王海叶

(大同市第三人民医院，山西 大同 037008)

药学研究

质子泵抑制剂注射剂在神经内科应用情况分析

王海叶

(大同市第三人民医院，山西 大同 037008)

目的：通过医嘱专项点评了解神经内科住院患者质子泵抑制剂(PPI)注射剂使用情况，为临床合理用药提供参考。方法：采用回顾性病历分析方法，通过医院信息系统抽取2015年1月—2015年6月神经内科预防性使用PPI注射剂病历，收集患者基本信息、临床诊断、药品名称、用法用量、溶媒、用药疗程、出入院时间、药物间相互作用等情况，汇总后对相关数据进行统计分析点评。结果：1 206 份病历预防使用PPI注射剂794 例，预防使用率为65.8%。使用不合理597 例，不合理使用率为75.2%，主要表现为无指证用药400 例，疗程长66 例，给药途径不适宜93 例；2 项及2 项以上不合理38 例，存在药物相互作用42 例。结论：神经内科PPI注射剂使用普遍，不合理用药情况比较明显，医院应制订PPI注射剂的使用标准或规范，加强用药干预，提高临床合理用药和不必要的资源浪费。

质子泵抑制剂；合理用药；应激性溃疡；医嘱点评

自1988年第一个质子泵抑制剂(PPI)奥美拉唑上市以来，PPI已成为胃酸相关性疾病治疗的首选药物。随着PPI的广泛应用，其合理使用问题也引起了国内外的关注，特别是预防性使用注射用PPI。据国内报道，注射用PPI预防应激性溃疡(SU)的不合理使用率为28.9%[1]。可见，预防性使用PPI的合理性是一个亟待重视的问题。神经内科作为我院重点科室，除专科用药外，PPI使用频次相对较高，不合理使用现象较为明显，通过此次医嘱专项点评了解PPI注射剂使用现状和存在的问题，旨在指导临床合理用药，减少不必要的资源浪费。

1 资料与方法

1.1 资料来源

从医院信息系统(HIS)抽查神经内科2015年1月—2015年6月既往无消化道出血、消化道溃疡病史使用质子泵抑制剂注射剂的病历作为原始资料。

1.2 方法

采用回顾性调查方法，设计医嘱点评表，对每份病历详细登记，内容包括患者基本信息、临床诊断、药品名称、用法用量、溶媒、用药疗程、出入院时间、药物间相互作用等情况，汇总后对相关数据进行统计分析点评。

1.3 评价标准

1.3.1 PPI预防使用指证

依据药品说明书和有关文献[2-3]，制订如下合理性评价标准。神经内科使用PPI注射剂主要目的是预防SU，所以具有下列一项以上危险因素者为SU的高危人群：年龄≥65 岁；大面积脑梗死、脑出血、鼻饲患者；应用阿司匹林与氯吡格雷双抗治疗引起的急性胃黏膜损伤；长期大剂量应用糖皮质激素(>9.375 mg地塞米松；>0.5 mg·kg-1·d-1泼尼松)。

1.3.2 合理性用药评判标准

合理：PPI注射剂使用符合上述用药指证，且给药剂量、给药频次、溶媒、给药途径、给药疗程均合理。不合理：PPI注射剂使用无明确指证(如无指证用药，不再进行其他项目评价)，或PPI注射剂使用具有明确指证，但给药的剂量、频次、溶媒、途径、疗程等不合理。

2 结 果

2.1 使用PPI注射剂具体情况

抽查1 206 份病历，男700 例，女506 例；年龄(63.9±11.5) 岁，预防性使用PPI注射剂病历794份，使用率为65.8%。神经内科缺血性脑卒中是主要病种，预防性使用率达到60.7%，出血性脑卒中预防使用率为100%，其他类因预防糖皮质激素不良反应而预防使用PPI注射剂见表1；PPI注射剂使用不合理率为75.2%(597/794)，以无适应证用药为主(见表2)。

表1 神经内科病种分布及使用PPI注射剂情况

表2 神经内科不合理使用PPI注射剂具体情况 例

2.2 患者进食与合并用药情况

鼻饲患者全部预防性使用PPI注射剂，非鼻饲患者使用PPI注射剂比例相对较高(见表3)。氯吡咯雷与奥美拉唑存在药物间相互作用，合并使用情况见表4。

表3 神经内科患者进食状况及使用PPI注射剂情况

表4 神经内科PPI注射剂与氯吡格雷合并用药情况

3 讨 论

神经内科常见疾病是急性脑血管病，包括缺血性和出血性脑卒中，应激性溃疡(SU)是其急性期常见并发症之一。由于发病后影响下丘脑、脑干和边缘系统，通过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。研究显示[4-5]，丘脑、脑干等部位出血及大面积脑梗死、意识障碍的患者SU发生率、致死率较高，所以预防SU的发生非常重要。目前研究认为，PPI是最理想的预防和治疗SU的药物，但预防SU仅限于高危人群，若不加选择地预防用药必然造成PPI滥用。调查结果发现，神经内科PPI注射剂存在过度预防用药情况，主要表现在以下几方面。

3.1 适应证

临床医师常常根据用药习惯、经验性使用PPI制剂，较少遵从循证医学证据，这是造成不合理用药的主要原因。根据PPI处方点评指南，为了防止大面积脑梗死、脑出血、昏迷患者胃酸反流合并吸入性肺炎，常常给予鼻饲饮食，有使用PPI注射剂的适应证；对于因使用大剂量糖皮质激素而使用PPI注射剂预防激素带来的不良反应认为是合理的；对于双抗治疗合并使用PPI用药合理性的问题，依据2008年ACCF/ACG/AHA发表的联合专家共识，接受阿司匹林和氯吡格雷联合抗血小板治疗的患者需同时加用PPI，以减少胃溃疡和胃出血的风险[6]，故对于双抗联合PPI注射剂认为是合理用药；但是诊断为非大面积脑梗死或腔隙性脑梗死患者不建议常规预防使用。此外，有些患者入院时伴发恶心、呕吐，这并不是PPI注射剂的临床用药指证[7]。医嘱点评发现，多数患者年龄<65 岁、未禁食，无论从头部MRI显示病变部位、中线结构还是临床症状及病历描述均不满足预防SU的高危因素，常规给予PPI注射剂视为无适应证用药。例如，患者，男性，58 岁，诊断为腔隙性脑梗死，未禁食，口服阿司匹林肠溶片100 mg/d，同时预防性使用泮托拉唑注射剂14 d，对于此类病历除无指证用药外，给药途径、使用疗程均不合理。

3.2 疗程方面

专项点评中发现所有无指证使用PPI的患者使用PPI注射剂疗程10～14 d，与住院时间相当，属于药物滥用；还有一些有适应证者，医师没有根据临床症状及时调整PPI注射剂医嘱，用药时间偏长，如30 例脑出血患者，出血量<5 mL，使用至出院，存在过度预防问题。对于神经内科的患者，SU的发生大多数集中在原发病产生的3～5 d内，故发病前几天是预防SU最佳时间，而少数患者可延至2 周，如脑干出血患者预防性使用PPI时间相对长些。临床一再强调PPI预防SU的重要性，但也不能忽视其所带来的增加患者生命危险的因素。如长期使用PPI会导致胃内pH值升高，杀菌能力降低，细菌繁殖加快，患者一旦误吸，将发生致命的肺部感染。王晓虹等[8]调查也发现，在重症患者中使用PPI>7 d者，肺炎发生率显著高于短期使用和不使用者。故临床应根据患者具体情况选择用药和控制用药时间，以减少院内获得性肺炎发生率，减轻患者痛苦，减少资源浪费。

3.3 给药途径方面

点评中发现，多数未禁食、有指证使用PPI的患者全部给予PPI注射剂，可能与口服不须住院、住院必须输液的理念有关。对于高危人群，根据《质子泵抑制剂临床应用的药学监护》，不能经口服途径给药的方可考虑静脉给予PPI；对于未禁食的患者能口服给药的不必使用静脉注射给药，这样既可节约医疗费用，避免患者因注射给药带来的生理上的疼痛，也可避免不良反应的过快出现。

3.4 药物相互作用方面

药物间相互作用是造成不良反应发生的主要原因之一，点评中发现42 例患者使用氯吡格雷同时合并使用奥美拉唑注射剂，表明医生没有考虑氯吡格雷与奥美拉唑的相互作用。氯吡格雷作为药物前体，主要通过CYP2C19和CYP3A4代谢成具有药理活性的硫醇衍生物，从而发挥抑制血小板聚集的作用。奥美拉唑与氯吡格雷有着相同的代谢途径，两药合用通过竞争CYP450的相同结合位点，抑制氯吡格雷活化，降低抗血小板聚集效应，增加用药风险。已经有证据表明奥美拉唑和心血管恶性事件相关，不宜联用。研究报道[9-10]，泮托拉唑应该是氯吡格雷和PPI联用时的首选，但应严格掌握药物应用疗程，不要超过8 周。本文调查结果显示，神经内科住院患者PPI注射剂使用率65.8%，与黄旭慧和卜一珊[11]调查的神经内科使用率66.0%基本一致。不合理使用率为75.2%，高于陈子安和葛红星[12]报道的67.08%，不合理用药情况较明显。所以临床在使用PPI时应严格明确用药指证，以避免患者用药风险的发生。临床研究发现长期应用或高剂量使用PPI可引起患者尤其是老年患者髋骨、腕骨、脊骨骨折风险，长期使用PPI可能导致低镁血症的风险[13]。今后，医院应制订PPI的使用标准或规范，加强用药干预，提高临床合理用药和不必要的资源浪费。

[1]罗燕国，陈建.注射用质子泵抑制剂预防SU合理性评价[J].中国药物滥用防治杂志，2012，18(6):364

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[4]陈劲松，倪恒祥，王军，等.急性脑卒中合并SU的危险因素分析[J].中国医科大学学报，2012，9(41)：850-852

[5]范业宏.急性脑卒中并发SU的研究进展[J].黑龙江医学，2012，12(36):914

[6]BHATT D L，SCHEIMAN J，ABRAHAM N S，et al.ACCF/ACG/AHA 2008 expert consensus document on reducing the gastrointestinal risks of antiplatelet therapy and NSAID use:a report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents[J].J Am Coll Cardiol，2008，52(18):1502-1517

[7]刘建宏.质子泵抑制剂合理用药分析[J].中国医疗前沿，2010，5(9)：73

[8]王晓虹，王瑜，胡良安.质子泵抑制剂和重症患者的医院获得性肺炎之间的关系[J].华西医学，2010，25(10)：1811-1812

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[10]LI X Q，ANDERSSON T B，AHLSTRÖM M，et al.Comparison of inhibitory effects of the proton pump-inhibiting drugs omepramle，esomeprazole，lansoprazole，pantoprazole，and rabeprazole on human cytochrome P450 activities[J].Drug Metab Dispos，2004，32(7)：821-827

[11]黄旭慧，卜一珊.内科住院患者质子泵抑制剂使用情况的调查分析[J].中国新药与临床杂志，2014，1(33)：71-74

[12]陈子安，葛红星.住院患者质子泵抑制剂使用情况调查[J].中国现代应用药学，2014，31(1)：106

[13]国家食品药品监督管理总局.警惕质子泵抑制剂的骨折、低镁血症风险以及与氯吡格雷的相互作用[EB/OL].(2013-05-31)[2013-06-02].http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0078/80914.html.

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2017-03-01

(本文编辑：张红)

王海叶(1971— )，女，山西省大同市人，学士学位，主管药师，主要从事临床药学工作。