万春晓 董雪

脑卒中重症康复的历史、现状和未来

万春晓 董雪

万春晓 教授

脑卒中是当今危害人类健康的最主要疾病之一,具有高发病率、高致残率、高死亡率的“三高”特点。截至2016年,脑卒中是我国排名第一的致死性原因,WHO调查显示我国脑卒中发病率居世界第一,其中70%～80%病人遗留功能障碍,病人人群基数庞大,严重危害国民的健康水平。其中,约有10%住院急性脑卒中病人需要重症监护[1]。重症监护的脑卒中病人多数病情危重并伴有意识障碍、严重感染、多脏器功能障碍、压疮、下肢静脉血栓及营养不良等问题。重症监护期多聚焦于病人生命的抢救,提高存活率,很少予以综合康复等治疗。因此一部分重症病人在生命体征稳定后,却错过最佳的功能恢复期,甚至出现偏瘫肢体痉挛或挛缩,以及其他一些严重的后遗症。如何进行重症康复,改善病人功能,提高生活质量,已经成为新医疗模式下的时代需求。

其实脑卒中的重症康复早有雏形。1958年美国Mayo医疗集团的圣玛丽医院神经重症监护病房建设中放置了摇床、胸部呼吸器提供相应康复方案。说明早期的相关神经专科医师认识到早期重症康复对于疾病的转归具有重要意义[2]。Hellweg[3]研究认为脑卒中后24 h内进行康复治疗能够缩短住院时间,降低病死率,减少远期致残率。Engels等[4]在纳入了106项创伤重症方面研究的荟萃分析也提示早期康复治疗能够改善创伤病人预后。Corcoran等[5]研究表明机械通气病人或无机械通气病人均能从早期康复治疗中获益,缩短住院时间,减少医疗成本和降低急性期后的医疗需求。众多研究结果提示早期康复治疗的应用将使神经重症病人预后得以改善,有良好的临床意义。在西欧2000年的一项460个ICU调查显示,75%受访者所在的ICU有一个专门的康复治疗师,在美国康复治疗已经成为ICU病人管理中的常规治疗手段,早期康复治疗在国外已经得到广泛重视。

随着我国重症医学的发展,危重病人的救治成功率得到显著提高。尽管大部分病人得到存活,但出现躯体功能及认知功能障碍,严重影响病人的生活质量[6]。部分病人由于获得性肌无力、谵妄等原因,导致病人机械通气时间、住院时间延长,病死率增高[7]。

如何提高这部分重症病人的功能状态,提高其生活质量,这个问题正开始受到我国广大医疗工作者的关注,也逐渐受到国家相关部门的关注。2012年卫生部在《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》中指出:三级综合医院康复医学科要以疾病急性期病人为主,立足开展早期康复治疗,及时下转病人[8]。

在开展重症康复方面,我国的康复专家做出了初步尝试。极少数医院的康复病房内开展了零星的重症康复工作。一旦危重病人病情反复或情况加重,即转回其他ICU,如此反复得不到持续的康复治疗的同时也大大打消了病人及家属的康复积极性。因此大部分形式是康复专业人员进入ICU或临床专科对少部分重症病人实施床边康复。还有部分康复医学科设立了自身的重症康复单元,专门收集中重症康复病人。比如2011年南方医科大学南方医院建立了强化康复病房,重症病人在监护医疗手段下,采用集束化管理模式进行康复。同济医院康复科自2011年11月在康复病区建立了康复科亚重症过渡病房,还有北京和睦佳康复医院建立了高度依赖病房,北大医疗康复医院、上海康复医院也建立了重症康复病房,开始在自己科室内管理重症康复。

如何恰当地开展重症康复,是成功有效康复的保证。首先为重症康复的时机问题,目前也是处于一个探索阶段,尚无定论。有研究认为病人进入ICU 24 h后即应开始康复评估和康复治疗,评估内容应包括呼吸、循环、神经系统情况等参数,以判断病人是否存在早期康复治疗的风险[9]。一般认为符合下述情况即可考虑开展早期康复[10]:(1)对刺激保持反应;(2)吸入氧浓度≤60%,呼气末正压≤10 cmH2O和(或)病人准备撤机;(3)无直立性低血压或无需泵入血管活性药物。

对于不宜开展早期康复的情况,Adler等[11]认为当病人存在以下情况时暂不宜进行早期康复治疗:(1)心率(HR):超过年龄允许的最高HR的70%;在静息HR的基础上下降>20%;HR<40次/min或>130次/min;出现新的心律失常;应用新的抗心律失常药物;出现新的心肌梗死;(2)血氧饱和度(SpO2)<88%;(3)血压:收缩压(SBP)>180 mmHg或有直立性低血压;平均动脉压<65 mmHg或>110 mmHg;新加了血管升压药物种类或计量;(4)呼吸频率(RR)<5次/min或>40次/min;(5)机械通气:SpO2≥60%,呼气末正压≥10 cmH2O;人机对抗;通气模式为控制通气;(6)其他情况:镇静或昏迷[镇静评分(RASS)≤3分];病人明显躁动,需要加强镇静剂量,RASS>2分;病人不能耐受活动方案;病人拒绝活动。Yosef-Brauner等[12]推荐处于血流动力学不稳定(SBP>200 mmHg或<80 mmHg,HR<40次/min或>130次/min)、心律失常、心肌梗死、呼吸不稳定(SpO2<88%)的病人也不宜进行康复治疗。

在康复治疗过程中出现以下情况时则需要终止治疗[13]:(1)SBP<90 mmHg或>200 mmHg,平均动脉压<65 mmHg,不稳定的心律或需要用抗心律失常药物,需要使用血管活性药物,有活动性出血,使用主动脉球囊反搏,出现急性心肌梗死;(2)急性颅内或蛛网膜下腔出血,颅内损伤,缺血性脑卒中,不稳定的颈椎骨折和脊髓损伤,神经功能恶化,需颅内压监测及脑室引流;(3)SpO2>60%,呼气末正压>10 cmH2O,RR>35次/min,需压力控制通气或使用神经肌肉阻滞剂。(4)其他:病人感到费力,出现胸痛、眩晕。

有关于脑卒中重症康复的内容,主要包括以下几方面。

功能康复方面包括:(1)意识障碍期:促醒康复:功能性电刺激、传统康复、丰富环境多通道感官刺激;痰液引流手法;吞咽康复手法;运动系统:良肢位摆放、定时变换体位、关节被动运动、功能性电刺激,肢体被动运动;同时需要做好营养支持、感染预防以及出凝血系统预防,预防深静脉血栓的同时,做好出血性并发症的预防,保证病人的生命体征平稳。(2)清醒期:情绪管理和心理康复、吞咽功能康复、呼吸功能康复、言语认知功能康复、心脏功能康复、运动功能康复、日常生活能力康复。

重症康复的强度也需特别关注。不过合适的康复强度目前尚无相关数据支持。天津医科大学总医院的康复监护病房中实施的康复强度参照的急性期心脏康复的强度,有待相关数据支持。参考的改变康复强度或者终止康复的标准如下[14]:(1)活动后血压明显上升(>200/110 mmHg)或SBP较休息水平上升≥30 mmHg或下降≥10 mmHg;(2)康复过程中HR超过休息HR 20次/min或HR>110次/min;(3)心电图ST段下移≥0.2 mV或较安静时下移≥0.1 mV;或者ST段上移≥0.2 mV;(4)康复过程中出现严重心律失常;(5)康复过程中RR>40次/min,或者降低>5次/min;(6)康复引起心前区不适、疼痛、气短或心悸;(7)活动后出现眩晕、头晕等脑缺血症状;(8)自觉疲劳(自觉运动强度分级≥14级),或引起失眠，长时间疲劳、水肿。

康复中或者康复后出现的病人意识状态的变化、心血管反应的变化、血尿、皮肤状态的变化、疼痛反应或主诉,以及其他异常反应,都需要对康复方案和康复强度再次进行慎重的考量,仔细查找原因,保证病人的安全。病人的生命体征稳定后,急危重症改善和稳定后可以转入普通康复病区,进行常规康复。

在重症康复的临床实践同时,我国的重症康复的研究也同步开展。胡细玲等[15]对120例呼吸衰竭重症病人的随机对照研究也提示早期康复治疗可以缩短呼吸衰竭病人机械通气时间,降低呼吸机相关性肺炎、神经肌肉萎缩等并发症,缩短住院天数。郭鸣等[16]进行了呼吸功能训练对重症脑血管病病人呼吸功能和意识状态的研究,发现经过4周的呼吸康复训练,训练组病人呼吸频率和pH值降低,动脉SpO2、氧合指数和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分出现升高,参与试验的病人未发生窒息、心律失常等不良反应。江方正等[17]研究提示集束化胸部物理治疗及肢体功能锻炼能有效降低ICU获得性肌无力病人脱机拔管后再次气管插管行机械通气的发生率,从而加速了病人康复。郑凯等[18]研究显示早期康复治疗有利于心脏术后病人的康复。金国华等[19]研究表明对脑卒中合并心功能不全或心肌缺血的病人进行康复治疗能部分改善病人心功能,提高生活质量。

随着社会的进步和重症康复的探索的深入,重症康复的重要性和优势会越来越受到国家和专家们的认可和支持。《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》指出:目前国内康复医学的发展有两极化趋势:一是在基层医院设立和完善康复医学科以及向社区康复方向发展;二是向早期康复介入和重症病人的康复介入发展。在国内外大量的理论和实践的支撑下,我国可以出台相关脑卒中重症康复指南,指引重症康复的正规发展,为广大的重症病人提供有效、高质、规范的康复治疗,帮助他们早日回归家庭和社会,提高生活质量。

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300052天津市，天津医科大学总医院康复医学科

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.005

2017-06-08)