陆纯 袁文奕 赵玉瑾 徐建江 洪佳旭



·临床研究·

鼻泪道阻塞患者逆行置管手术前后眼表疾病指数变化的临床研究△

陆纯 袁文奕 赵玉瑾＊徐建江＊洪佳旭＊

目的 研究鼻泪道阻塞患者逆行置管手术前后眼表疾病指数(OSDI)的差异，并探讨OSDI量表相关参数用于评价鼻泪道阻塞患者眼表症状及生活质量的可行性。方法 收集2014年1月1日～6月30日来本科行鼻泪道阻塞逆行置管且排除干眼的患者60例(60眼)，分别于术前、术后2个月拔管时记录溢泪、泪道冲洗情况，并行OSDI评分和裂隙灯显微镜检查。根据术后2个月患者泪道冲洗结果，将患者分为A组(泪道冲洗通畅)和B组(泪道冲洗不通或狭通)。比较2组患者年龄、术前术后OSDI总分及各参数(眼部不适发生频率评分、眼部不适对日常活动影响评分、不良环境中眼部不适发生频率评分)的差异。结果 A组患者48例，平均年龄(52.1±13.2)岁，男性7例、女性41例；B组患者12例，平均年龄(52.3±14.6)岁，均为女性；2组患者年龄间差异无统计学意义(Z=-0.111，P=0.912)。A组术前、术后在OSDI总评分[(25.5±12.7)v.s. (5.1±6.5)]、OSDI表眼部不适发生频率评分[(3.8±2.8)v.s. (0.8±1.2)]、眼部不适对日常活动影响评分[(1.8±1.9)v.s. (0.5±0.8)]及不良环境的眼部不适发生频率评分[(5.2±2.1)v.s. (0.8±1.1)]方面差异均有统计学意义(P值均<0.05)。B组术前、术后在OSDI总评分[(30.2±7.1)v.s. (25.8±6.1)]、OSDI表眼部不适发生频率评分[(4.3±1.9)v.s. (3.5±1.8)]、眼部不适对日常活动影响评分[(2.8±2.7)v.s. (2.3±1.1)]及不良环境的眼部不适发生频率评分[(5.8±2.7)v.s. (5.0±2.1)]方面差异均没有统计学意义(P值均<0.05)。结论 逆行置管术后成功的鼻泪道阻塞患者OSDI总分及各亚项评分均改善明显，置管失败患者评分则无明显改善。OSDI量表对于定量评价鼻泪道阻塞患者眼表不适症状及生活质量具有一定的临床指导意义。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：261-264)

鼻泪道阻塞；逆行置管；症状

鼻泪道阻塞性疾病是眼科门诊的常见病，炎症、外伤、先天性发育不良等是主要发病原因。患者的主要主诉症状为溢泪、流泪，伴或不伴异常分泌物。由于患者的流泪无法自主控制，对于工作、学习、交际等日常生活造成巨大影响。泪道探通、鼻泪道置管、泪囊鼻腔吻合术是目前主流的治疗方法，多数患者的症状及体征能获得明显改善。尽管如此，目前鼻泪道阻塞患者的症状描述仍然缺乏定量的评价标准，手术的指证主要依赖于患者的溢泪病史、泪道冲洗试验和泪道碘油造影结果等。

眼科领域适用的患者生活质量评价量表较多，包括日常活动视力量表(ADVS)[1]、视功能-14量表(VF-14)[2]、国家眼科研究所视功能调查问卷(NEI-VFQ)[3]等。遗憾的是这些量表更多的是关注视力下降对患者日常生活的影响，由于泪道阻塞患者视力多不受影响，以溢泪、不适感为主要症状，因此难以将这些量表用于鼻泪道患者。眼表疾病指数量表(ocular surface disease index, OSDI)是眼表疾病领域较常运用的眼科量表，其设计的初衷主要是针对干眼患者症状等眼表疾病的定量描述，评价内容包括眼部症状、视觉相关功能、环境刺激因子3个方面[4]。经官方授权，林晨等[5]经过研究发现，中文版OSDI量表符合中国文化特点，具有理想的信度和效度，适合国人使用。尽管如此，目前国内外仍未见将OSDI表应用于鼻泪道阻塞患者的研究报道。由于OSDI量表更关注患者的眼表舒适度，将其应用于定量评价鼻泪道患者的症状及生活质量具有一定的应用前景。本研究拟比较鼻泪道阻塞患者逆行置管术前、术后OSDI量表评分的差异，旨在探讨OSDI量表相关参数应用于鼻泪道阻塞患者的可行性。

1 资料与方法

1.1 资料 2014年1月1日～2014年6月30日来本科就诊的拟行逆行置管手术的鼻泪道阻塞患者60例(60眼)，其中男性7例(7眼)、女性53例(53眼)；年龄21～78岁，平均(52.1±13.4)岁；病程为3个月～20余年。其中单纯泪道阻塞患者45例，伴有泪囊黏液患者9例，伴有脓性分泌物6例。为排除干眼对OSDI评分可能的影响，本研究所有入选患者需术前行泪膜破裂时间(break-up time, BUT)检查满足>5 s以上；泪液分泌试验(Schirmer Ⅰ test, SⅠt)>10 mm/5 min；角结膜荧光素染色阴性。

1.2 围手术期处理及分组 患者术前使用左氧氟沙星滴眼液(参天制药株式会社，日本)、妥布霉素滴眼液(ALCON公司，美国)等常规抗生素控制炎症2周以上，术前排除有手术禁忌的全身疾病、既往有行其他鼻泪道手术史、完全性鼻泪道骨性阻塞和急性泪囊炎等患者。患者术前由医师协助完成OSDI量表填写，问卷完成时间控制在5～10 min。OSDI量表共12道问题，相对应的每题分数是0～4分，最终结果参照被调查者回答的题数和每题的分数算出，即总分=所有得分的总和×25/回答问题的数目。因此，总分范围为0～100，而眼部不适发生频率评分为0～20分，眼部不适对日常活动影响评分为0～16分，不良环境的眼部不适发生频率评分为0～12分。

手术步骤如下。①局部麻醉：用1 mL空针抽取0.6～0.8 mL 1%利多卡因，从眶的内缘、内眦止点靠内0.5 cm左右进针，回抽无回血后将麻醉药注入，出针后如有出血局部压迫2～3 min；②患者平卧位，取3 cm长、0.5 cm厚棉片，浸润1%丁卡因和5%麻黄碱滴鼻液后填塞于患者术侧总鼻道，常规消毒皮肤；③生理盐水冲洗泪囊，验证患者为鼻泪道阻塞(从上泪点冲洗，下泪点反流；从下泪点冲洗，上泪点反流；泪道探针可触及泪囊内侧骨壁)，泪点扩张后用泪道探针探通泪道；④用探通导引针从上泪小管探通泪道并下送针芯伸入总鼻道或者下鼻道[6]，鼻窥镜(德国STORZ公司)辅助下将针芯拉出鼻前孔，将涂典必殊眼膏的引流管牵引线穿入针芯后连同针体提拉至牵引线被拉出泪点，牵引线标志结需超出泪点1 cm以上，将引流管(杭州图庆医药科技有限公司)倒置三角形拉入泪囊后停止牵拉；⑤从上或下泪点冲洗泪道，剪断多余引流管和牵引线，手术结束。术毕用妥布霉素地塞米松药膏涂眼，并用纱布遮盖术眼6 h。

术后随访及处理：术后使用左氧氟沙星滴眼液2周以上；患者术后1周定时随访，而后根据患者需要增加回访次数；泪道引流管留置2个月后拔除；根据拔管术后1周内患者再次随访并填写OSDI量表，根据患者泪道冲洗结果及溢泪改善情况将患者分为A组(泪道冲洗通畅)和B组(泪道冲洗不通或狭通)进行后续统计学分析。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计学软件进行数据录入及分析，设定P<0.05为统计学上具有显著意义。利用χ2检验分析2组泪囊分泌物性质差异；采用非参数检验Mann-Whitney法分析各组患者年龄，术前术后OSDI总分及各参数(眼部不适发生频率评分、眼部不适对日常活动影响评分、不良环境中眼部不适发生频率评分)的差异。

2 结果

2.1 患者基本情况分析 入选A组患者48例，平均年龄(52.1±13.2)岁，男性7例、女性41例；B组患者12例，平均年龄(52.3±14.6)岁，均为女性；2组患者年龄间差异无统计学意义(Z=-0.111，P=0.912)。术前A组单纯泪道阻塞患者43例，伴有泪囊黏液患者3例，脓液患者2例；术前B组单纯泪道阻塞患者2例，伴有泪囊黏液患者6例，脓液患者4例；2组患者构成比之间差异有统计学意义(χ2=27.22，P<0.001)。

2.2 患者手术前后OSDI量表参数分析 在OSDI总评分方面，A组手术前后分别为(25.5±12.7)、(5.1±6.5)分，2组间差异有统计学意义(Z=-7.268，P<0.001)；B组手术前后分别为(30.2±7.1)，(25.8±6.1)分，2组间差异无统计学意义(Z=-1.476，P=0.14)。在OSDI表眼部不适发生频率评分中，A组手术前后分别为(3.8±2.8)、(0.8±1.2)分，2组间差异有统计学意义(Z=-6.181，P<0.001)；B组手术前后分别为(4.3±1.9)、(3.5±1.8)分，2组间差异无统计学意义(Z=-1.03，P=0.303)。在眼部不适对日常活动影响评分中，A组手术前后分别为(1.8±1.9)、(0.5±0.8)分，2组间差异有统计学意义(Z=-4.017，P<0.001)；B组手术前后分别为(2.8±2.7)、(2.3±1.1)分，2组间差异无统计学意义(Z=-0.93，P=0.926)。在不良环境的眼部不适发生频率评分中，A组手术前后分别为(5.2±2.1)、(0.8±1.1)分，2组间差异有统计学意义(Z=-7.766，P<0.001)；B组手术前后分别为(5.8±2.7)、(5.0±2.1)分，2组间差异无统计学意义(Z=-1.319，P=0.187)。

2.3 2组间OSDI量表参数的比较 A组和B组术前OSDI总分、眼部不适发生频率、眼部不适对日常活动影响及不良环境的眼部不适发生频率评分差异均无统计学意义；术后2组OSDI评分差异均有统计学意义(详见表1)。

表1 2组患者间OSDI量表的对比分析

3 讨论

溢泪以及相关的眼表不适症状，是鼻泪道阻塞患者最常见的主诉。因此，鼻泪道阻塞患者与其他眼病最大的不同之处主要表现为视力极少受影响，而以生活质量下降最为明显。遗憾的是，目前临床上仍然缺乏适用于鼻泪道阻塞患者使用的生活质量评价量表。本研究率先探讨利用眼表疾病领域常用的OSDI量表用于定量评价鼻泪道阻塞患者的眼表不适发生频率、生活质量累计程度等，对于了解这类患者的病情及疾病随访具有显著的临床意义。

鼻泪道逆行置管手术是我国眼科医师用于治疗鼻泪道阻塞患者的常见手术，因其操作相对简单、手术时间短、创伤小，更易于临床医师开展。张敬先等[6]利用逆行置管术治疗鼻泪管阻塞及合并慢性泪囊炎患者386例，术后结果表明其治愈率在85%左右。研究者等[7-9]采用其他材料制成的导管经泪道实施逆行泪道置管术治疗慢性泪囊炎、鼻泪管阻塞，术后泪道冲洗通畅患者的比例也为85%～92%。本研究成功率为80%(48/60)，略低于既往研究报道的成功率，其可能原因在于本研究入组患者伴有泪囊黏液和脓液的人数为15例，占入组人群的25%，比例较高。χ2检验结果表明，手术失败组伴有泪囊黏液和脓液的患者比例显著高于手术成功组，进一步印证了我们的推测。

临床医师通常采用简单的问诊以评估患者症状的严重程度，这种主观的评价不仅容易产生偏差，而且不利于其他医师对患者病情的了解。利用成熟的且经过验证的问卷或者量表对患者症状、生活进行量化评分，是目前眼科研究的主流方向。它不仅有助于了解患者疾病的进展情况，更体现了以人为本的人文关怀。正如之前所提到的那样，目前临床上并没有严格适用于评价鼻泪道患者的生活质量量表，而由于开发新量表周期长、可靠性不易得到保证，适用现有的眼表疾病指数量表无疑是一个较好的选择。林晨等[5]研究表明经过系统的翻译回译及文化调适处理后的中文版OSDI量表信度、效度较高，能够适用于干眼等眼表疾病的临床及科研工作研究。张佳楠等[10]进一步发现OSDI量表评分与BUT结果具有显著相关性，可作为临床诊断干眼的辅助手段。张兴儒等[11]也将OSDI量表应用于睑板腺功能障碍与结膜松弛症患者的眼表症状评分，他们发现伴有睑板腺功能障碍的结膜松弛症患者OSDI评分更高。本研究发现，A组术后OSDI总分及各亚评分均改善明显，而B组则改善不明显，证明OSDI量表能够有效地用于评价鼻泪道阻塞患者的症状。同时，A组和B组在术前的OSDI评分差异无统计学意义，排除了选择性偏移的可能影响；而2组术后OSDI评分差别明显，进一步表明了OSDI量表应用于鼻泪道阻塞患者症状及生活质量评价具有较好的前景。

本研究在入组病例时主要考虑干眼对研究结果的可能影响，未对患者睑板腺的结果和功能进行评价。虽然我们对各组患者术前术后情况也进行了比较分析，揭示泪道阻塞情况的改善是影响OSDI评分的主因，但并不能完全排除睑板腺功能障碍对本研究结果的影响。另一方面，本研究入组例数较少(仅60例)，χ2检验可能存在一定的误差。在今后的研究中，我们将进一步扩大病例样本，并加强患者睑板腺功能的评价，以排除其他混杂因素的干扰。

综上所述，逆行置管术后成功的鼻泪道阻塞患者OSDI总分及各亚项评分均改善明显，置管失败患者评分则无明显改善；2组OSDI评分在术后也存在显著差异。OSDI量表有利于医护人员定量评价这类患者的眼表不适程度，并帮助了解患者的生活质量，从而指导相关的临床干预措施，值得广大临床工作者借鉴。

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[11] 张兴儒,周欢明,李青松,等.结膜松弛症睑板腺功能的临床观察[J].中华眼视光学与视觉科学杂志，2011,13(5): 378-381.

(本文编辑 诸静英)

Assessment of ocular surface disease index in patients with nasolacrimal duct obstruction undergoing retrograde intubation

LU Chun, YUAN Wen-yi, ZHAO Yu-jin＊, XU Jian-jiang＊, HONG Jia-xu＊.

Department of Ophthalmology, Eye Ear Nose and Throat Hospital of Fudan University, Shanghai 200031, China

HONG Jia-xu,Email: jiaxu_hong@163.com

Objective To explore the changes of ocular surface disease index (OSDI) in patients with nasolacrimal duct obstruction before and after undergoing retrograde intubation, and to assess the feasibility of OSDI in evaluating the symptoms and life quality of nasal lacrimal duct obstruction patients.Methods Sixty nasolacrimal duct obstruction patients without dry eye syndrom who underwent retrograde intubation were enrolled from January 1, 2014 to June 30, 2014. Patients were followed up at baseline and 2 months after surgery. Information on epiphora, OSDI scores and slit-lamp microscope examination was recorded. Patients were divided into two groups, including group A (lacrimal passages unobstructed) and group B (lacrimal passages complete obstructed or incomplete obstructed). The chi-square and non-parametric Mann-Whitney tests were used to analyze the clinical data.Results There were 48 patients (7 males and 41 females) in group A whose mean age was (52.1±13.2) years. There were significant differences in OSDI total scores, the ocular surface discomfort frequency scoring, the daily activities limited by ocular surface discomfort scoring, and the ocular surface discomfort frequency in special situations scoring before and after surgeries in group A (P<0.05), while there was no statistically significant differences in group B (P>0.05).Conclusions Ocular surface disease index scores significantly improved in patients with nasolacrimal duct obstruction after successful retrograde intubation. However, they did not change in the failure patients. OSDI questionnaire seems to be a useful tool for evaluating the ocular discomfort quantitatively of patients and visual related life quality with nasolacrimal duct obstruction.(Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:261-264)

Nasolacrimal duct obstruction; Retrograde intubation; Symptoms

卫生行业科研专项项目(201302015)；国家自然科学基金(81170817,81200658)；上海市科学技术委员会资助项目(13430720400)；

复旦大学附属眼耳鼻喉科医院手术室＊眼科 上海 200031

洪佳旭(Email: jiaxu_hong@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.009

2015-02-12)

上海市市级医院新兴前沿技术联合攻关项目(SHDC12014114)