郭宏晶　李莉　向晶

[摘要] 目的 探索生理鹽水冲洗与免冲洗两种方法对有高危出血风险的危重患者行日间无抗凝CRRT时机器各压力值的影响。 方法 选取2014年5月～2015年2月入住解放军总医院肾脏病科重症病房的有高危出血风险的急性或慢性肾功能衰竭行无抗凝CRRT的患者43例，根据是否采用生理盐水冲洗管路分为两组，分别为生理盐水冲洗组（21例）和免冲洗组（22例），于上机时（T0），上机后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、4 h（T4），下机时（T5）共6个时间点观察两组患者上机治疗过程中的机器跨膜压（TMP）、滤器前压（PBE）和滤器压力下降值（ΔP）的变化。 结果 免冲洗组TMP在T3、T4、T5时均大于T0时（P < 0.05），T5时TMP显著大于T1时（P < 0.01）；生理盐水冲洗组TMP在T4、T5时均大于T0、T1时（P < 0.05）。在T1、T2、T3、T5时，免冲洗组PBE变化值均大于生理盐水冲洗组（P < 0.05）。与免冲洗组T0时比较，同组内T1、T2、T3、T4、T5时ΔP均增加（P < 0.05），T5时ΔP显著大于T1时（P < 0.01）。与生理盐水冲洗组T0时比较，同组内T3、T4、T5时ΔP均增加（P < 0.05）。在T5时，免冲洗组ΔP变化值大于生理盐水冲洗组（P < 0.05）。两组患者因压力高限报警下机时间均在5 h以上，其中生理盐水冲洗组1例（4.76%），免冲洗组4例（18.18%），差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 生理盐水冲洗有利于减缓机器各压力值的上升，对于预防5 h以上CRRT体外循环管路的凝血有一定的作用。

[关键词] 持续肾脏替代治疗；生理盐水冲洗；抗凝；凝血；护理

[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（a）-0169-05

[Abstract] Objective To explore the saline flushes and non-saline flush's influence on the machines' pressure values when renal replacement therapy （CRRT） was imposed on the critical patients with high risk of bleeding. Methods 43 patients who were in the general hospital of Clinical Department of Nephrology， PLA General Hospital from May 2014 to February 2015 with high risk of bleeding acute or chronic renal failure undergoing CRRT without anticoagulation were selected and divided into saline flush group （21 cases） and non-saline flush group （22 cases） according to whether saline flushing pipeline was adopted. To observe The TMP， PBE and filter pressure decrease value （ΔP） changes of the two groups were observed when they were in therapy at 6 points in time， which was from the start of CRRT （T0）， after 1 h （T1），2 h （T2）， 3 h （T3）， and 4 h （T4） of CRRT， and at the end （T5） of CRRT. Results In non-saline flush group， TMP was greater on T3， T4， T5 （P < 0.01） than T0， and was greater on T5 than T1 （P < 0.01）. In saline flushes group， TMP was greater on T4， T5 than T0 and T1 （P < 0.05）. The change of PBE in non-saline flush group was significantly greater on T1， T2， T3， T5 than in saline flushes group （P < 0.05）. Compared with non-flush group at T0， ΔP were increased at T1， T2， T3， T4 （P < 0.05）， ΔP was significantly greater at T5 than T1 （P < 0.01）. At T5， the ΔP change value was greater in non-saline flush group than saline flush group （P < 0.05）. Due to the high pressure limits， two group patients' therapy machine were all alarmed and stopped after 5 hours of CRRT， which including 1 case of saline flush （4.76%）， 4 cases of non-saline flush （18.18%）， the difference has the statistical significance （P < 0.05）. Conclusion Saline flushes can restrain the increase of the pressure on the machine. It makes sense for the prevention of blood coagulation of extracorporeal circulation after 5 h of CRRT.

[Key words] Continuous renal replacement therapy； Saline flushes； Anticoagulation； Clotting； Nursing

连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）又称连续性血液净化（CBP），是近年来血液净化技术的一项革新与发展[1-2]。连续性静脉静脉血液滤过（CVVH）[3-4]是CRRT最常见的一种模式，近年来已经逐渐成为标准的治疗模式。对于有高危出血风险的患者主要采用无抗凝的CRRT治疗方法，近年来有研究者提出采用周期生理盐水冲洗透析器来对一些有高危出血风险的患者行不用肝素的血液透析，取得一些效果[5-13]。有观点认为定时采取生理盐水冲洗管路既可以稀释血液，降低黏稠度，防止血小板聚集；又便于肉眼观察滤器和管路凝血状况[14-15]。本研究通过观察生理盐水冲洗与免冲洗对有高危出血风险患者行无抗凝CRRT不同时间点机器压力值的变化情况，探索冲洗护理对预防体外循环凝血的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2015年2月入住解放军总医院肾脏病科重症病房的有高危出血风险的急性或慢性肾功能衰竭行无抗凝CRRT的患者43例，按是否用生理盐水冲洗管路将患者分为两组，分别为生理盐水冲洗组21例和免冲洗组22例。纳入标准：（1）年龄≥18岁；（2）患有急性或慢性肾功能衰竭者；（3）有高危出血风险，至少符合以下条件之一，拟行无抗凝CRRT者：①全身存在进行性出血；②在最近48 h内有一次大出血；③在最近24 h内接受手术治疗；④APTT > 60 s或国际标准比值>3或血小板计数<100×109/L。排除标准：（1）口服华法令或乙酰水杨酸等抗凝剂者；（2）血流速度<150 mL/min；（3）血标本质量不符合测定标准，有以下情况者：①收集上清呈红色，提示标本溶血，可能为标本采集或离心过程不当所致；②因标本存放时间过长或反复冻融，影响标本质量。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。

1.2 研究方法

1.2.1 CRRT治疗方法

两组患者在对原发病进行综合治疗的基础上均行日间无抗凝CRRT治疗。使用Prismaflex CRRT机型和M100血滤器（瑞典金宝公司），采用深静脉留置单针双腔导管建立血管通路，其中颈内静脉置管17例，股静脉置管26例。上机前将滤器、血路管连接形成（闭合）循环通路，应用1000 mL生理盐水+400 mg肝素对管路系统进行排气和冲洗，保留灌注20 min后，再用500 mL生理盐水将肝素盐水冲洗干净。

1.2.2试验方法

生理盐水冲洗组在行无抗凝CRRT过程中采用生理盐水冲洗法，即在治疗过程中每60分钟用100 mL生理盐水在体外循环装置动脉端以100 mL/min速度冲洗管路和滤器。治疗过程中记录生理盐水输入总量，最后需要将冲洗用的生理盐水超滤出来，以免水潴留而发生肺水肿。免冲洗组采用免冲洗法，即在治疗过程中不给予生理盐水冲洗。

1.2.3 观察指标

两组均在上机时（T0），上机后1 h（T1）、2 h（T2）、3 h（T3）、4 h（T4），下机时（T5）6个时间点，由护士观察并记录两组患者所用机器的跨膜压（TMP）、滤器前压（PBE）、滤器压力下降值（ΔP），并记录下机原因。

1.3 统计学方法

采用SPSS 15.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；重复测量采用方差分析；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者所用机器不同时间TMP及其变化值比较

免冲洗组TMP在T3、T4、T5时均大于T0时（P < 0.05），T5时TMP显著大于T1时（P < 0.01）；生理盐水冲洗组在T4、T5时均大于T0、T1时（P < 0.05）。两组TMP变化值在各时间点比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2～3。

2.2 两组患者所用机器不同时间PBE及其变化值比较

两组患者上机过程中PBE均未见显著变化，变化趋势相似，差异无统计学意义（P > 0.05）。在T1、T2、T3、T5时，免冲洗组PBE变化值均大于生理盐水冲洗组（P < 0.05）。见表4～5。

2.3 两组患者所用机器不同时间ΔP及其变化值比较

与免冲洗组T0时比较，同组内T1、T2、T3、T4、T5时ΔP均增加（P < 0.05），T5时ΔP显著大于T1时（P < 0.01）。与生理盐水冲洗组T0時比较，同组内T3、T4、T5时ΔP均增加（P < 0.05）。在T5时，免冲洗组ΔP变化值大于生理盐水冲洗组（P < 0.05）。见表6～7。

2.4 两组患者中途回血下机情况比较

生理盐水冲洗组患者有2例（9.52%）中途回血下机，其中1例因上机5 h时TMP高限报警下机，另1例因上机6 h时需要临时外出做CT检查下机。免冲洗组患者有5例（22.73%）中途回血下机，其中1例因上机310 min后TMP高限报警下机，2例因上机后6.5 h时TMP高限报警下机，1例上机后8 h时TMP升至310 mmHg下机，1例上机后4 h时患者血压降至87/42 mmHg，遵医嘱暂停脱水，给予人血白蛋白10 g静滴，5 h时因患者血流量不足，机器频繁报警下机，两组患者因压力高限报警下机时间均在5 h以上，其中生理盐水冲洗组因压力高限报警下机的例数少于免冲洗组，其余患者均根据医嘱完成了6～10 h的CRRT。患者中途回血下机的原因有机器压力高限报警、血流量不足及临时外出检查，以压力高限报警发生率最高。

3 讨论

3.1生理盐水冲洗与免冲洗对无抗凝CRRT TMP及其变化值的影响

TMP是血液侧与超滤液侧的压力差，即滤器中空纤维膜（半透膜）两侧（内外）压力差，是滤器完成所设定超滤率必须的压力差，由血泵挤压血流及超滤液泵抽吸而产生，是液体移动的驱动力[16-19]。TMP是预测体外循环凝血情况的敏感指标，在滤过模式下，TMP数值变化对滤器凝血的临床意义较大[16-19]。有文献指出，通常在CRRT血流量为200 mL/min时，TMP > 250 mmHg，预示可能发生凝血[18-19]。本研究结果显示免冲洗组TMP在T3、T4、T5时均大于T0时（P < 0.05），T5时TMP显著大于T1时（P < 0.01）；生理盐水冲洗组在T4、T5时均大于T0、T1时（P < 0.05）。提示生理盐水冲洗组的TMP的增加速度较免冲洗组慢，表明生理盐水冲洗有利于减缓机器TMP的上升。

3.2 生理盐水冲洗与免冲洗对无抗凝CRRT PBE及其变化值的影响

PBE是血液进入滤器时的压力，即滤器入口处血液管路内的压力[16-19]。有研究指出，CRRT血流量200 mL/min时，如果PBE > 200 mmHg预示可能发生凝血[18-19]。本研究结果显示，两组患者上机过程中PBE均未见显著变化，变化趋势相似，差异无统计学意义（P > 0.05）。在T1、T2、T3、T5时，免冲洗组PBE变化值均大于生理盐水冲洗组（P < 0.05），表明生理盐水冲洗有利于减缓机器PBE的上升。

3.3 生理盐水冲洗与免冲洗对行无抗凝CRRT ΔP及其变化值的影响

ΔP是滤器入口压力与出口压力之差，即PBE与静脉压之差，用来衡量滤器通畅状态，是预测体外循环凝血情况的敏感指标[16-17]。有文献指出，通常在CRRT血流量为200 mL/min时，ΔP > 26 mmHg，预示可能发生凝血[18-20]。本研究结果显示与免冲洗组T0时比较，同组内T1、T2、T3、T4、T5时ΔP均增加（P < 0.05），T5时ΔP显著大于T1时（P < 0.01）。与生理盐水冲洗组T0时比较，同组内T3、T4、T5时ΔP均增加（P < 0.05）。在T5时，免冲洗组ΔP变化值大于生理盐水冲洗组（P < 0.05）。提示生理盐水冲洗组的ΔP的增加速度较免冲洗组慢，表明生理盐水冲洗有利于减缓机器ΔP的上升。

3.4 生理盐水冲洗与免冲洗对行无抗凝CRRT患者中途回血下机情况的影响

患者中途回血下机的原因有机器压力高限报警、血流量不足及临时外出检查，以机器TMP高限报警发生率最高[21]。本研究结果显示，免冲洗组4例因压力高限报警下机，时间分别为310 min（1例）、6.5 h（2例）和8 h（1例）；生理盐水冲洗组的1例下机时间为5 h。结果显示两组患者因压力高限报警下机时间均在5 h以上，初步推断生理盐水冲洗组与免冲洗组在5 h内均能顺利完成治疗，对体外循环管路凝血影响不大，但超过5 h时，生理盐水冲洗组因压力高限报警下机的例数明显少于免冲洗组，提示生理盐水冲洗对于预防5 h以上CRRT体外循环管路的凝血可能有一定的作用。

总之，生理盐水冲洗有利于减缓机器各压力值的上升，对于预防5 h以上CRRT体外循环管路的凝血有一定的作用。

[参考文献]

[1] Walsh CR. Multiple organ dysfunction syndrome after multiple trauma [J]. Orthop Nurs，2005，24（5）：324-333.

[2] 姚建辉.体外循环血液净化新技术治疗急危重症患者的研究进展[J].医学综述，2013，19（20）：3720-3722.

[3] 黎磊石，季大璽.连续性血液净化[M].南京：东南大学出版社，2004.

[4] 王质刚.血液净化学[M].（3版）.北京：北京科学技术出版社，2011.

[5] 杨德淑，杨平，张艳，等.不同抗凝方案在严重脓毒血症血小板减少患者CRRT中的应用[J].重庆医学，2014，（28）：3724-3726.

[6] Schwab SJ，Onorato JJ，Sharar LR，et al. Hemodialysis without anticoagulation. One-year prospective trial in hospitalized patients at risk for bleeding [J]. Am J Med，1987， 83（3）：405-410.

[7] 向晶，曾鹂，马志芳，等. 2种无肝素操作方法在连续性肾脏替代治疗中的比较[J].中国血液净化，2012，11（8）：455-456.

[8] 杨松涛，丁秋玲，李斌，等.不同抗凝技术在危重症患者实施连续性肾脏替代治疗中的应用比较[J].中日友好医院学报，2014，28（4）：208-211.

[9] 李丽珠，洪琼君，程本坤，等.生理盐水冲管在无肝素CRRT治疗中的效果观察[J].国际医药卫生导报，2014， 20（21）：3342-3344.

[10] Sanders PW，Taylor H，Curtis JJ. Hemodialysis without anticoagulation[J]. Am J Kidney Dis，1985，5（1）：32-35.

[11] Casati S，Moia M，Graziani G，et al. Hemodialysis without anticoagulants：efficiency and hemostatic aspects [J]. Clin Nephrol，1984，21（2）：102-105.

[12] 龚娜，王静，杨琼，等.无肝素法体外膜肺氧合联合连续肾脏替代疗法抢救脏器功能衰竭患者的护理[J].护士进修杂志，2015，30（10）：915-916.

[13] Romao JE Jr，Fadil MA，Sabbaga E，et al. Haemodialysis without anticoagulant： haemostasis parameters，fibrinogen kinetic，and dialysis efficiency [J]. Nephrol Dial Transplant，1997，12（1）：106-110.

[14] 張仲华，李春，童辉，等.高危出血倾向病人改良式无肝素抗凝连续性血液净化治疗的护理[J].护理研究，2012， 26（10C）：2822-2824.

[15] 汪婧，吴娟娟.用三通接头改进PRISMA血液净化系统行连续性肾脏替代治疗[J].解放军护理杂志，2007，24（12A）：73-74.

[16] 郑春雄，胡良勇，李大鹏，等.血液透析装置压力监测系统检测方法及临床意义[J].医疗装备，2016，29（16）：33-34.

[17] 刘翔，龚德华，季大玺，等.连续性肾脏替代治疗患者体外循环凝血的危险因素及护理研究进展[J].中华护理杂志，2013，48（4）：377-379.

[18] Holt A，Bierer P，Bersten A，et al. Continuous venovenous haemodiafiltration in critically patients： monitoring circuit function [J]. Anaesth Intens Care，1996，24（1）：423-429.

[19] Gabutti L，Colucci G，Martella A，et al. Does monitoring of pre-/post-dialyzer pressure difference improve efficiency in intermittent hemodialysis [J]. Blood Purif，2003，21（4-5）：294-300.

[20] Ng KF，Lam CC，Chan LC. In vivo effect of haemodilution with saline on coagulation：a randomized controlled trial [J]. Br J Anaesth，2002，88（4）：475-480.

[21] 林晶晶.连续性肾脏替代治疗非计划性下机时间的相关因素研究[J].医学新知杂志，2016，26（5）：355-356，359.

（收稿日期：2017-01-22 本文编辑：李岳泽）