华锦程 梁萌 李彩凤 许树根

老年维持性血液透析病人1年内死亡的原因及相关因素分析

华锦程 梁萌 李彩凤 许树根

目的 探讨老年维持性血液透析(MHD)病人开始透析后1年内死亡(透析后3～12月内死亡)的原因及相关影响因素。 方法 对2004年1月至2016年7月在我院维持性血液透析1年内死亡的34例老年病人(年龄≥60岁)的临床资料进行回顾性分析,分析其主要的死亡原因,对每1例死亡病例按1∶2匹配对照的方法选择与其同期开始MHD且生存时间超过12月的68例老年病人为对照组;采用单因素、多因素Logistic回归分析MHD死亡相关的危险因素。 结果 心脑血管疾病(58.82%)、感染(32.35%)为病例组的主要死因;年龄、合并糖尿病、合并有心脑血管疾病、高磷、透析不充分和透析间期体重增长过多是老年MHD病人1年内死亡的独立危险因素,而有效长期的透析前专科干预对老年维持性血液透析病人具有较好的保护作用。 结论 老年MHD病人1年内死亡的主要原因为心脑血管疾病,其次是感染。年龄、透析前出现心脑血管事件、合并糖尿病、高磷、透析不充分和透析间期体重增长过多与病人1年内死亡有关,透析前专科干预则可降低1年内死亡的风险。

老年人; 维持性血液透析; 1年内死亡; 心脑血管疾病; 透析前专科干预

随着人口的老龄化进程加快及血液透析技术的不断提高,老年透析病人的比例也在逐年增高。由于老年人主要脏器功能减退,老年血液透析病人的血液透析并发症及1年内死亡率均较高。如何提高透析质量,改善老年血液透析病人的预后已成为重要的研究课题。本研究旨在分析我院60岁及以上维持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)病人在开始透析的第1年内死亡的原因及其相关因素,为进一步提高治疗质量提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2004年1月至2016年7月期间在我院透析中心进行MHD治疗3月以上,且于透析12月内死亡、有完整基本资料、年龄≥60岁老年病人,共34例做为病例组,对每例死亡病例按1∶2选择与其同期开始MHD(±2月)且生存时间超过12月的68例病人为对照组。纳入研究的病例组及对照组共102例,年龄60～90岁,平均(68.37±6.90)岁。

1.2 调查方法 (1)一般项目调查表：包括性别、年龄、原发病、心脑血管情况、透析通路、透析频率、透析间期体重增长率及其他临床资料等。(2)日常生活能力量表(ADL)[1]：量表包括20条目，10项为躯体性日常活动能力指标(PADL)，10项为工具性日常活动能力 (IADL)。总分≤26分为正常，>26分为日常生活能力受损。得分越高日常生活能力受损越重。(3)生活照料调查表：自制调查表，调查生活照料情况，以及开始照料的时间，照料者人数、来源等信息。符合下列条件之一，判定为有生活照料：①有家庭成员一起生活(配偶、亲属、看护一起生活)，家庭成员能给予生活上关心、照护；②在社会养老机构居住生活；③无家庭成员一起生活，每周有亲属定期看望或社区内有生活照料服务。

1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行统计学处理,对纳入调查的各项数据资料进行数量化处理,对拟纳入研究的暴露指标进行定义、赋值,以1∶2匹配资料的统计分析方法对暴露变量进行单因素分析,选择单因素分析中所有P<0.05的变量,进行1∶2匹配的多因素条件Logistic回归分析,以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病例组1年内死亡原因分析 因心脏疾病死亡16例(占47.06%),因脑血管疾病死亡4例(占11.76%),因感染死亡11例(占32.35%),因肿瘤死亡2例(5.88%),因消化道出血死亡1例(2.94%)。心脑血管疾病、感染为老年MHD病人1年内死亡的主要原因。

2.2 影响MHD病人死亡的单因素分析 将2组病人的相关临床资料逐个进行1∶2匹配资料的单因素分析,结果发现:合并心脑血管疾病、年龄、糖尿病、首次透析为急诊透析、透析前专科干预时间、透析通路、日常生活能力、透析间期体重增长率、磷、透析频次和血浆白蛋白(ALB)是老年MHD病人1年内死亡的影响因素。见表1。

2.3 多因素分析 以病人1年内死亡为因变量,以单因素分析选出的11个因素为自变量,在α=0.05水平上进行非条件Logistic回归分析,从结果发现:年龄、合并有糖尿病、合并有心脑血管疾病、高磷、透析频次少和透析间期体重增长过多是老年MHD病人1年内死亡的独立危险因素,而有效长期的透析前专科干预对老年MHD病人具有较好的保护作用。见表2。

3 讨论

随着人口老龄化及血液透析技术的飞速发展,越来越多老年病人需要进行血液透析治疗。美国肾病数据系统显示,新入的透析病人中,≥65岁人群占50%[2]。但是由于老年病人存在各脏器功能减退、代偿能力和免疫力差,营养状况差,透析耐受性差,同时老年病人在进入透析前存在不同程度的脏器损害,其长远预后、存活时间及生活质量仍明显低于普通透析人群,生存时间预计只有同龄健康人群的1/3[3]。本研究显示老年MHD病人1年内死亡的最主要原因是心脑血管疾病,其次是感染。这与其他关于老年透析病人的研究结果基本一致[4-6]。可见降低老年MHD病人1年死亡率需重点从减少心脑血管并发症及控制感染入手。

表1 影响老年MHD病人1年内死亡的单因素分析(n,%)

注:*心血脑管事件指:曾患有脑出血、脑梗、心绞痛、心肌梗死、心率失常、心力衰竭等。Hb:血红蛋白;ALB:血浆白蛋白;Ccr:内生肌酐清除率;TC:总胆固醇;TG：甘油三酯;Ca:血钙;P:血磷;Ca×P:钙磷乘积;K:血钾;WBC:白细胞计数;N#:中性粒细胞计数。

透析预后与实践模式研究(DOPPS)报告指出,65岁以上的老年MHD病人的死亡风险较非老年组高1倍以上[7]。随着老年人年龄的不断增加,其生理机能、代偿能力、免疫力及他们对血液透析治疗的接受和适应能力越差,症状缓解越慢,而且还有可能由于透析带来新的问题,甚至直接或间接导致死亡。

由于糖尿病可引起多脏器微血管病变,使得合并有糖尿病的老年MHD病人存在更大死亡风险。而且老年糖尿病血透病人常因漏服降糖药、误打胰岛素及长期血糖监测不利导致病人长期血糖控制不佳,增加并发症的发生率。

Murtagh等[8]研究结果提示,合并缺血性心脏病是影响老年MHD存活率的独立危险因素。而本研究结果亦表明,透析前合并心脑血管疾病是老年MHD病人1年内死亡的独立危险因素。由于大部分老年MHD病人存在水钠潴留、高血压、糖尿病、贫血、代谢性酸中毒等,且血透过程中血流动力学的改变,加之尿毒素对心脑血管的损害,会进一步加重原有心脑血管疾病,从而影响老年MHD的预后。

本研究显示,透析频次少及透析间期体重增长过多是老年MHD病人1年内死亡的独立危险因素。透析不充分的病人,体内水及代谢产物清除不充分,容易造成透析间期体重增加较多或伴有心力衰竭,而透析时脱水较多则易导致低血压及心脑血管意外。近年来我院对老年病人均施行3次/周的血液透析频率,明显降低充血性心力衰竭及由于水、电解质转运引起的心律紊乱发生率。提示针对老年MHD病人更需加强控制透析间期的水分增长及保证透析的充分性,并制订个体化的透析治疗方案。

有研究报道提示慢性肾脏病病人血磷每升高0.32 mmol/L,死亡风险增加23%[9]。徐斌等[10]报告,血磷>2.10 mmol/L,病人冠心病的死亡危险性增加56%,猝死的危险性增加27%。高磷血症不仅可引起心血管钙化,还可导致钙磷乘积增加,引起转移性钙化,这些均可增加老年MHD病人的死亡风险。本研究中合并高磷血症的老年MHD病人1年死亡率明显升高,进一步证实了控制血磷水平可有效地降低老年MHD病人的短期死亡率。

本研究结果提示有效长期的透析前行专科干预对老年MHD病人具有较好的保护作用。有效的透析前干预治疗包括:发现肾脏损害时即就诊肾科,给予合理的保肾治疗方案,包括防治感染、饮食教育、控制血压、促红素使用、纠正钙磷代谢紊乱、健康知识宣教、心理教育、透析前血管通路的准备和透析方案的选择等[11]。

综上所述,心脑血管疾病和感染是老年MHD病人1年内死亡的主要原因。年龄、合并有糖尿病、合并有心脑血管疾病、高磷、透析频次少和透析间期体重增长过多是老年MHD病人1年内死亡的独立危险因素,而有效长期的透析前专科干预对老年MHD病人具有较好的保护作用。

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Risk factors of death within 1 year in elderly patients undergoing maintenance hemodialysis

HUAJin-cheng,LIANGMeng,LICai-feng,XUShu-gen.
DepartmentofNephrology,the174thPeople’sLiberationArmyHospital,Xiamen361000,China

Objective To explore the cause of death within 1 year(within 3-12 months after hemodialysis) and the related influencing factors of death in the elderly patients undergoing maintenance hemodialysis(MHD). Methods A total of 34 elderly patients receiving MHD in our hospital who died within 1 years (age 60 years or more) were retrospectively analyzed from January 2004 to July 2016. 68 elderly patients underwent hemodialysis in the same period (±2 months) and survived over 12 months were selected as control group. Logistic regression was used to analyze the related risk factors. Results Cardiovascular and cerebral vascular diseases(58.82%), infection(32.35%) were the main causes of death in the case group. Age, diabetes, combined with cardiovascular and cerebrovascular diseases, high phosphorus, inadequate dialysis and excessive weight gain during dialysis were independent risk factors for mortality in 1 years of MHD, and early specialist intervention before dialysis was a protective factor. Conclusions The main causes of death within 1 years in the elderly MHD patients are cardiac and cerebral vascular diseases, followed by infection. Old age, cardiovascular and cerebrovascular diseases,diabetes, high phosphorus, inadequate dialysis and excessive weight gain during dialysis are associated with the death of elderly patients within 1 years of MHD, and specialist intervention ahead of dialysis can reduce the risk of death within 1 years.

aged; hemodialysis; death within 1 year; cardiovascular and cerebrovascular diseases; specialist intervention ahead of dialysis

厦门市科技计划项目(3502Z20154043)；厦门市科技计划指导性项目(3502Z20139006)

361000福建省厦门市，中国人民解放军第一七四医院肾内科

许树根，Email:xushugen1973@sina.com

R 459.5

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.011

2016-07-28)