王艳清，黄 美

（厦门大学附属第一医院超声影像科，福建 厦门 361003）

彩色多普勒超声检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用价值

王艳清，黄 美

（厦门大学附属第一医院超声影像科，福建 厦门 361003）

目的：探讨彩色多普勒超声检查在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）诊治中的应用价值。方法：回顾性分析厦门大学附属第一医院诊治的41例CSP患者的超声及临床资料，总结超声声像图特点及接受治疗后的效果。结果：本组41例 CSP患者中经超声检查诊断正确的有37例，诊断正确率为90.2%，误诊率为9.8%（4/41）。根据这41例CSP患者超声表现不同将其声像图分为孕囊型CSP和包块型CSP，孕囊型CSP又可分为完全孕囊型CSP和部分孕囊型CSP。41例患者中完全孕囊型CSP患者11例，部分孕囊型CSP患者25例，包块型CSP患者5例。孕囊型CSP患者根据超声检查结果可将其分为胚胎存活型（18例）、胚胎停育型（10例）和绒毛蜕变型（8例）。41例CSP患者临床根据超声检查结果为其选择不同的治疗方案。在18例胚胎存活孕囊型CSP患者中对于子宫峡部瘢痕厚度大于2 mm的患者，先进行杀胚治疗，然后在超声的引导下进行清宫术，治疗的成功率为100%；对于子宫峡部瘢痕厚度小于2 mm的患者，先进行子宫动脉栓塞治疗，48 h后在超声的引导下进行清宫术，治疗的成功率为100%。10例胚胎停育孕囊型CSP患者和8例绒毛蜕变孕囊型CSP患者在超声引导下进行清宫术，其治疗的成功率为100%。5例包块型CSP患者，先进行子宫动脉栓塞治疗，48 h后在腹腔镜下进行CSP包块切开取出术，其治疗均获成功。结论：彩色多普勒超声检查在CSP诊治中的应用价值较高。

彩色多普勒超声：剖宫产术后子宫瘢痕妊娠；孕囊型CSP；包块型CSP； 诊治

剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指有剖宫产手术史的女性再次妊娠，其妊娠囊在子宫切口瘢痕部位着床并发育[1]。CSP患者若未能得到及时准确的诊断和有效的治疗，可发生子宫穿孔、破裂和大出血等严重的并发症，从而可危及其生命安全[2]。

有研究指出，联合应用经腹部超声(TBUS)检查和经阴道超声(TVUS)检查诊断早期CSP的准确率较高。为了进一步探讨彩色多普勒超声检查在CSP诊治中的应用价值，笔者对厦门大学附属第一医诊治的41例CSP患者的超声检查及临床资料进行了回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将厦门大学附属第一医院于2015年1月至2016年12月期间收治并经手术及病理得到确诊的的41例CSP患者作为研究对象。这41例患者的年龄为25～42岁，平均年龄为（36.2±3.1）岁。41例患者均有剖宫产手术史，切口均为子宫下段横切口；本次妊娠距上次剖宫产手术时间为1.5～10年，平均时间为（4.6±0.9）年；本次停经时间为38～63 d；有阴道出血史的患者有15例，有人流史患者4例，有药物流产后出血淋漓不尽史的患者有4例；无明显临床症状的患者有18例。这41例患者血清人β-绒毛膜促性腺激素（β-HCG）均有不同程度的升高。

1.2 检查仪器

本次研究选用的检查仪器为GE Voluson E8型彩色多普勒超声诊断仪，其TBUS探头的频率为2～7MHz，其TVUS探头的频率为5～9MHz。

1.3 检查方法

进行TBUS检查的方法是：1）患者充盈膀胱；2）使用腹部扇形探头对患者经腹部进行扫查，观察子宫的大小、形态、双侧附件区及盆腔内有无异常包块，并明确孕囊或包块的位置及与子宫峡部、子宫体、子宫颈的关系。进行TVUS检查的方法是：1）患者排空膀胱，取截石位；2）用腔内探头经阴道观察孕囊或包块的位置、大小、形态、内部回声及与瘢痕处肌层、浆膜层和宫颈管的关系。观察子宫前壁下段瘢痕处的回声，观察孕囊内卵黄囊和胚芽的情况。应用彩色多普勒成像（CDFI）技术观察患者孕囊内胚芽有无心管搏动，并了解孕囊或包块内部及周边的血流情况。用脉冲多普勒（PW）技术记录患者子宫动脉的收缩期血流峰值流速（PSV）及阻力指数（RI）。

2 结果

本组41例 CSP患者中经超声检查诊断正确的有37例，诊断正确率为90.2%（37/41），误诊4例，误诊率为9.8%（4/41）。根据这41例患者超声表现的不同将其声像图分为孕囊型CSP和包块型CSP，将孕囊型CSP又分为完全孕囊型CSP和部分孕囊型CSP。这41例患者中完全孕囊型CSP患者11例，部分孕囊型CSP患者25例，包块型CSP患者5例。各类型CSP的二维超声声像图表现如下：1）完全孕囊型CSP：在子宫峡部可见厚壁环状高回声孕囊，部分孕囊内可见胚芽或卵黄囊，孕囊较大者明显向膀胱侧突出，孕囊前方的子宫肌层明显变薄，子宫肌壁最薄处厚约1～5 mm（详见图1）。2）部分孕囊型CSP：孕囊的一部分位于子宫下段瘢痕处，另一部分位于宫腔内或伸入宫颈内。随着妊娠时间的增加，孕囊可增大变形，伸入瘢痕处的孕囊被牵拉成锐角，瘢痕处孕囊前方的子宫肌壁稍变薄，厚约2～6 mm（详见图2）。3）包块型CSP：在子宫峡部可见不均质回声团，呈低回声与无回声相互夹杂改变，并向膀胱侧突出，其前方子宫肌壁变薄，部分仅见浆膜层而未见明显肌层回声，较厚处肌壁厚约2.5 mm左右（详见图3）。在36例孕囊型CSP患者中，经超声检查诊断正确的有34例，2例误诊。2例误诊患者均为部分孕囊型CSP；其中1例患者孕囊的下缘位于瘢痕处，但牵拉呈角表现不明显，故被误诊为正常妊娠；另1例患者孕囊的上缘位于瘢痕处，但孕囊的下缘位于宫颈管内，故被误诊为宫颈妊娠。在5例包块型CSP患者中，经超声检查诊断正确的有3例，误诊2例。这2例被误诊的患者中有1例被误诊为难免流产，另1例被误诊为妊娠滋养细胞疾病。

CDFI检查用于显示孕囊或包块的周边及内部血流情况。孕囊型CSP根据孕囊存活与否，CDFI血流信号显示有差异。在36例孕囊型CSP患者中，胚胎存活患者有18例，胚胎停育患者有10例，绒毛蜕变者有8例。各型的超声声像图及血流图表现如下：1）胚胎存活孕囊型CSP：孕囊形态规则，与孕周相符，胚芽大于等于3mm者可见心管搏动。孕囊周边可见丰富的血流信号（完全型孕囊型CSP）或较丰富的血流信号（部分孕囊型CSP）。2）胚胎停育孕囊型CSP：孕囊内可见胚芽和卵黄囊，未见心管搏动。孕囊周边可见血流信号，但不丰富。3）绒毛蜕变孕囊型CSP：孕囊壁塌陷或皱缩，部分孕囊内可见变形的卵黄囊或胚芽，未见心管搏动；孕囊周边未见明显血流信号或仅少许点状血流信号。在36例孕囊型CSP患者中虽各型CDFI表现不一，但各型孕囊的滋养血管均来自子宫瘢痕部肌层，PW呈滋养层血流频谱，低速低阻改变。5例包块型CSP患者的超声声像图及血流图表现为子宫峡部可见不均质回声团，呈低回声与无回声夹杂改变，该不均质回声团周边和内部可见丰富的血流信号,部分回声团内部可形成动静脉瘘，PW呈高速低阻型频谱改变。

41例CSP患者，临床根据超声检查结果为其选择不同的治疗方案。18例胚胎存活孕囊型CSP患者，对于子宫峡部瘢痕厚度大于2 mm的患者，先使用米非司酮和米索前列醇进行杀胚治疗，然后在超声的引导下进行清宫术，治疗的成功率为100%；对于子宫峡部瘢痕厚度小于2 mm的患者，先进行子宫动脉栓塞治疗，48 h后在超声的引导下进行清宫术，治疗的成功率为100%。10例胚胎停育和8例绒毛蜕变孕囊型CSP患者在超声引导下进行清宫术，其治疗的成功率为100%。由于包块型CSP患者的包块周围及内部血供丰富，子宫峡部肌壁较薄，故先进行子宫动脉栓塞治疗，48 h后在腹腔镜下进行CSP包块切开取出术。5例包块型CSP患者进行上述治疗，结果均成功。

3 讨论

CSP是一种特殊类型的异位妊娠。近年来，随着剖宫产率的上升，CSP的发病率也随之增高。有文献报道称，CSP的发病率约占异位妊娠总发病率的6.1%[3-4]。部分型CSP患者在孕早期其病情易被漏诊或误诊，如继续妊娠，可于妊娠中晚期发生凶险性前置胎盘或胎盘植入，甚至可发生子宫破裂，从而可危及患者和胎儿的生命安全[5]。可见，尽早对CSP患者进行准确的诊断具有十分重要的意义。采用超声检查诊断CSP是由Godin等[6]首先提出的。本组CSP患者的超声表现可分为三大类型，即完全孕囊型CSP、部分孕囊型CSP和包块型CSP。在本研究中，采用超声检查诊断CSP的准确率为90.2%。完全孕囊型CSP患者因具有典型的超声声像图表现，其诊断准确率可达100%。部分孕囊型CSP患者因超声声像图无典型特征，其病情易于被漏诊或误诊。本组中有1例部分孕囊型CSP患者被误诊为正常妊娠，有1例部分孕囊型CSP患者被误诊为宫颈妊娠。包块型CSP往往是孕囊型CSP的后期表现。本组5例包块型CSP患者中，有4例是由外院清宫术实施不当所致，有1例是由胚胎发育不良所致。有2例包块型CSP患者被误诊，其中有1例被误诊为难免流产，另1例被误诊为妊娠滋养细胞疾病。结合相关的文献报道，笔者认为在采用超声检查诊断CSP时应注意与以下疾病区分开来：1）宫颈机能不全合并部分孕囊型CSP易与宫颈妊娠相混淆。2）在难免流产患者的妊娠囊或不均质回声团下降到宫腔下段时易与CSP相混淆。3）妊娠滋养细胞疾病易与包块型CSP相混淆[7]。

CSP治疗方法的选择与CSP类型、胚胎是否存活、妊娠物周边及内部血供情况和峡部瘢痕处肌壁厚度存在明显相关性。本组41例CSP患者，临床医师根据超声检查提供的诊断信息，选择正确的治疗方案，均可取得满意的治疗效果。

综上所述，彩色多普勒超声检查在CSP诊治中的应用价值较高。采用经腹联合经阴道彩色多普勒超声检查诊断CSP的准确性较高。根据对CSP患者进行经腹联合经阴道彩色多普勒超声检查的结果为其选择治疗方案可取得理想的临床疗效。

图1 子宫前壁下段可见一大小约1.7 cm×1.5 cm的孕囊回声，向外突出，孕囊内可见胚芽回声，芽长约1.2 cm，可见心管搏动，孕囊前缘距子宫前壁浆膜层约0.3 cm。诊断为胚胎存活型完全孕囊型CSP。

图2 宫腔下段可见一大小约2.7 cm×0.7 cm的孕囊回声，孕囊下缘达前壁下段疤痕处，孕囊内可见少许胚芽组织及心管搏动，瘢痕处孕囊前缘距子宫前壁浆膜层约0.3 cm。CDFI检查的结果显示：瘢痕处及周边可见较丰富的血流信号。诊断为胚胎存活型部分孕囊型CSP。

图3 子宫前壁下段向外膨隆，内见不均质回声区（大小约为4.0 cm×2.8 cm×3.7 cm），内部以无回声为主，呈蜂窝状，前方子宫肌壁较薄且显示不清。CDFI检查的结果显示：回声区周边及内部可见较丰富的血流信号。诊断为包块型CSP。

[1]Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, et al.The diagnosis,treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207(1):44.e1-13.

[2]Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, et al. Cesare an scar pregnancy: a systematic review of treatment studies[J].Fertil Steril,2016,105(4):958-967.

[3]Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta acc reta and cesarean scar pregnancy. A review[J]. Am J Obstet Gy necol,2012,207(1):14-29.

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[5]Pan Y,Liu MB.The value of hysteroscopic management of cesare an scar pregnancy: a report of 44 cases[J].Taiwan J Obstet Gy necol,2017,56(2):139-142.

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