痕妊娠对术后血清β-HCG下降的影响[J].河北医药, 2016,38(22):3417-3419.

[4]刘炳光,曹满瑞,张玉霞,等.子宫动脉栓塞与化疗栓塞治疗瘢痕妊娠疗效比较[J].介入放射学杂志,2015,24(7):588-591.

[5]梁致怡,杨华.剖宫产子宫瘢痕妊娠介入治疗后最佳清宫时间的临床观察[J].中国计划生育学杂志,2015,23(9): 611-614.

[6]崔艳峰,朱蕻潮,黄红香,等.子宫动脉甲氨蝶呤灌注及栓塞联合超声引导清宫术治疗剖宫产后瘢痕妊娠[J].徐州医学院学报,2015,35(5):324-327.

[7]张伟,侯保萍,徐红丽,等.子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产子宫瘢痕妊娠的疗效[J].中国介入影像与治疗学,2017, 14(1):13-17.

[8]郑井红,何媛,刘素萍.子宫动脉化疗栓塞术治疗剖宫产瘢痕部位妊娠临床分析[J].生殖与避孕,2015,35(8):583-586.

[9]罗萍.子宫动脉化疗栓塞联合超声清宫术治疗剖宫产瘢痕妊娠的疗效[J].医学临床研究,2016,33(3):519-521.

[10]林春生,曾清芳.子宫动脉化疗栓塞联合清宫术治疗子宫瘢痕妊娠的临床分析[J].临床军医杂志,2015，43(5): 453-455.

Application of Uterine Arterial Embolization and Laparoscopic Dilatation and Curettage in the Conservative Treatment of Cesarean Scar Pregnancy

CAI Mei-lan

Department of Gynecology and Obstetrics,Liyang People’s Hospital,Liyang,Jiangsu Province,213300 China

ObjectiveTo research the clinical application effect of uterine arterial embolization and laparoscopic dilatation and curettage in the conservative treatment of cesarean scar pregnancy.Methods40 cases of CSP cases admitted and treated in our hospital from February 2014 to December 2016 were convenient selected and randomly divided into two groups, the group A and group B respectively adopted the laparoscopic dilatation and curettage and UACE and laparoscopic dilatation and curettage,and the operation related indexes,length of stay,HCG clearance time,total disappearance time of isthmic mass,menstrual recovery and complications were compared between the two groups.ResultsThe intraoperative bleeding amount and incidence rate of hemorrhea in the group A were obviously higher than those in the group B,[（218.34± 80.25）mL,30.00%vs （45.78±16.32）mL,0.00%](P<0.05),and the operation time,length of stay,HCG clearance time and total disappearance time of masses in the group A were obviously longer than those in the group B,[（57.19±11.64）min,（17.23±5.62）d,（45.18±4.06）d,（61.48±5.37）d vs（20.35±10.48）min,（11.04±3.89）d,（24.71±2.84）d,（38.75±7.64）d],(P<0.05), and the menstruation recovery rate in 3 months in the group A was obviously lower than that in the group B(40.00%vs 75.00%),(P<0.05),and the total incidence rate of complications was obviously higher than that in the group B(40.00%vs 10.00%),(P<0.05).ConclusionThe UACE and laparoscopic dilatation and curettage in the conservative treatment of cesarean scar pregnancy in the conservative treatment of CSP can reduce the intraoperative bleeding amount,reduce the hemorrhea risk,shorten the operation time and accelerate the rehabilitation process with fewer complications,and it is worth promotion.

Uterine arterial embolization;Laparoscopic;Dilatation and curettage;Cesarean section;Scar pregnancy

R719.8

A

1674-0742（2017）06（c）－0109-04

10.16662/j.cnki.1674-0742.2017.18.109

2017-03-26）

蔡梅兰（1966-），女，江苏泰兴人，本科，副主任医师，研究方向：妇科内分泌。