薛建亭 朱宝福



·临床交流·

内镜下蝶形耳屏软骨嵌入鼓膜修补术32耳

薛建亭 朱宝福

目的 探讨耳内镜下嵌入法蝶形软骨鼓膜成形术的临床疗效。方法 对32例干性鼓膜穿孔患者，行嵌入法蝶形软骨鼓膜成形术。手术均在耳内镜下一期完成。术后复查耳内镜及纯音测听，并对结果进行分析。结果 术后随访6～10个月，鼓膜成形的总愈合率为93%(30/32)，术后听力提高>15 dB。随访期间除2例慢性中耳炎再穿孔外，其余无再穿孔。结论 耳内镜下嵌入法蝶形软骨鼓膜成形术，微创可行，容易被患者接受，容易在基层医院开展推广。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：272-274)

耳内镜；鼓膜穿孔；鼓膜成形术；软骨

鼓膜穿孔多由感染或外伤引起，若久治不愈可使患者听力下降或增加中耳感染的机会。临床上常借助移植材料，采取鼓膜成形术进行干预，恢复鼓膜的组织结构及正常的生理功能。既往手术多在显微镜下行鼓膜成形术，随着内镜技术在耳科的逐渐拓宽，我们进行了内镜在耳外科的尝试，对耳内镜下嵌入法蝶形软骨鼓膜成形术进行了探讨。

1 资料与方法

1.1 资料 2014年8月～2015年8月我科收治的32例(32耳)干性鼓膜穿孔患者，行耳内镜下嵌入法蝶形软骨鼓膜成形术。8例患者外耳道较为宽敞，并且可以耐受局部麻醉手术，行日间手术；其余为住院患者。年龄16～61岁，平均38.5岁；男性18例、女性14例；慢性中耳炎鼓膜穿孔17例、外伤性鼓膜穿孔15例。

1.2 病例入选标准 ①所有患者均行颞骨薄层CT及耳内镜检查，确诊为干性鼓膜穿孔，穿孔大小为2～6 mm，部位远离锤骨柄，外耳道无明显狭窄，鼓室腔清洁，无肉芽或胆脂瘤。②慢性中耳炎患者干耳至少3个月；外伤所致的观察3个月以上未愈，无外耳及中耳炎症。③咽鼓管功能良好，近期无上呼吸道感染病史。④听阈<45 dB，提示听骨链完整，且为传导性聋或以传导性聋为主的混合性聋。

1.3 手术方法 所有手术均在耳内镜下进行，经外耳道-鼓膜穿孔径路。手术在局部麻醉(8例)或全身麻醉(24例)下进行。手术步骤见图1。术后1、2、3个月定期复查，以后则不定期随访，观察鼓膜愈合情况，并行纯音测听检查。

2 结果

2.1 鼓膜愈合情况 患者术后无明显眩晕、耳痛等不适感。取耳屏软骨部位愈合良好，均未发生感染、变形或影响外观。术后鼓膜穿孔的总愈合率为93%(30/32)；随访期间除2例慢性中耳炎再穿孔外，其余无再穿孔。穿孔原因为患者出院后合并上呼吸道感染致中耳感染。术后3个月鼓膜愈合良好，移植的软骨组织可见，并且略高于鼓膜(图2)。

2.2 听力恢复情况 本次统计的数据均以3个月为统一的时间点，平均气导听阈下降>15 dB HL 以上为明显改善，下降5～14 dB HL为改善,下降4 dB HL以下为无变化[1]。术前纯音测听(0.5、1、2、4 kHz)：平均气导听阈为(44.6±6.2)dB HL,骨气导差为(27.4±4.3)dB HL；术后气导听阈为(27.5±6.1)dB HL，骨气导差为(18.4±4.3)dB HL。

图1. 手术示意图 A、B.耳内镜下用弯钩针等作常规鼓膜穿孔边缘新鲜植床，并测量穿孔大小。C、D.移植组织蝶形软骨的制备：术耳同侧耳屏位于外耳道口侧作横切口，直至软骨膜表面，分离并切取保留双侧软骨膜的耳屏软骨块，大小超过鼓膜穿孔2 mm，保留耳屏的游离缘完整。在切取的软骨侧边周缘作一切痕，形成深约1 mm的凹槽。此时软骨由于受保留在其上的双侧面软骨膜收缩牵拉，双侧周边翘起而呈蝶形。E、F.将蝶形软骨沿鼓膜穿孔边缘嵌入，使鼓膜的残边与软骨的切痕相吻合；鼓室及耳道无需填塞

图2. 术后3个月，鼓膜穿孔愈合，移植软骨组织略高于鼓膜

3 讨论

对于炎症、感染等因素导致的鼓膜穿孔，临床上为减少中耳感染，提高患耳听力，往往采取鼓膜成形术进行干预。其成功率报道不一，与患者年龄、鼓膜穿孔大小、干耳程度、咽鼓管功能、移植材料选择、修补方法、术者经验、术前颞骨CT评估均相关[2]。选择合适的移植物，是鼓膜成形术的关键因素之一。常见的移植材料有颞肌筋膜、脂肪、软骨膜和软骨等[3]。自体筋膜及软骨膜是目前较常见的移植材料。虽然临床上获得了较稳定的治疗效果，但是由于该类移植物存在术后萎缩致变形移位、抗负压能力差、易塌陷、粘连及抗感染能力差等缺点，临床疗效受到一定的影响[4]。本研究中，在耳内镜下进行操作，以耳屏蝶形软骨为移植材料，采取嵌入法行鼓膜成形术，临床效果满意。

3.1 耳屏软骨为移植材料的可行性 耳屏软骨-软骨膜复合体的优点是弹性好，具有一定的硬度，所以能保持固定的形状，容易植入移植床内，能够保持相对固定的位置，不易移位，鼓室内不用放置明胶海绵；保留双侧软骨膜，一侧面较光滑，不易与鼓室黏膜相粘连，另外有利于软骨组织获得血供和存活，因而能够较好地防止术后鼓室粘连、鼓膜回缩等。软骨不会被吸收，鼓膜厚而结实，不易再穿孔，听力恢复优于其他材料。目前已得到国内外的认可与应用[5-6]。另外，耳屏软骨-软骨膜复合体取材方便，可在同一术野同期完成，易存活、易塑形及同属中胚层组织而不会形成胆脂瘤等优点[5]；但存在移植物不能降解，鼓膜活动欠佳等缺陷。

3.2 鼓膜愈合及术后听力情况 本次统计的数据均以3个月为统一的时间点。术后鼓膜穿孔总愈合率为93%(30/32)，复查耳内镜示：修补成功的鼓膜颜色正常，解剖形态良好，移植物无外移及内陷。区永康等[7]曾分别使用脂肪、软骨膜、耳屏软骨为移植材料行鼓膜成形术，术后鼓膜愈合率分别为90.9%、91.4%、93.8%。可见软骨作为移植材料，具有更高的愈合率。

Gerber等[8]报道，应用软骨和颞肌筋膜修复鼓膜，两者对听力的改善无显著差别，表明软骨厚度对长期听力无明显影响。Ayache[9]在耳内镜下用耳屏软骨-软骨膜修补30例不同部位、大小的鼓膜穿孔，愈合率为96%，术后骨气导差由术前的17.7 dB降为7.9 dB。本文结果与之相似。

3.3 嵌入法蝶形软骨鼓膜成形术的优势 Eavey[10]曾介绍了一种有别于传统技术的鼓膜成形术，后经 Lubianca-Neto[11]改良，摒弃了植皮的步骤。技术特点及优点：手术径路直接经外耳道、鼓膜穿孔，无需作外耳道切口，无需翻起耳道皮瓣、鼓环及残余鼓膜，有利于保持鼓膜形状、解剖位置及生理功能；该技术以残余鼓膜固有的支架作支撑，利用巧妙的技术处理，把移植物嵌入穿孔处。另外，本研究利用耳内镜技术的优点，与嵌入法技术结合应用，使该技术更为简单、快捷；耳屏软骨-软骨膜具有一定的弹性和硬度，能保持相对固定的形态和位置，抵抗中耳负压，鼓室内无需填充明胶海绵[12]；耳道无需填塞物，术后无不适；无需去除鼓膜邻近的钙化斑，其刚度反而有利于移植物的固定[11]；切口隐藏，对外观无影响；适合于爱美的年轻患者。

对于中小鼓膜穿孔，应用耳内镜下嵌入技术做经耳道鼓膜修补，比耳科显微镜更具优势，无需头部备皮及加作耳道、耳后切口,手术方法设计巧妙,把软骨组织嵌于穿孔处即可,方法简单可行，创伤轻,手术时程及术后恢复时间短。对于技术、设备发展缓慢的基层医院耳科，值得推广应用。

[ 1 ] 马元煦,赵晖,程岩,等.214 例鼓膜成形术疗效分析[J]. 听力学及言语疾病杂志,2005,13(2):129-130.

[ 2 ] 周毅波，于锋．耳屏岛状软骨-软骨膜在鼓膜成形术中的应用 [J]．中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2014，20(2)：143-145.

[ 3 ] 张全安，李荣，樊孟云．脂肪压片法修补鼓膜穿孔的临床研究[J]．中华耳科学杂志，2010，8(3)：275-278.

[ 4 ] 颜永忠，张志钢，陈穗俊．应用不同自提材料行单纯鼓膜修补的疗效比较[J]．中国耳鼻咽喉头颈外科，2010，17(2)：77-79.

[ 5 ] Dornhoffer J. Cartilage tympanoplasty:indications,techniques,and outcomes in a 1 000-patient aeries[J].Laryngoscope,2003,113(12)：1844-1856.

[ 6 ] 余力生，韩朝刚，于红．软骨栅-软骨膜鼓膜成形术[J]．中华耳鼻咽喉科杂志，2001，36(3)：166-168.

[ 7 ] 区永康，许耀东， 陈穗俊，等. 嵌入法鼓膜成形术的临床应用[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报，2011，25(4)：20-23.

[ 8 ] Gerber MJ,Mason JC,Lambert PR. Hearing results after primary cartilage tympanoplasty[J]. Laryngoscope, 2000，110(12):1994-1999.

[ 9 ] Ayache S. Cartilaginous myringoplasty: the endoscopic transcanal procedure[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol, 2013，270(3):853-860.

[10] Eavey RD.Inlay tympanoplasty：cartilage butterfly technique[J]. Laryngoscope,1998，108(5):657-661.

[11] Lubianca-Neto JF. Inlay butterfly cartilage tympanoplasty (Eavey technique) modified for adults[J]. Otolaryngol Head Neck Surg, 2000，123(4):492-494.

[12] 李鹏，张奕，符秋养，等. 耳内镜下耳屏软骨-软骨膜修补鼓膜大穿孔的临床观察[J]. 临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28(22)：1762-1764.

(本文编辑 杨美琴)

试题3.答案：A. Fuchs虹膜异色性睫状体炎又名Fuchs综合征，典型者虹膜颜色变浅，棕色虹膜更易看出；房水闪光和细胞很少，故眼部无炎症表现。本病另一个有别于其他前节葡萄膜炎的表现为炎症原发部位永不发生前或后粘连。KP的特点为灰白色不带色素、小或中等大小、轮廓明显的星形沉积物，KP之间可出现细丝相连。白内障在Fuchs综合征常见，为晚期并发症，开始于后囊下皮质部。继发性青光眼为本病的严重晚期并发症。糖皮质激素局部或全身治疗无明显效果，事实上，长期应用糖皮质激素可促进白内障发生或引起激素性青光眼。

试题4.答案：A. 恶性青光眼可发生在各种内眼手术后，最常见于外引流术后，其次为白内障术后。公认的发病机制是有部分房水向后引流到玻璃体，使得晶状体后压力上升，晶状体-虹膜隔前移，同时眼压升高。一半的恶性青光眼可通过药物治疗缓解，包括使用散瞳药扩张睫状环，减轻睫状体水肿，并能后拉前移的晶状体；静脉滴注甘露醇使玻璃体脱水，向后回拉晶状体；使用糖皮质激素，加强抗炎治疗，改善睫状环-晶状体阻滞程度。另一半则需要手术治疗。手术目的是沟通玻璃体腔和前房，打破晶状体-虹膜隔对房水的阻碍作用，使得向后流动的房水回流到前房，可采用白内障摘除+前段玻璃体切除等手术方式。

试题5.答案：D. 脉络膜黑色素瘤如位于黄斑区，早期自觉症状为视物变形、小视或大视症、色觉改变，视野缺损或有相对性或绝对性暗点。肿瘤颈部斜坡处渗出的积液，使视网膜呈现无孔性浆液性视网膜脱离；但眼底的一些其他肿瘤，如脉络膜血管瘤也可有上述表现。B超显示的“脉络膜挖空征”，通常认为是肿瘤细胞浸润所致。多种脉络膜病灶都有脉络膜挖空征，因此这并不是脉络膜黑色素瘤的特征。但因黑色素有顺磁作用，使T1缩短；另外T2较其他肿瘤亦短，形成其独特的MRI特征影像，TIW1为中或高信号，T2W1为低信号。

试题6.答案：D. 眼弓蛔虫病在儿童葡萄膜炎中发病率为9.4%，平均发病年龄为7.5～8.6岁，常侵犯单眼，患儿多有幼犬接触史，常需和其他以白瞳症为表现的眼病相鉴别。眼部特征性表现分为4型。周部肉芽肿型：周边视网膜致密肉芽肿或睫状体平坦部雪堤样改变；后极部肉芽肿型：后极部灰白色球形肉芽肿团块，常有牵拉带与视网膜相连；慢性眼内炎型：严重的玻璃体炎症反应，常有黄白色斑，继发性视网膜脱离，此型易与RB相混淆；不典型型。ELISA检测房水或玻璃体眼内液中弓蛔虫特异性抗体阳性有助于确诊。

试题7.答案：A. ICGA被认为是诊断息肉样脉络膜血管病变(PCV)的金标准，典型表现为脉络膜异常分支血管网，呈扇形或放射状走行，伴滋养血管；异常血管网的末端瘤样扩张，成串分布的息肉样变，其边缘常伴浆液性或出血性视网膜色素上皮脱离(PED)。光动力疗法(PDT)是PCV的首选治疗方法。对于息肉样病灶位于黄斑中心或黄斑中心500 μm以内者，或异常的脉络膜分支血管网位于黄斑中心或范围较大者。PDT可使血管瘤样的病变结构消失，随着渗出减轻，出血吸收，患者视力提高。

试题8.答案：D. 眼眶爆裂性骨折可表现为眼球运动痛、局部压痛、双眼复视、眼睑肿胀，鼻吹气后出现捻发音等。急症手术(伤后24～72 h内)的指征为：①CT显示肌肉扭曲或严重错位，同时伴有复视、肌肉内陷、无法缓解的心动过缓、心脏传导阻滞、恶心、呕吐或晕厥；②“白眼样爆裂性骨折”，儿童患者有上述症状时球周可无异常表现，眼睑体征不明显，但眼外肌运动显著受限(通常为垂直方向)。儿童患者通常有严重的眼心反射：恶心或呕吐、心动过缓、晕厥、不能进食及进水造成的脱水，易被误诊为颅内损伤。CT片可显示为活塞样骨折合并直肌嵌顿。这些患者需急诊行眶内探查，松解嵌顿的肌肉，避免永久性限制性斜视的发生，并缓解眼-心反射造成的全身症状。

Effect of endoscopic inlay butterfly cartilage graft myringoplasty technique on the treatment of tympanic membrance perforation

XUE Jian-ting, ZHU Bao-fu.

Department of Otolaryngology, Shan County Central Hospital of Heze City in Shandong Province, Heze 274000, China

ZHU Bao-fu, Email: sxentzbf@163.com

Objective To investigate the effect of endoscopic inlay butterfly cartilage graft myringoplasty technique on the treatment of tympanic membrance perforation . Methods Thirty-two cases who suffered the perforation of tympanic membrance were included in the study. All patients were performed the endoscopic inlay butterfly cartilage graft myringoplasty. Otic endoscopy and pure tone audiometry were carried out after the surgery. The data were collected and analyzed. Results All the case were followed up for 6 to 10 months. The recovery incidence of perforation was 93%(30/32) and more than 15 dB was increased in hearing level in all cases. Two cases were recurred. Conclusions Endoscopic inlay butterfly cartilage graft myringoplasty technique was minimally invasive and feasible, and had the advantage in primary hospital. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:272-274)

Otic endoscopy; Perforation of tympanic membrance; Myringoplasty; Tragal cartilage

山东省菏泽市单县中心医院耳鼻咽喉科 菏泽 274000

朱宝福(Email: sxentzbf@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.012

2016-09-01)