唐天琪 庞久绅 刘琳



·综 述·

鼻中隔及鼻中隔疾病与面中部发育的关系

唐天琪 庞久绅＊刘琳＊＊

鼻中隔由软骨组织和骨组织组成，位于面中部的正中矢状面，与上颌骨、腭骨以及颅底骨相邻接。鼻中隔是面中部生长发育中心之一，对面中部以及上颌骨的发育起着至关重要的作用。儿童鼻中隔疾病对面中部和上颌骨的发育可造成不良影响。(中国眼耳鼻喉科杂志，2017，17：295-297)

鼻中隔；面中部；上颌骨；生长发育

1 鼻中隔的解剖学和发育特点

有学者建议鼻中隔对面中部发育影响的研究可从动物实验[7-8]、观察某些先天畸形的个体[9]、同卵双胞胎的纵向研究[5-6]等方面进行。不过做任何研究之前，了解鼻中隔的解剖学和发育特点是十分必要的。

鼻中隔由前方的鼻中隔软骨、筛骨垂直板和后部的梨骨组成，与鼻骨、额骨、筛板、上颌骨、腭骨和蝶骨相毗邻[1]。而鼻中隔软骨、蝶筛软骨、蝶枕软骨在生长潜力方面有别于面部其他软骨[3]，特别是鼻中隔软骨组织相比于邻近软骨组织具有较高的生长潜力[10]。鼻的发育是从胚胎第4周可见面部的3个突起之一额鼻突开始的。到胚胎第5周时额鼻突逐渐形成外侧鼻突和内侧鼻突，外侧鼻突最终发育成鼻外侧壁及鼻翼等结构，内侧鼻突发育成筛骨垂直板和梨骨结构以及人中柱的软组织结构[1]。鼻中隔在胚胎6～9周内增长最大，建立面部轮廓并一直保持直到出生[11]。

尽管上颌骨本身没有软骨，但鼻中隔有软骨存在，鼻中隔软骨与前鼻棘通过隔-前颌骨韧带相连接。鼻中隔软骨随生长而减小，但因软骨的终身存在，可能成为生长中心之一[12]。鼻中隔软骨有2个生长高峰期：第1个高峰期在出生后的2年内；第2个生长高峰期在青春生长发育高峰期[13]。van Loosen 等[14]绘出30例从出生到62岁的鼻中隔生长曲线，发现鼻中隔在出生后第2年开始快速生长，达到最终尺寸后逐渐减慢，直到36岁。

2 鼻中隔软骨对面中部及上颌骨生长发育的影响

鼻中隔是面中部主要的生长发育中心之一，推动面中部骨骼向下和向前生长[15]。在兔的动物实验中，局部或全部摘除鼻中隔软骨可导致面中部生长的减少[7]。Grymer 等[5]对一对同卵双胞胎A和B进行了10年的纵向研究，A在7岁时患有鼻中隔脓肿，鼻中隔被破坏，立即行同源软骨移植；B正常生长。经过10年的观察发现，A发展成鞍鼻，上颌骨前部向上移位，鼻腔的垂直向发育减少，并且上颌骨前后向生长也减少。因此认为鼻中隔是影响上颌骨垂直向和矢状向生长的重要因素。而AL Dayeh等[2]却认为鼻中隔软骨的摘除只是引起了鼻背塌陷，并没有影响面中部前后向生长；鼻中隔软骨仅是鼻骨的支柱，对面中部生长是被动作用。然而，兔的实验中摘除鼻中隔软骨的中央部，可导致生长发育中兔面部的严重畸形，而对成年兔面部却无明显影响[7]。在鼠的动物实验中，也说明鼻中隔对于面中部发育的重要性，不能仅仅视为鼻腔中线的支撑部分[8]。

3 鼻中隔疾病对上颌骨及面中部发育的影响

3.1 鼻中隔偏曲会加重面中部畸形 鼻中隔偏曲主要由遗传因素和机械损伤所致。先天性畸形、感染或肿瘤可引起鼻中隔的部分偏曲。鼻中隔偏曲可因为外伤而发生在儿童的任何年龄阶段。鼻产伤造成新生儿鼻中隔偏曲的发生率是0.5%～50%[9]。严重的鼻中隔偏曲会导致鼻通气功能障碍，引起呼吸困难、鼻出血、鼻部慢性化脓性炎症等，甚至影响儿童颌面部发育[16]。鼻中隔偏曲会加重面部不对称的程度[17]。鼻中隔软骨的水平弯曲使鼻中隔垂直高度变短，牵拉前颌骨上倾，出现其上颌骨前份垂直向生长不足。如果这种鼻中隔偏曲不纠正，面部将不对称生长并伴有畸形[3]。由于鼻中隔结构深在，并由软骨与骨组织组成，在颅脑侧位片上鼻中隔易受颧骨、眶下缘等结构的干扰，很难通过临床检查或X线片准确地观察到。随着CBCT的临床应用，断层扫描可以清楚地观察到软骨结构，为鼻中隔软骨的进一步研究提供了条件[18]。

鼻中隔快速发育期(男孩10～14岁，女孩8～12岁)应采用保守治疗或推迟鼻中隔手术[19]。儿童鼻中隔偏曲的手术治疗应该等到16岁以后进行，以免影响面中部的发育。但新生儿的鼻畸形如果不作处理并持续存在可能伴随以下症状：上呼吸道感染、咳嗽、耳痛、张口呼吸,有时进食困难。是否对新生儿进行早期干预治疗仍没有达成共识。但是，由于儿童鼻中隔偏曲对面中部的发育存在潜在的不利和不可预知的影响,其治疗应持谨慎态度[13]。

3.2 伴有鼻畸形的唇腭裂会使上颌骨在三维方向上发育不足 单侧完全性唇腭裂的上唇一侧连续性发生中断时，两侧口轮匝肌分别沿着裂隙附着于鼻小柱基部和患侧鼻翼基部。单侧唇腭裂鼻中隔偏向健侧，并与健侧前颌骨相连[3]，经常可见双侧唇裂的患儿前颌骨突出的临床表现。肌肉紧张时，分别牵拉鼻小柱和患侧基部，致使鼻中隔软骨歪曲，鼻中隔受软组织牵拉而偏斜[20]。继而唇腭裂患儿伴发上颌骨畸形表现为：上颌骨发育不足，体现在横向、矢状向以及垂直向3个方向[21]。由于腭部或唇部瘢痕组织挛缩、上颌复合体与翼突板的粘连等原因，限制了上颌骨向前、向后以及左右向的生长[21]。而成功的唇鼻修复必须做到以下几点才能使后期的面部发育能有良好的趋势[3]：①鼻中隔直，位于面部中线；②对称重建鼻唇沟肌肉(并保持完整的唇系带)；③口、鼻腔之间无沟通；④裂侧鼻孔的功能性通气。唇腭裂手术过程中同期纠正偏斜的鼻中隔，可以改善鼻通气，对其发育有一定的促进作用，但对上颌骨发育没有影响[22]。

3.4 鼻中隔疾病或缺失会造成面部畸形 鼻中隔脓肿(nasal septal abscess, NSA)是一种罕见情况。NSA集中于鼻中隔及其覆盖的黏膜软骨膜和(或)黏骨膜之间，如果未经及时处理，存在发生颅内并发症、面部畸形，并推迟面部发育的风险[24]。最近的研究表明，儿童早期鼻中隔重建可有效防止当前和后期面部畸形和鼻腔功能障碍，早期重建遭到破坏的鼻中隔软骨对面中部的正常发育是至关重要的[5,24]。

不同年龄段鼻中隔的缺失，可导致异常鼻、上颌、眼眶的发育[25]。在无嗅脑畸形，软骨外胚层发育不全，肱骨短先天性疾病，并伴有鼻中隔缺失的病例中，均发现上颌骨发育不足，形成“碟形脸”[4]。

4 口腔正畸治疗对鼻中隔的影响

4.1 上颌扩弓对鼻中隔的影响 上颌快速扩弓(rapid maxillary expansion, RME)与手术辅助上颌快速扩弓(surgically assisted RME, SARME)可增加鼻腔容积，减少鼻通气的阻力，但不能改变鼻中隔的位置[26]。Farronato等[27]对上颌骨横向发育不足并且鼻中隔偏曲>1 mm的140例患者进行了研究，其中100例患者进行了RME治疗，40例未接受治疗，然后对治疗前后结果进行了比较。结果显示RME可以增加鼻中隔长度，改善偏曲程度和生长障碍，对上颌复合体的生长是有利的。

5 结语

[ 1 ] 李大庆，译.Ballenger耳鼻咽喉头颈外科学[M]//James B.Snow Jr.17版.北京：人民卫生出版社，2012：509-519.

[ 2 ] AL Dayeh AA,Herring SW.Cellular proliferation in the nasal septal cartilage of juvenile mimipigs[J].J Anat，2014，225(6)：604-613.

[ 3 ] Hall BK, Precious DS.Cleft lip, nose, and palate：the nasal septum as the pacemaker for midfacial growth[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol，2013，115(4)：442-447.

[ 4 ] Kemble JV.The importance of the nasal septum in facial development[J]. J Laryngol Otol，1973，87(4)：379-386.

[ 5 ] Grymer LF，Bosch C.The nasal septum and the development of the midface.A longitudinal study of a pair of monozygotic twins[J].Rhinology，1997，35(1)：6-10.

[ 6 ] Aizenbud D，Morrill LR，Schendel SA. Midfacial trauma and facial growth：a longitudinal case study of monozygotic twins[J].Am J Orthod Dentofac Orthop，2010，138(5)：641-648.

[ 7 ] Sarnat BG.Normal and abnormal growth at the nasoseptovomeral region[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，1991，100(6)：508-515.

[ 8 ] Hans MG, Scaletta L,Occhino JC. The effects of antirat nasal septum cartilage antisera on facial growth in the rat[J].Am J Orthod Dentofac Orthop，1996，109(6)：607-615.

[ 9 ] Pirsig W.Growth of the deviated septum and its influence on midfacial development[J].Facial Plast Surg，1992，8(4)：224-232.

[10] Homicz MR，McGowan KB，Lottman LM. A compositional analysis of human nasal septal cartilage[J]. Arch Facial Plast Surg，2003，5(1)：53-58.

[11] Howe AM，Hawkins JK，Webster WS.The growth of the nasal septum in the 6-9 week period of foetal development—Warfarin embryopathy offers a new insight into prenatal facial development[J].Aust Dent J，2004，49(4)：171-176.

[12] Siegel MI，Mooney MP，Eichberg JW，et al.Nasal capsule shape changes following septopremaxillary ligment resection in a chimpanzee animal model[J].Cleft Palate Craniofacial J，1992，29(2)：137-142.

[13] Cashman EC，Farrell T，Shandilya M.Nasal birth trauma：a review of appropriate treatment[J].Inter J Otolaryngol，2010，210(1)：1-3.

[14] van Loosen J，Van Zanten GA，Howard CV, et al.Growth characteristics of the human nasal septum[J]. Rhinology，1996，34(2)：78-82.

[15] AL Dayeh AA,Rafferty KL,Egbert M, et al.Real-time monitoring of the growth of the nasal septal cartilage and the nasofrontal suture[J].Am J Orthod Dentofacial Orthop，2013，143(6)：773-783.

[16] Gawrych E，Janiszewska-Olszowska J. Primary correction of nasal septal deformity in unilateral clefts during lip-repair-a long-term study[J].Cleft Palate Craniofacial J，2011，48(3)：293-300.

[17] Kim YM, Rha KS, Weissman JD, et al.Correlation of asymmetric facial growth with deviated nasal septum[J]. Laryngoscope，2011，121(6)：1144-1148.

[18] Park CS，Park JK, Kim H, et al.Comparison of conventional lateral cephalograms with corresponding CBCT radiographs[J].Imaging Sci Dent，2012，42(4)：201-205.

[19] Van Loosen, Baatenburg de Tong RJ, Van Zanten GA, et al.A cephalometric analysis of nasal septal growth[J].Clin Otolaryngol Allied Sci，1997，22(5)：453-458.

[20] 王云龙，吴中兴.单侧完全性唇腭裂患者鼻畸形伴鼻中隔偏曲矫正的研究进展[J].临床口腔医学杂志，2010，26(6)：371-372.

[21] 王志国.牵引成骨技术矫治唇腭裂继发上颌骨发育畸形的研究进展[J].中国听力语言康复科学杂志，2007，3(3)：66-69.

[22] Smahel Z，Müllerová Z, Nejedlí A.Effect of primary repositioning of the nasal septum on facial growth in unilateral cleft lip and palate[J].Cleft Palate Craniofac J，1999，36(4)：310-313.

[23] 赵宇，朱丽，马芙蓉.外鼻骨折分型及骨折部位对鼻中隔影响的CT分析[J].临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2014，28(8)：527-530.

[24] Alshaikh N, Lo S. Nasal septal abscess in children: From diagnosis to management and prevention[J].Inter J Pediatr Otorhinolaryngol，2011，75(6)：737-744.

[25] Verwoerd CD，Verwoerd-Verhoef HL. Rhinosurgery in children：basic concepts[J]. Facial Plast Surg， 2007，23(4)：219-230.

[26] Altug-Atac AT, Atac MS, Kurt G, et al.Changes in nasal structures following orthopaedic and surgically assisted rapid maxillary expansion[J].Inter J Oral Maxillofac Surg，2010，39(2)：129-135.

[27] Farronato G,Giannini L,Galbiati G,et al. RME:influences on the nasal septum[J].Minerva Stomatol，2012，61(4)：125-134.

[28] Ghoreishian M,Gheisari R. The effect of maxillary multidirectional movement on nasal respiration[J].J Oral Maxillofac Surg，2009，67(10)：2283-2286.

[29] Park SB, Yoon JK, Kim YI, et al.The evaluation of the nasal morphologic changes after bimaxillary surgery in skeletal classⅢmaloccusion by using the superimposition of cone-beam computed tomography(CBCT)volumes[J].J Cranio Maxillo Facial Surg，2012，40(4)：87-92.

(本文编辑 杨美琴)

试题9.答案：B. 视网膜色素变性起病初期，若以视杆细胞受累为主，则夜盲是最早的症状。中心视力受累较晚，视野呈进行性向心缩小，晚期呈管状视野。典型的眼底表现为：视乳头颜色蜡黄、视网膜动脉狭窄及骨细胞样色素播散，为视网膜色素变性的典型三联征。此外，尚有中心性视网膜色素变性、白点状视网膜变性及无色素性视网膜色素变性等非典型视网膜色素变性。ERG的异常远早于典型的眼底改变和症状的出现，不仅表现为振幅的进行性降低和最终熄灭，也表现为潜伏期的延长。

试题10.答案：B. 房角后退多由钝挫伤所致，主要表现在睫状体的纵行肌和环形肌两者之间发生撕裂和分离(睫状体的纵行肌和巩膜分离，称为睫状体分离)，因环形肌和虹膜相连，环形肌挛缩将引起虹膜根部后移，而纵行肌仍附着在原位的巩膜突，因此房角变深。钝挫伤后有房角后退的患者，并不都会发生青光眼，一般认为房角后退范围越大，出现高眼压的可能性越大。高眼压可在伤后早期出现，原因为小梁组织水肿、炎症和组织碎片阻塞等，也可在伤后数年到十数年因小梁组织损伤后瘢痕修复阻碍房水外流发生。因此，外伤后如有房角后退的患者，即使当时眼压不高，也应定期随访眼压、视神经等，以便早期发现高眼压、继发性青光眼。

Relationship between nasal septum/septum disease and the development of midface

TANG Tian-qi, PANG Jiu-shen＊, LIU Lin＊＊.

Dalian Medical University Graduate School, Dalian 116049, China

LIU Lin, Email: llin3333@163.com

Nasal septum locates on the middle sagittal plane, and comprises soft tissue and bone tissue. Nasal septum is in contact with maxilla, palate and skull base. Nasal septum is one of the growth and development centers in the midface. It plays an important role in the growth of the midface and maxilla. Nasal septum disorders in children can result in adverse effects on the midface and maxillary growth. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:295-297)

Nasal septum； Midface； Maxilla; Growth and development

大连医科大学研究生学院＊口腔医学院 大连 116049＊＊大连医科大学附属大连市口腔医院正畸科 大连 116021

刘琳(Email: llin3333@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.019

2016-08-16)