陈丽 黄杰 高莉莉 魏家嘉



·病例报告·

Kartagener综合征1例

陈丽 黄杰 高莉莉 魏家嘉

资料 患者男性，32岁。因反复鼻塞、流涕10余年，加重，伴头痛2年于2015年6月18日入院。患者述自年幼时便感觉体质较同龄人差，易“感冒”，反复咳嗽、咳痰，并伴鼻塞、涕多，每次感冒持续时间较长，曾多次诊断为“支气管炎”而住院治疗，发现为右位心。近10多年逐渐出现不感冒时双侧鼻腔也明显阻塞、脓涕多，并自觉嗅觉逐渐下降，仍有反复咳嗽，症状严重时伴有大量黄脓痰。每次均自行服用药物或至医院对症治疗，未曾至医院行专科治疗。近2年来，渐感鼻腔阻塞基本呈持续不间断性，脓涕也较以前加重，且时常伴有头昏、头部隐痛感。脓涕多时自觉咽部痒感不适，常咳嗽并有少量痰液。服用药物效果不佳，故来院就诊。

经查见双侧鼻腔息肉，门诊拟“鼻息肉”收住入院。入院查体：体温36.5 ℃，脉搏80次/min，心率18次/min，血压105/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。神志清楚，发育正常，全身浅表淋巴结未及肿大。颈软，气管居中，双肺呼吸音尚清，未闻及干、湿啰音。心尖搏动位于右锁骨中线第5肋间，律齐，无病理性杂音。肝、脾肋下未及。鼻腔检查见鼻中隔前段左侧偏曲，双下鼻甲水肿肥大，后端息肉样变，双侧鼻腔见灰白色息肉阻塞并坠入前庭，双侧中鼻道及嗅裂区受阻挡不能窥见，鼻腔见较多脓性分泌物。辅助检查：鼻窦CT示鼻中隔偏曲、鼻息肉、 全鼻旁窦炎(图1、2)。胸部X线片示双下肺间质性炎性改变、右位心、内脏反位(图3)。心电图示正常心电图，右位心。心脏彩超示心脏未见异常，右位心。肝、胆、脾B超示肝、脾反位。结合病史、查体和辅助检查，诊断为Kartagener综合征(Kartagener syndrome, KS)。完善术前检查及准备后于2015年6月19日在全身麻醉+控制性低血压下行鼻内镜下鼻中隔偏曲矫正+鼻息肉摘除+双侧筛窦、上颌窦开放术。术中见双侧鼻腔息肉来源于筛泡，钩突肥大息肉样变。手术切除双侧钩突，摘除筛泡表面息肉，咬开筛泡入筛窦，见腔内充满息肉及脓性分泌物。切除息肉，开放前后筛窦，清除脓性分泌物。扩大上颌窦口，见窦腔黏膜肥厚息肉样变，并见脓囊肿。清除息肉样变黏膜及脓囊肿，切除下鼻甲后端息肉样变组织。生理盐水冲洗术腔后以膨胀海绵填塞术腔，缝合鼻中隔切口，两侧黏膜表面以膨胀海绵压迫填塞。术后病理示鼻息肉(图4)。术后常规抗感染对症处理，48 h后抽除双侧鼻腔内膨胀海绵，鼻可乐(成人装洗鼻剂)冲洗鼻腔，2次/d；术后第1周，每周2次鼻内镜下换药清洗，术后1周出院。嘱第1个月每周1次复诊，院外坚持使用糖皮质激素鼻喷剂3个月，口服克拉霉素0.25 g，1次/d，共12周，促排剂(桉柠蒎肠溶胶囊)1个月，并配以高渗生理盐水冲洗鼻腔3～4次/d。

患者因外出务工且自述经济有限、异地就诊不便等多种原因，未遵医嘱及时复诊并按医嘱服药。直至术后半年因再次鼻塞、脓涕，多伴咳嗽、咳痰及头昏不适来院复诊，查体见鼻中隔居中，双下鼻甲无肥大，双中鼻道黏膜水肿、息肉样变，中鼻道阻塞，见脓性分泌物。复查鼻窦CT示双侧上颌窦炎、筛窦黏膜增厚(图5、6)，给予数次鼻内镜下清洗换药并配合全身抗生素及鼻用糖皮质激素药物治疗近1个月，患者自觉症状改善不理想，查体仍见中鼻道膜水肿息变，并有较多脓性分泌物于2016年3月28日再次在局部麻醉+表面麻醉下行功能性鼻内镜手术。术中见中鼻甲水肿、息肉样变，筛窦黏膜肥厚、增生，右上颌窦开口几近闭合，左侧中鼻道阻塞。手术切除息肉样变组织，扩大左筛窦及右上颌窦开口，清除脓性分泌物，术腔填塞膨胀海绵。术后仍按鼻内镜术后常规治疗及专科鼻内镜清洗，并予桉柠蒎肠溶胶囊0.3g，口服，3次/d，持续1个月。

随访至今，自觉鼻腔通气佳，无头痛、头昏不适，偶有间断少量流涕及轻度咳嗽、咳痰。鼻内镜下检查见双侧中鼻道宽畅无堵塞，窦腔黏膜光滑，上皮化，窦口开放可；右上颌窦口略小，窦腔内干净；左上颌窦口开放好，窦内间断少量脓性分泌物潴留(图7、8)；右侧窦腔内较干净。总体疗效满意。目前患者仍在持续随访中，定期来院行鼻内镜下鼻腔清洗。现尝试平时若出现咳嗽、咳痰加重及脓涕多等症状时自行加服桉柠蒎肠溶胶囊1周左右停用，无不良反应。自觉服用后症状有所改善。

图1、2. 鼻窦轴位及冠状位CT扫描示鼻中隔偏曲、双侧鼻息肉、全鼻旁窦炎 图3. 胸部X线片示双下肺间质性炎性改变、右位心、内脏反位

图4. 病理检查示鼻息肉 图5、6. 鼻窦轴位及冠状位CT扫描示双侧上颌窦、筛窦黏膜增厚 图7. 鼻内镜示右侧鼻腔 图8. 鼻内镜示左侧鼻腔

讨论 KS属于罕见的常染色体隐性遗传病，1904年由Siewert首次叙述，1993年瑞士Kartagener报道了4例合并支气管扩张、鼻窦炎、右位心的病例，其后该病被命名为KS。检索国内外资料，KS至今报道100余例。近年来对该病的研究认为，KS的基因定位于19q13.3～qter和9q21～p13，其中定位于9q21～p13者为基因丝动力蛋白中间链编码基因突变所致[1-2]。基因突变导致了纤毛结构的异常从而导致纤毛运动功能障碍，使分泌物不能及时有效地排出，气道的净化功能减弱，导致反复呼吸道感染，从而形成支气管扩张、鼻窦炎、中耳炎、鼻息肉、肺纤维化及阻塞性肺疾病等。故建议将KS命名为原发性纤毛运动障碍病(primary ciliary dyskinesia，PCD),认为KS属于其一个亚型[1,3-4]。有研究[5]认为，纤毛的电镜超微结构及结合光镜下的纤毛功能检查是诊断的金标准。周兵等[6]对KS患者的鼻黏膜纤毛超微结构进行观察，显示KS患者的纤毛内动力臂缺失和中心双微管排列方向异常，基因因素被认为也可能起一定的作用。基因筛查为该病提供了分子遗传学诊断依据。目前因电镜超微结构检查分析及基因筛查在很多医院未普及，故而临床多以全内脏反位、支气管扩张、鼻窦炎三联征为诊断标准。其中右位心为诊断的必备条件。具有以上三联征者为完全型KS，仅有内脏转位和支气管扩张者为不完全KS。本例患者因条件限制而未做电镜下确诊和基因筛查，属于临床诊断。

KS患者常幼年发病，一般发病年龄在10～29岁，95%的病例发生在15岁以前，男女均可发病，无性别差异[1]。临床多以肺部感染、鼻窦炎症状就诊，主要症状包括反复咳嗽、咳痰、咯血、头晕、乏力、鼻塞、流涕及嗅觉功能减退甚至丧失。主要体征有内脏反位、鼻窦压痛等[3]。发病年龄常在儿童期或青少年期，但由于临床医师对该病了解甚少，易被误诊。患者不能获得及时的诊断，长期反复的呼吸道感染可导致严重慢性阻塞性肺疾病。

KS的治疗原则为对症治疗，去除病因，积极预防、控制感染。主要给予抗感染、促进分泌物排出、增强机体免疫力等治疗。对于内脏转位常无需治疗，支气管扩张可先予以一般抗感染、祛痰治疗，病变严重、局限者可考虑手术，甚至心肺移植手术[7]。在非急性感染期，可考虑使用免疫调节剂，接种疫苗等，有助于提高患者的免疫功能[1]。该病的早期诊断和有效干预，能防止或延缓支气管扩张的发生和发展，避免或减缓后期损害心、肺功能的进程。发病率虽极低，是少见病，但通过病史、临床症状，结合查体、辅助检查，诊断并不困难。对于反复或难治性肺部感染、鼻窦感染、鼻息肉患者，如果伴有右位心或全内脏反位，均应考虑KS。目前诊断率低的主要原因与临床医师大量漏诊、误诊有关，大部分临床医师对该病缺乏认识。对于反复鼻窦炎或慢性支气管炎、支气管扩张患者，应尽量详细了解其病史及家族史，完善胸部影像学或腹部B超等检查，完善心、肺检查，考虑KS可能性，以做到早期诊断、早期干预，进而改善预后。

桉柠蒎肠溶胶囊是新一代黏膜促排剂，主要含有柠檬烯、桉油精和α-蒎烯3种有效成分[8]，作用于黏液纤毛清除系统，刺激纤毛摆动，增强纤毛活性，利于黏液运转排出；全面恢复黏液纤毛清除系统功能，重整系统的清除防御机制，通气引流，打破炎性反应的恶性循环，改善术后残留黏膜及再生黏膜的黏液纤毛功能，促进术腔分泌物的排出[9]。结合本例KS患者合并鼻窦炎、鼻息肉治疗效果，我们认为要想提高KS鼻内镜术后预后质量，除了常规的鼻内镜鼻窦炎、鼻息肉术后治疗如使用糖皮质激素鼻喷剂，鼻腔冲洗鼻腔外，使用桉柠蒎肠溶胶囊以促进纤毛运动，改善术腔分泌物排出，不失为一种较为有效的治疗方法。

[ 1 ] 李华,施蓉萍.Kartagener综合征1例并文献复习[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2012,5(6):575-576.

[ 2 ] Carlen B,Stenram U.Primry ciliary dyskinesia:a review[J].Ultrastruct Pathol,2005,29(3/4):217-220.

[ 3 ] 刘伟,邓永红,郭玮.Kartagener综合征1例[J].中华老年多器官疾病杂志,2014,13(10):776-777.

[ 4 ] 谢鼎华.耳鼻咽喉临床遗传学[M].长沙:湖南科技出版社,2002:228

[ 5 ] Leigh MW, Pittman JE, Carson JL, et al.Clinical and genetic aspects of primary ciliary dyskinesia/Kartagener syndrome [J].Genet Med,2009,11(7):473-487.

[ 6 ] 周兵,官颖鹏,韩德民,等.Kartagener综合征鼻粘膜纤毛超微结构观察[J].中华耳鼻咽喉科杂志,2001,36(5):323-325.

[ 7 ] 邹剑,周光耀,刘亚峰,等.Kartagener综合征1例[J].临床耳鼻咽喉杂志,2005,19(19):889.

[8] 向海洋.强效黏液促排药-桉柠蒎肠溶软胶囊[J].中南药学,2010,8(3):237-239.

[9] 李伟利,叶成刚,李潜芝.桉柠蒎肠溶软胶囊在慢性鼻窦炎鼻息肉鼻内镜围手术期应用[J]. 医药导报,2012, 31(1):49-50.

(本文编辑 杨美琴)

中国人民解放军第82医院耳鼻咽喉科 淮安 223001

陈丽(Email: 771975571@qq.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.04.015

2016-08-15)