程红霞，罗彦，程红玉

(山西大医院，山西 太原 030032)

口腔冷疗法预防放疗联合化疗移植预处理患者口腔黏膜炎11 例疗效观察

程红霞，罗彦，程红玉

(山西大医院，山西 太原 030032)

目的：通过观察口腔冷疗法预防造血干细胞移植患者并发口腔黏膜炎的效果，探索适合放疗联合化疗作为移植预处理方案患者的口腔护理路径。方法：随机选择21 例放疗联合化疗作为移植预处理进行造血干细胞移植的患者，在进行常规口腔护理的基础上，根据预处理期间是否使用口腔含冰水法，将研究对象分为实验组和对照组。对照组10 例，实施常规两种漱口液含漱，即A液为生理盐水500 mL+庆大霉素注射液20 万U+四氢叶酸钙25 mg，B液为生理盐水500 mL+制霉菌素5 片。实验组11 例，在实施常规A、B两种漱口液交替含漱口的基础上，分别在放疗及输注化疗药物开始前30 min至结束后30 min，每隔15～30 min口含冰水，每次2～3 min。比较两组发生口腔黏膜炎的程度及出仓时间。结果：实验组有效控制了预处理方案所致的3 级以上口腔黏膜炎的发生，缩短了入住移植仓内的时间，与对照组比较，差异有统计学意义。结论：口腔冷疗法可降低放疗联合化疗作为造血干细胞移植预处理患者口腔黏膜炎的发生。

口腔冷疗法；口腔黏膜炎；移植

口腔黏膜炎是造血干细胞移植患者最常见的并发症之一，由于移植预处理方案的不同，导致患者在骨髓空虚期机体抵抗力极差，细菌在口腔内大量繁殖，从而引起口腔局部炎症、溃疡及其他并发症的发生[1]。加之放疗照射可直接损伤口腔黏膜，使照射野内的微循环血管变窄或堵塞，造成局部黏膜的充血、水肿，发生放射性口腔黏膜炎反应[2]，不仅影响患者的营养供给，降低生活质量，而且是导致全身感染的主要诱因之一。基于此，本研究观察应用口腔冷疗法预防放疗联合化疗移植预处理患者口腔黏膜炎的效果，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择放疗联合化疗作为移植预处理进行造血干细胞移植患者21 例，随机分为实验组11 例，对照组10例，其中男12例，女9例；急性髓性白血病(AML)1 例，恶性淋巴瘤5 例，急性淋巴细胞性白血病(ALL)13 例，卵巢癌2 例；平均年龄39.6 岁；异基因移植18 例(其中非血缘干细胞移植1 例)，自体移植3 例。预处理方案中，21 例患者全部行上下半身照射，照射总剂量为5～6 Gy，分2 d进行。19 例联合超大剂量的环磷酰胺(CY)或标准的BU+CY(白消安+环磷酰胺)方案。环磷酰胺60 mg/kg，用2 d；白消安0.8 mg/kg，每天4次，用3～4 d。2 例卵巢癌患者采用EA(依托泊苷+阿糖胞苷)方案，依托泊苷500 mg/kg，阿糖胞苷2 g/m2分2 d给入。移植后骨髓抑制期白细胞最低值为0.02×109/L，粒细胞最低值为0。两组患者一般情况及治疗方案比较见表1。

表1 两组患者一般情况及治疗方案的比较

1.2 口腔黏膜炎分级标准和评估方法

参照世界卫生组织(WHO)标准将黏膜炎分为0～Ⅳ级。0级：口腔黏膜无异常；Ⅰ级：口腔黏膜有1～2个<1.0 cm的溃疡；Ⅱ级：口腔黏膜有1个>1.0 cm的溃疡；Ⅲ级：口腔黏膜有2个>1.0 cm的溃疡和数个小溃疡；Ⅳ级：有2个以上>1.0 cm的溃疡或(和)融合溃疡。每次行口腔护理前用手电筒仔细观察口腔黏膜情况，并详细记录黏膜炎发生时间、数目、大小、部位、愈合时间。

1.3 治疗方法

1.3.1 分组方法

对照组实施常规两种漱口液含漱，即A液为生理盐水500 mL+庆大霉素注射液20 万U单位十四氢叶酸钙25 mg，B液为生理盐水500 mL+制霉菌素5 片。实验组11 例，在实施常规A、B两种漱口液交替含漱口的基础上，分别在放疗及输注化疗药物开始前30 min至结束后30 min，每隔15～30 min口含冰水，每次2～3 min。对比两组发生口腔黏膜炎的程度及出仓时间。

1.3.2 制定目标

根据移植预处理方案的特殊性，制定口腔护理目标：保持口腔清洁、黏膜完整，预防及减轻口腔黏膜炎发生；防治已发生的黏膜炎继发细菌感染、真菌感染，促进早期愈合；对症处理，减轻痛苦，促进食欲，提高机体耐受力；减轻心理压力，使患者顺利度过骨髓空虚期，提高患者移植的成功率[3]。

1.3.3 分阶段护理

1.3.3.1 入室前

两组均请口腔科会诊，仔细检查患者口腔的结构及功能，如有疾病，治愈后方可入室。

1.3.3.2 入室后

两组均行日常口腔护理，每日3 次，口腔护理液采用生理盐水，护理前后用手电筒和压舌板仔细观察口腔黏膜的变化，擦洗动作轻柔，切勿损伤黏膜。三餐前后及早晚漱口，每次漱口必须做到全口腔充分含漱，饭后和呕吐后必须做到充分有效的漱口。每次含漱2～3 min。

1.3.3.3 预处理阶段—口腔冷疗法

实验组采用500 mL矿泉水冰箱内冷藏2 h，预处理化疗药物输注前30 min嘱患者含漱，每次2～3 min，持续至该药物输注结束后30 min。同时在放射照射前30 min、15 min及照射后15 min、30 min均含漱1 次，每次2～3 min，其余时间则在每次饭前饭后用自制A和B漱口液漱口，A与B交替进行。对照组仅采用A与B漱口液交替进行。

1.3.4 造血干细胞回输后

1.3.4.1 骨髓空虚期

此期粒细胞几乎为零，极易发生口腔并发症，需认真擦洗牙齿内外及各咬牙合面、舌面及口腔黏膜，尤应注意硬腭及舌下部，擦洗时切勿用力过大，防止损伤口腔黏膜。两组均将漱口次数改为每1～2 h含漱1 次，每次含漱2～3 min。指导患者先将漱口液含在口内闭口，然后鼓动两颊及唇部，使溶液能够在口腔中充分接触牙齿、牙龈及黏膜表面，并利用水力反复冲击口腔各个部位，清除潴留在牙体沟裂、牙颈部、牙间隙及唇颊沟等处的食物碎屑和部分牙垢，口腔微生物密度也相应减少。

1.3.4.2 恢复期

恢复期两组均行日常口腔护理。

2 结 果

2.1 两组发生口腔黏膜炎例数比较

实验组出现口腔黏膜炎0 级1 例，Ⅱ级3 例，Ⅱ级4 例，Ⅲ级2 例，Ⅳ级1 例。Ⅰ级与Ⅱ级出仓时恢复为0 级。Ⅲ级2 例出仓时恢复为Ⅱ级。1 例Ⅳ级出现严重的口腔黏膜与舌体肿胀、疼痛，加用3%高渗盐水100 mL+生理盐水200 mL，每日3 次口腔冲洗，含漱1 min，3 d后由Ⅳ级逐步恢复成Ⅲ级，恢复期好转至Ⅱ级，出仓时好转至Ⅰ级。

对照组出现口腔黏膜炎0 级0 例，Ⅰ级1 例，Ⅱ级2 例，Ⅲ级4 例，Ⅳ级3 例。Ⅰ级与Ⅱ级口腔黏膜炎3 例，出仓时恢复为0 级；Ⅲ级2 例在出仓时转为Ⅱ级，1 例转为Ⅰ级；Ⅳ级中3 例出现严重的口腔黏膜与舌体肿胀疼痛，1 例出现口腔黏膜大面积糜烂，无法进食，经使用3%高渗盐水100 mL+生理盐水200 mL，每日3 次口腔冲洗，含漱1 min、局部涂以叶酸与维生素B2混合粉剂，同时全身营养支持治疗，7 d后Ⅳ级1 例逐步恢复成Ⅱ级，3 例转为Ⅲ级，恢复期好转至Ⅰ级和Ⅱ级，出仓时好转至Ⅰ级3 例，Ⅱ级1 例。实验组口腔溃疡愈合时间3～12 d，对照组6～21 d愈合。

2.2 两组出仓时口腔黏膜炎情况比较(见表2)

表2 两组出仓时口腔黏膜炎情况比较 例

2.3 两组入住仓内时间比较(见表3)

3 讨 论

口腔黏膜炎是指口腔的炎症性和溃疡性反应[4]。有文献报道[5]，15%～40%的癌症患者在接受了放化疗后出现黏膜炎。在连续头颈部放疗的病例中，发病率甚至高达90%。其发生主要与下列因素有关：移植前预处理超大剂量的化疗药物对口腔黏膜上皮细胞具有直接损伤作用，破坏口腔黏膜组织的更新，引起口腔黏膜炎症或溃疡；化疗后骨髓造血功能受到极度抑制，白细胞数显著降低，极期中性粒细胞绝对值为零，容易引起口腔炎症或溃疡；由于大量广谱抗生素和糖皮质激素的应用，致使体内菌群失调，口腔内正常菌群受到抑制，某些致病菌和真菌异常繁殖，引起口腔感染溃疡[3]。放疗后唾液分泌功能下降，口腔pH值随放疗剂量的增加而降低，放射线直接损伤口腔黏膜，使照射野内的微循环血管变窄或堵塞，造成局部黏膜的充血、水肿，发生放射性口腔黏膜炎反应。口腔黏膜炎一旦形成，就成为细菌入侵的直接通道，易引起局部或全身感染，危及生命；因此，减少口腔黏膜炎及溃疡的发生尤为重要。口腔冷疗法能减少抗肿瘤药物导致用量[6-8]，从而减少此类药物局部细胞毒作用引发的口腔黏膜炎。放射正常组织引起损伤最重要的因素是氧，目前公认的氧效应机制是在自由基水平起作用。口腔冷疗法可使口腔黏膜血管收缩，血流量减少，降低了口腔黏膜组织的氧含量，减轻放射线引起口腔黏膜损伤的不良反应[2]。本组21 例患者中，虽因超大剂量的放疗及化疗药物出现了不同程度的损伤，但通过积极、有效、科学的护理，特别是应用口腔冷疗法有效降低了口腔黏膜炎发生的程度，缩短患者在仓内的时间，且未造成严重感染而危及生命。因此，口腔冷疗法可科学、有效地预防放疗联合化疗移植预处理患者口腔黏膜炎症的发生，减轻患者痛苦，可作为干细胞移植患者重要的护理措施。

表3 两组入住仓内时间比较 例

[1]曹智晖，孔秋焕，梁翠容.自体外周造血干细胞移植患者口腔黏膜炎的观察及护理[J].中华实用护理杂志，2012，28(19)：57-58

[2]龚光明，倪杰.鼻咽癌患者放射治疗前局部冰敷减轻口腔黏膜反应的效果[J].中华护理杂志，2011，46(8)：772-774

[3]李凯斯，陈媛媛.放射性口腔黏膜炎的研究进展[J].中国放射医学与防护杂志，2016，36(11)：875-880

[4]顾艳荭，胡雁.癌症放化疗患者口腔黏膜炎防治策略的研究进展[J].护理学杂志，2013，28(15)：92-95

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11 cases of oral cold therapy to prevent radiation combined chemotherapy transplantation pretreatment observation of oral mucositis in patients

CHENG Hongxia，LUO Yan，CHENG Hongyu

(Shanxi Large Hospital，Taiyuan 030032，China)

Objective：Through the mouth cold therapy to prevent hematopoietic stem cell transplantation patients complicated with oral mucositis effect observation，to explore radiotherapy combined chemotherapy pretreatment scheme as a transplant patients oral care path.Methods: Randomly selected from 21 cases radiotherapy combined chemotherapy as a pretreatment for hematopoietic stem cell transplantation patients，on the basis of conventional oral care，according to whether to use the mouth during pretreatment including water method，the object of study is divided into the experimental group and control group.10 cases of control group，the implementation of the conventional two mouthwash contain gargle，namely A liquid: physiological saline 500 mL+ 200 000 U gentamycin sulfate injection 25 mg calcium，folic acid liquid B:physiological saline 500 mL+5 pieces of nystatin.Experimental group in 11 cases，in the implementation of regular contains A and B two alternating mouthwash mouthwash，on the basis of respectively in 30 minutes before the infusion of radiotherapy and chemotherapy drugs to after 30 minutes，15～30 minutes every mouth with ice water，2～3 minutes at a time.Compared two groups of the degree of inflammation of the oral mucosa and out of the storehouse time comparison.Results: The effective pretreatment control scheme of the experimental group of more than 3 oral mucositis，short the time of check in transplantation in，have obvious differences compared with control group.Conclusion: Oral cold therapy can reduce radiation combined chemotherapy as a pretreatment of oral cavity mucous membrane inflammation in patients with hematopoietic stem cell transplantation.

oral cold therapy；oral cavity mucous membrane inflammation；transplantation

1671-8631(2017)08-0613-04

RR473.73

B

2017-03-17

(本文编辑：张红)

程红霞(1975— )，女，山西省平遥县人，主管护师，主要从事护理管理工作。