欧洲鼻腔鼻窦解剖术语意见书(三)复旦大学附属眼耳鼻喉科医院鼻科组

2017-08-11王德辉王德云于华鹏孙希才李晗刘琢扶刘全张焕康

中国眼耳鼻喉科杂志 2017年4期

王德辉王德云于华鹏孙希才李晗刘琢扶刘全张焕康

·鼻科解剖术语专题·

王德辉王德云＊于华鹏孙希才李晗刘琢扶刘全张焕康

【编者按】 2014年，Rhinology刊登了European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses，对于认识鼻科解剖名词具有重要的普及意义。考虑到国内耳鼻喉科医师获取和阅读英文文献的能力有限，但是又急需及时掌握学科领域内解剖名词的表述，我们通过与Rhinology编辑部及作者联系征得同意，翻译而成《欧洲鼻腔鼻窦解剖术语规范意见书》(以下简称《意见书》)。《意见书》中的所有解剖名词同时参考国内《英汉汉英医学分科词典(耳鼻咽喉科学分册)》进行统一，对于《英汉汉英医学分科词典(耳鼻咽喉科学分册)》中没有提及的名词给出了相应的补充。希望《意见书》对国内耳鼻喉科医师掌握并规范应用鼻科名词提供参考。《中国眼耳鼻喉科杂志》从第17卷第2期开始以连载形式刊登《意见书》。

【原文献】LundVJ,StammbergerH,FokkensWJ,BealeT,Bernal-SprekelsenM,EloyP,GeorgalasC,GerstenbergerC,HellingsPW,HermanP,HosemannWG,JankowskiR,JonesN,JorissenM,LeunigA,OnerciM,RimmerJ,RombauxP,SimmenD,TomazicPV,TschabitscherM,Welge-LuessenA.EuropeanPositionPaperontheAnatomicalTerminologyoftheInternalNoseandParanasalSinuses[J].Rhinology, 2014, 24(Suppl): 1-34.

19 额筛气房

目前对于额筛气房的分类尚存在争议。我们根据气房相对于额隐窝位置分为额筛前气房(图26)或额筛后气房(图27)；根据气房相对于额窦内壁的位置分为额筛内侧气房(图28)和额筛外侧气房。因此额窦间隔气房是额筛内侧气房。上述额筛气房的分类代替了初期使用的“额泡”这一结构。

图26. 额筛前气房(*)

图27. 额筛后气房(*)

图28. A.和B.额筛内侧气房(*) B.术后的额筛内侧气房

20 眶上隐窝

眶上隐窝是筛泡上隐窝的外侧延伸，或由筛顶向眶上气化形成。

讨论：也有学者认为，这是一个独立的裂隙或气房。

术中注意以下。

1)术前阅片时，冠状位CT有助于了解额窦、额隐窝、中鼻道的关系，结合矢状位CT，能进一步勾画出额窦、额喙、鼻丘气房、筛泡等结构之间的相互关系。

2)为明确额窦的引流通道，必须对额隐窝内的气房进行分类和描述，认识到解剖的复杂性比使用何种分类更重要。

21 额喙

额喙是位于鼻根深部一较厚的骨性结构，由额骨底部正中的鼻突、上颌骨侧壁的额突以及前下方鼻骨的一部分构成(图29)。

图29. 鼻喙(*)

22 额窦

额骨构成眼眶的顶壁，并参与构成筛骨复合体的顶，下表面有筛窦的压迹。额骨内包含有气化的额窦。额窦的大小、形状、间隔的位置，窦内气房和间隔等，在不同个体间甚至双侧额窦间的差异比较大(图30)。额窦的血供来源于眶上动脉和筛前动脉。

图30. 同一个体和不同个体之间，额窦在气化(*发育不良)、大小、形状、间隔的位置以及存在其他间隔和气房方面的变异都相当大

术中注意：额窦的板障静脉引流至矢状窦和蝶顶静脉窦，因此额窦的急性细菌性感染容易循此途径扩散至颅内。

23 嗅裂

嗅裂位于鼻腔的上部，是嗅觉上皮细胞主要分布的区域。嗅裂区变化比较大，上界是筛板，内侧是鼻中隔上部，外侧为中鼻甲上部和上鼻甲内侧面。

24 嗅窝

嗅窝包含嗅球和嗅束，下界是筛板，外侧是筛骨水平板(筛板)的外侧板，内侧是鸡冠(图31)。11%的男性左右两侧嗅窝的深度不同，而女性仅2%有差异。

图31. 嗅裂区(*)变化比较大，上界是筛板，内侧是鼻中隔上部，外侧为中鼻甲上部和上鼻甲内侧面

25 筛板

筛骨的筛板是前颅底的一部分，来自于嗅裂的嗅丝穿过筛板进入嗅窝。筛板的前界是鼻骨和额骨的下缘，后界是蝶骨的前床突，内界是鼻中隔，外界是上鼻甲和中鼻甲。筛板的外侧板是颅底最薄弱的区域之一，其高度变异较大，因而使嗅窝的深度变异增大，Keros将其分成3种不同类型(图32～34)。

Ⅰ型：外侧板很短，形成的嗅窝很浅，近乎于平整(深度1～3 mm)(30%)(图32)。

图32. 筛板的外侧板(*)是颅底最薄弱的区域之一。本例外侧板很短，形成的嗅窝很浅，近乎于平整(深度1～3 mm)(30%)。筛前动脉(**)，请注意前面上鼻道的解剖

Ⅱ型：外侧板长，形成一个中等深度的嗅窝(深度4～7 mm)(49%)(图33)。

图33. 本例外侧板(*)长，形成一个中等深度的嗅窝(深度4～7 mm)(49%)。筛前动脉(**)、筛骨纸板(***)

Ⅲ型：外侧板很长，嗅窝非常深(深度8～16 mm)(21%)(图 34)。

图34. 筛板的外侧板(*)是颅底最薄弱的区域之一。本例外侧板很长，嗅窝非常深(21%)

筛板外侧板的长度在不同种族间可能存在差异，有文献报道马来西亚人群嗅窝普遍浅，外侧板的高度一般从前向后逐渐减少。外侧板和筛顶交角的变异很大。因为外侧板的变异造成筛顶高度的不对称，在白种人群中发生率为10%～30%(图35)。

术中注意：因为解剖和骨质厚度的变异，此部位是手术器械易损伤区域和脑脊液鼻漏的高风险区域。

图35. 外侧板和筛顶交角的变异很大。因为外侧板的变异造成筛顶高度的不对称，在白种人群中发生率为10%～30%。筛前动脉(**)

26 鸡冠

鸡冠位于筛板前部正中，大脑镰附着于鸡冠薄而弯曲的后缘。鸡冠的前缘短而厚，以2个翼状突起与额骨相接，并封闭盲孔的边缘。约13%的患者鸡冠有气化现象，都起源于左侧或右侧的额窦(图36)。

图36. 鸡冠(*)(气化变异)位于筛板前部正中

27 筛顶

额骨的眶板构成筛窦顶的大部分，下表面有筛房和各种裂的压迹。筛顶内侧部分由筛板的外侧板组成。

28 筛前动脉

筛前动脉是眼动脉的一个分支，从上斜肌和内直肌之间经过，穿过筛前孔进入筛骨前部。筛前动脉穿越筛骨前部的位置，在筛顶水平或者低于筛顶不超过5 mm形成一黏膜皱褶或者走行在一薄骨管内(本刊第17卷第3期第154页图17，图32～35)，有40%甚至更多的患者骨管下方有裂隙。筛前动脉多数自后外向前内斜行穿越筛顶，最容易找到筛前动脉的位置为筛泡上气房(85%)，而不是通常推荐的额窦开口正后方，额窦开口后方到筛前动脉的平均距离为11 mm(范围6～15 mm)。这一区域的气化情况决定了筛前动脉的走行变异。当存在眶上隐窝时，筛前动脉常常走行在隐窝的后边缘，此时筛前动脉在筛板的外侧板或者外侧板与额骨交界处穿过进入前颅窝，然后在颅内前行，在外侧板形成一凹槽——筛前动脉沟，最后穿过筛板进入鼻腔。筛前动脉沟的长度为3～16 mm。筛前动脉有许多鼻腔分支供应鼻中隔和中鼻甲的前上部，还发出脑膜前动脉进入颅内。

术中注意以下。

1)由于筛前动脉走行的变异，不易作为鼻内镜手术的解剖标志，特别不适合用来定位额窦的开口。

2)定位筛前动脉的CT标志。

(1)筛前动脉沟：筛骨纸板前段唯一确定的骨性突起(图32～35)。

(2)在CT的球后层面，筛前动脉位于鸡冠后0.5 cm处。

(3)冠状位上，上斜肌与内直肌之间的距离是筛前动脉最大可能的直径。

3)在筛前动脉附近手术特别是操作动力系统必须非常小心，因为筛前动脉一旦损伤，动脉可能退缩至眼眶，造成眶骨膜下血肿。

4)对于一些行蝶腭动脉结扎后，仍有严重鼻出血的病例，要考虑筛前动脉的鼻腔前部分支来源的可能。

5)自发性脑脊液鼻漏的位置多数靠近筛前动脉穿过筛板的部位。

29 筛后动脉

筛后动脉穿过筛后管进入前颅窝底并分为内侧支和外侧支，分别供应鼻中隔后上部和鼻腔外侧壁。筛后动脉常横行于筛顶，位于蝶窦前壁最上缘的前方。由于筛后动脉几乎从不低于颅底平面，因此术中不易受到损伤。在25%～50%的病例中，筛后动脉的骨管在冠状位CT能够显现(图37)。

筛动脉走行和数目的变异在文献中已有描述。筛后动脉在单侧或双侧缺如的比例分别是14%和2%，在多达45%的个体中可能会有多支分布。

筛前动脉、筛后动脉以及视神经管之间的平均距离分别是24 mm、12 mm和6 mm，或者是近期所报道的23 mm、10 mm和4 mm。然而每个距离的范围大，有相当大的重叠。

术中注意：当后筛顶部出现活动性出血时，应当推测有颅底损伤，仔细检查时可证实或排除。

图37. 筛后动脉常横行于筛顶，位于蝶窦前壁最上缘的前方。在25%～50%的病例中，筛后动脉的骨管(*)在冠状位CT能够显现

30 蝶腭孔

蝶腭孔位于鼻腔外侧壁，上界为蝶骨体，前界是腭骨的眶突，后界是蝶突，下界是腭骨垂直板的上缘。蝶腭孔的前缘与腭骨的一突起毗邻，该突起解剖学名称是筛骨嵴(图38)。中鼻甲根部或后下端常附着于此，但筛骨嵴确切的位置和大小存在变异。大多数人的蝶腭孔开口于中鼻道和上鼻道，孔内有蝶腭动脉、静脉和鼻腭神经穿过。蝶腭动脉是上颌动脉的终末支，蝶腭动脉出蝶腭孔后常分成鼻后外侧动脉和鼻中隔后动脉。然而在39%的人中发现，蝶腭动脉在穿出蝶腭孔前就已分为2支甚至3支。其他研究中发现蝶腭动脉有1～10个分支，平均3或4个分支。这些分支可能穿行于筛骨嵴的上方或下方，同时走行在筛骨嵴内侧的分支在绝大多数人(97%)具有2支或2支以上，67%有3支或3支以上，35%有4支或4支以上。5%～13%的个体中发现有副孔。副孔常位于蝶腭孔下方，并且小于蝶腭孔。鼻腭动脉是上颌动脉的分支，其经腭骨内一小管穿出翼腭窝并与鼻腭神经伴行，止于切牙管时和腭大动脉吻合。

术中注意以下。

1)当尝试控制蝶腭动脉出血时，可通过中鼻甲水平附着处下缘接近蝶腭孔。

2)向后广泛切除鼻腔外侧壁至上颌窦后壁时有助于寻找蝶腭动脉的变异分支和蝶腭孔。