潘化平

前言
——重视老年脑卒中的康复

潘化平

潘化平 教授

随着社会经济发展,心脑血管疾病已经成为我国人口首位死亡原因及日益严重的公共卫生问题。老年人的生理功能、卒中的发生发展和转归、致残原因、康复的配合程度及耐受性等方面均与年轻人不同,老年人群发生脑卒中后,一般会出现失能、衰弱、肺炎、认知障碍、跌倒等康复问题。导致功能障碍主要原因有:中枢神经受损、器官组织生理性退化和慢性病理性损害、继发性损害等。

对于临床医生来说,正确识别康复问题并给予恰当的临床处理、功能复健,提高生活质量是老年脑卒中治疗的目标所在。

1 老年脑卒中特征

脑卒中的临床问题复杂多样,其并发症和合并症不仅仅是冠心病、高血压、房颤以及深静脉血栓等心血管问题,还有呼吸系统的如肺栓塞、肺炎、睡眠呼吸暂停综合征,消化系统的应激性溃疡及出血、便秘和营养不良,泌尿系统的神经源性膀胱,骨关节方面骨质疏松和异位骨化等问题。一般而言,老年脑卒中病人多病及多种障碍共存,除脑卒中本身外,老化、继发的废用与误用,不能耐受大的活动量、易发生并发症等都是常见的临床表现。

2 老年脑卒中康复问题

常见主要康复问题有:运动感觉障碍、运动能力降低、言语吞咽障碍、关节挛缩、疼痛、精神心理障碍、代谢与营养失调等等。临床上对运动障碍及其并发症比较重视,处理方法也比较多,对卒中早期康复介入、运动能力低下、卒中后骨质疏松等等问题往往缺乏应有的重视,也忽视了早期诊断、早期处理。

3 老年脑卒中康复策略

3.1 卒中早期康复介入 约有10%住院急性脑卒中病人需要重症监护[1]。随着卒中康复的发展,康复早期介入所面临的挑战也变得更加明显。临床医生在增加病人的运动功能方面会显得更为谨慎,他们会考虑这些运动是否会导致血压的升高、摔倒风险增加或早期神经功能恶化。

在一个极早期康复治疗(AVERT)多中心Ⅱ期临床试验中,研究人员将住院卒中病人随机分为传统疗法组和极早期介入(VEM)组,并且尽早动员病人在卒中后24 h内进行相关治疗。研究发现,2组的摔倒次数、早期神经功能恶化和疲劳度均无明显差异[2]。

目前还不清楚卒中后康复治疗时间、治疗强度和运动功能恢复之间是否存在线性关系。有限的研究结果发现目前的证据只能部分地支持更高治疗剂量可更快地改善卒中后运动功能恢复。

3.2 失能与跌倒的预防 我国老年人口总失能率为2.95%[3],但老年脑卒中群体中失能率却高达50%以上[4]。失能增加了卒中病人的总死亡率和复发率[5]。卒中后感觉运动异常、平衡功能与步态的稳定性下降、认知功能障碍是跌倒的主要危险因素[6]。老年人群跌倒发生率为14.7%～34.0%,其中60%～75%的跌倒会造成不同程度的继发性损伤[7]。严重威胁着老年人的身心健康、日常活动及独立生活能力,也增加了家庭和社会的负担。

预防跌倒目的在于对潜在的危险因素进行客观评估,制定干预和锻炼计划,在不影响生活的情况下,降低跌倒的风险。预防措施应包括加强跌倒健康教育、多因素跌倒风险评估、加强运动和平衡功能训练、改善关节功能、克服跌倒恐惧、严密药物监控和积极治疗相关疾病等[8-9]。

3.3 卒中后疲劳的干预 超过40%的卒中病人认为,疲劳是他们最难适应的后遗症。对于体力活动和心理恢复良好的卒中病人来说,卒中后疲劳可能是他们唯一遗留的障碍。

从理论上讲,不同时程和瘫痪程度的脑卒中病人进行有氧训练都能缓解运动性疲劳。研究也证实最大摄氧量高的卒中病人运动性疲劳的发生率和程度更低,运动后疲劳感的恢复更快。干预措施注重实用性,把有限的训练时间尽量用于主动性康复训练。因此老年脑卒中病人早活动、早下床显得非常重要。

3.4 吞咽与营养的处理 37%～78%急性脑卒中病人会发生吞咽障碍[10],可能会引起吸入性肺炎、内环境紊乱、贫血以及营养不良。营养不良在脑卒中病人中较为常见,其发生率为8%～49%[11],尤其是住院时间较长和老年病人更易发生营养不良。虽然营养不良在脑卒中病人中普遍存在,并且直接影响到病人的预后,但仍未引起医务人员的足够重视。

当然,老年人卒中发生后出现的临床问题还有很多,比如血栓形成、精神心理问题(抑郁与焦虑)、异常运动、疼痛等等。疾病和伤残并不是老年期的必然产物,老年脑卒中病人的康复目的包括改善各种功能、能力和生存质量;维持一定的活动能力和自理能力;预防或减少并发症,这是老年人及其家庭乃至老龄化社会的期望。

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南京市科技发展计划项目(2015sc516010)、南京医科大学科技发展计划项目(南医大科2015(20)号)、南京市医学科技发展计划项目(YKK15145)

211100江苏省南京市,南京医科大学附属江宁医院康复医学科

R 743

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.08.001

2017-06-20)