李良芳 欧海宁 秦曦 侯玲英 张燕妮

老年人脑卒中肢体痉挛的肉毒毒素治疗对策

李良芳 欧海宁 秦曦 侯玲英 张燕妮

欧海宁 教授

痉挛是上运动神经元损伤导致的一种慢性运动障碍,是以速度依赖性的牵张反射增强为特征的肌肉张力增加,伴有腱反射活跃。这种腱反射活跃是由于牵张反射的过度兴奋所致,肌张力的明显增高可导致多种并发症,短期痉挛会导致肌肉功能障碍、挛缩疼痛,痉挛时间久还会造成皮肤损伤、静脉血栓或静脉炎等,痉挛肢体因长期活动受限还会出现骨质疏松。由于选择性运动控制的丧失,病人可出现行走障碍和转移困难,异常姿势和平衡障碍,日常生活活动受限,个人卫生差,并给病人自己、家人或护理工作带来诸多的不便,严重影响病人的身心健康。目前对痉挛的干预多采用跨学科、多专业的方法联合应用。正确的位置摆放、运动训练、肢体拉伸、夹板疗法和减轻疼痛等物理治疗都是针对痉挛的基本管理。大量证据表明肉毒毒素注射是现代用于治疗肌痉挛的有效方法[1]。

肉毒毒素是肉毒梭状芽孢杆菌在生长繁殖过程中产生的一种细菌外毒素。肉毒梭状芽孢杆菌是一种厌氧菌,与产生破伤风毒素的细菌属同一科。根据毒素抗原不同,分为A、B、C、D、E、F、G等7个抗原型,其中A型毒力最强、应用范围最广[2]。肉毒毒素通过抑制神经末梢突触前膜内乙酰胆碱的释放而阻滞神经肌肉接头处神经冲动的传递。肉毒毒素进入神经末梢后,裂解SNARE蛋白复合体。肉毒毒素影响肌梭内肌纤维和梭外纤维从而改变异常的感觉并通过Ia纤维输入到中枢神经系统。自1989年以来,A型肉毒毒素已被证明能有效地降低卒中后痉挛状态，减少并发症的发病率,并获得美国FDA的批准和欧洲监管机构的指示[3],相对于替扎尼定这类全身抗痉挛药物治疗来说,有大量研究表明肉毒素注射治疗能明显改善卒中病人运动功能评估量表(MAS)评分,而且安全、不良反应小[4-5]。

据统计,全世界有超过1200万的痉挛病人[6]。临床上痉挛多见于脑卒中、脊髓损失、脊髓病变和多发性硬化,肢体和关节长期制动时关节囊和韧带的弹性纤维成分处于缩短状态,导致关节周围肌肉、肌腱挛缩,产生和肌肉痉挛相同的症状。肌痉挛作为卒中后病人最常见的后遗症之一，发生率在60%以上[7],而且有39%的病人在中风后的第1年出现痉挛[8]。脑卒中的病人中有75%是老年人(>60岁),25%是年轻卒中病人(<60岁)。老年人由于生理状态和痉挛病理状态的不同,肉毒毒素治疗策略的选择会有所不同。

1 老年人上肢痉挛的特点和处理策略

上肢痉挛是脑卒中后上运动神经元性瘫痪常见症状之一,上肢的痉挛会导致主动活动减少,功能损伤,肢体疼痛等症状,肉毒毒素注射治疗是上肢痉挛治疗选择之一[9]。长期卧床的老年人肩关节内收肌群、指屈肌群的痉挛和挛缩,造成肩关节内收,手指成爪型畸形。这种情况下的痉挛不但功能难以恢复,而且伴有肢体的疼痛,挛缩的肢体对康复清洁护理造成很大的困难。因此我们在进行肉毒毒素注射治疗时,应更多关注于痉挛缓解后局部的清洁卫生、肢体疼痛的缓解。脑卒中后痉挛程度的发展与发生概率与年龄大小无统计学关联,也没有相关研究能够证明老年人卒中后肢体痉挛肉毒毒素注射治疗效果比年轻人差,所以肉毒毒素注射治疗上肢痉挛对于年轻和老年肢体痉挛病人都是选择之一。Gracies等[10]进行的双盲随机对照试验招募了243名志愿者行肉毒毒素注射治疗,注射的肌肉包括肘曲肌、腕屈肌、指屈肌,观察指标为治疗前后的MAS评分、医生整体效果评估(PGA)、残疾评定量表评分(DAS),结果提示肉毒毒素治疗前后上肢肌肉的MAS评分明显改善,治疗效果持续12周左右,而且治疗组的PGA改善较对照组明显,虽然文章发现治疗组与对照组的DAS评分差异并无统计学意义,对于肉毒毒素治疗能否改善肢体功能活动目前尚无统一结论[11],但上肢痉挛的肉毒毒素治疗在一定的程度上能改善护理的负担[12],有助于改善步行能力和改善躯干行走姿势[13]。Picelli等[14]研究对比徒手牵拉、电刺激定位、超声定位三种肉毒毒素注射定位方式治疗效果,结果提示电刺激定位和超声定位Tardieu量表和MAS量表评分均高于徒手牵拉定位注射,超声定位注射和电刺激定位注射比徒手牵拉注射治疗效果更加明显,这一结论也被大多数研究所证实[15],因此选择电刺激定位或超声定位注射能提高肉毒毒素的治疗作用。

2 老年人下肢痉挛的特点和处理策略

脑卒中下肢痉挛引起的功能障碍比上肢更加明显,因为下肢轻微的痉挛也会明显影响病人的步幅、步态及平衡[16]。步行能力不但可以反映脑卒中后病情的严重程度,更是与日常生活能力和生活质量密切相关,因而恢复步行的平衡稳定性成为脑卒中后康复的重要目的。Santamato等[17]进行的一项前瞻性非盲试验提示肉毒毒素治疗踝跖屈肌痉挛状态有效,研究试验中的71名卒中幸存者接受肉毒毒素注射,注射的肌肉包括比目鱼肌、腓肠肌内侧和外侧头,病人趾屈肌群痉挛程度有显著的降低,踝关节被动背屈角度在注射后的30 d内逐渐增加,且痉挛的缓解状态持续了90 d。大部分研究表明,无论是青年卒中还是老年卒中病人,肉毒毒素注射治疗下肢肌肉痉挛如小腿三头肌、跖长屈肌、胫骨后肌都能改善踝内翻或马蹄足,增加踝背屈的角度,改善运动功能[18]。Pittock等[19]进行的一项多中心、双盲随机对照试验发现,肉毒毒素注射治疗小腿痉挛不但能改善病人的MAS评分,肢体疼痛和行走需要的辅助也有所下降,2 min步行距离和步速都有显著的提高。老年人和年轻人的趾屈肌群生理表现有所不同。Winter等[20]通过对比15名老年人和12名年轻人的步态特征发现老年人在步行过程中步幅减少,双腿支撑相时间增加,老年人的跖屈肌群力量在步行中明显比年轻人减弱,提示老年人步幅的减少和双腿支撑时间增加是由于跖屈肌力的减弱造成的,而且老年人踝背屈和趾屈肌群肌力都会随着年龄增长而减弱[21-22],Anderson等[23]的研究也提示了这一点,由于踝跖屈力量在步行中的减弱,导致在老年人步行中臀部力量[24]进行了部分的代偿,所以臀伸肌的力量在老年人步行能力代偿中起到重要的作用,肉毒毒素注射结合髋部肌肉的力量训练更加有利于痉挛减轻、肌力和功能目标提高[25]。

脑卒中病人中股四头肌是最常见痉挛肌肉之一,对于卒中病人,膝伸肌肌肉的痉挛有利于支撑身体的站立,在步态周期的站立期中起重要的作用,但痉挛的股四头肌在步态行走的摆动期却干扰膝盖的弯曲[26],造成膝过伸,所以在这种情况下,肉毒毒素注入股直肌或股中间肌肌肉对于减少这种损害是非常有用的[27]。Robertson等[28]和Hutin等[29]研究提示肉毒毒素注射治疗痉挛的股四头肌后能提高大腿和小腿之间的协调能力,改善步行能力,Lampire等[30]和Roche等[31]的研究也提示肉毒毒素注射治疗股四头肌能改善脑卒中病人相关的步态参数,至于肉毒毒素注射治疗下肢痉挛肌肉能否提高步行速度结论仍具有争议[32]。需要注意的是老年人下肢肌力耐力的减弱导致了其生活能力指数的下降,增加了老年人跌倒的风险,老年人的生理特点及步态特征促使我们在进行痉挛的股四头肌肉毒毒素注射治疗时要慎重选择,因为股四头肌痉挛在一定的程度上更有利于老年人站立平衡的稳定。

由于老年人肌力、耐力的下降,老年人在步行同等距离时消耗的能量和年轻人不同,在肢体痉挛的病人也一样。Kafri等[33]和Danielsson等[34]的研究显示脑卒中病人步行代谢值是同龄人步行的2倍,脑卒中后的老年人在步行中的能力消耗比年轻卒中病人多,恢复能力自然也比年轻人差,因此在肢体痉挛治疗过程中我们不但要关注痉挛肌肉MAS评分的改善程度,更加要考虑到肉毒毒素注射后病人如何能最大获益。由于老年人生活指数和运动功能在肉毒素注射后的改善较年轻卒中病人慢,所以在肉毒素注射治疗后的康复过程中，老年人的综合训练更加要注意病人的体力问题,肉毒毒素注射后,结合功能性电刺激或运动疗法等可增强肉毒毒素的影响,有助于功能活动的恢复[35]。

内收肌痉挛是脑卒中后最常见的症状之一,特别是在脑卒中或痴呆长期卧床的老年病人中表现更加明显。髋内收肌和外展肌在老年人的跌倒风险中也起到重要的作用[25]。髋内收肌痉挛会打破髋关节周围肌群的平衡,致身体重心不稳,常表现为交叉腿,严重影响老年人的站立和行走,髋内收肌的痉挛不但会增加老年人跌倒的风险，也会给照顾者带来更多的困难,如会阴部位的清洁卫生。髋内收肌痉挛的降低有利于会阴的护理[36],减少由于内收肌痉挛导致两腿之间压力增大而导致软组织损伤的风险,有效改善髋外展的被动关节活动度,减少疼痛,提高了卫生分数[37]。为达到预期的肉毒毒素注射效果,注射的肌肉必须包括髋内收长短肌、股薄肌、耻骨肌,注射后可适当保持髋外展45°,病人必须坚持每天锻炼外展肌力,防止内收畸形复发。对于老年人髋内收肌群的肉毒毒素治疗,我们在评估治疗效果时,除了关注注射后能否缓解疼痛或改善主动活动外,还应评估是否改善其被动活动,减轻护理担负。

综上所述,老年人的肢体痉挛与年轻人相比,在上肢和下肢均有不同的生理病理特点,因此,在选择肉毒毒素治疗时,需以功能为导向,注意治疗方案的选择。

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510120广东省广州市,广东省中医院康复科(李良芳);510799广东省广州市,广州医科大学附属第五医院康复科(欧海宁,秦曦,侯玲英,张燕妮)

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.004

2017-06-15)